412LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK
A. PENGERTIAN
1. Definisi
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer and
Bare, 2002).Menurut Batticaca (2008) stroke adalah suatu keadaan yang
timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang
menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Menurut Corwin (2009)
ada dua klasifikasi umum cedera vascular serebral (stroke) yaitu iskemik
dan hemoragik. Stroke iskemik terjadi akibat penyumbatan aliran darah
arteri yang lama kebagian otak. Stroke Hemoragik terjadi akibat
perdarahan dalam otak.
Stroke hemoragik merupakan perdarahan serebri dan mungkin
perdarahan subarakhnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak
pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien
umumnya menurun (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan
disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak terjadi secara spontan
bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya
pembuluh arteri, vena, dan kapiler (Muttaqin, 2008).

2. Klasifikasi
Menurut Muttaqin (2008) perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
a. Perdarahan Intraserebri (PIS)
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan

1
 kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebri yang
disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus,
pons, dan serebellum.
b. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi
dan cabang-cabangnya yang terdaoat di luar parenkim otak. Pecahnya
arteri dan keluarnya ke ruang subarakhnoid menyebabkan TIK
meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan
vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak
global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase,
gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subarakhnoid
mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat.
Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput
otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan
perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan
subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah
serebri. Vasospasme ini sering kali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya
perdarahan, mencapai puncaknya hari ke-5 sampai dengan ke-9, dan
dapat menghilang setelah minggu ke-2 sampai dengan ke-5. Timbulnya
vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal
dari darah dan dilepaskan ke dalam cairan serebrospinal dengan
pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat
mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia,
dan lainnya).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya
melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan O2 sehingga
jika ada kerusakan atau kekurangan aliran darah otak walau sebentar

2
 akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari
20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak
25% dari seluruh glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma
turun sampai 70% akan terjadi gejala disfungsi.
3. Faktor Resiko
a. Hipertensi
b. Hipotensi
c. Obesitas
d. Kolesterol darah tinggi
e. Riwayat penyakit jantung
f. Riwayat penyakit diabetes mellitus
g. Merokok
h. Stress

B. ETIOLOGI
Menurut Batticaca, penyebab stroke hemoragik yaitu:
1. Kekurangan suplai oksigen yang menuju otak.
2. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak
3. Adanya sumbatan bekuan darh di otak.
Menurut Muttaqin (2008) perdarahan intrakranial atau intraserebri
meliputi perdarahan di dalam ruang subarachnoid atau di dalam jaringan otak
sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi.
Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam
parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergesaran, dan
pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak,
jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak, edema, dan mungkin
herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling umum terjadi:
 Aneurisma (dilatasi pembuluh darah) berry, biasanya defek congenital
 Aneurisma fusiformis dari aterosklerosis
 Aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis.

3
  Malformasi arteriovena, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena
 Rupture arteriol serebri, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan
dan degenerasi pembuluh darah.
Adapun penyebab stroke hemoragik sangat beragam menurut Ropper et al
(2005), yaitu:
 Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)
 Ruptur kantung aneurisma
 Ruptur malformasi arteri dan vena
 Trauma (termasuk apopleksi tertunda paska trauma)
 Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP, gangguan
fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau anti koagulan,
hipofibrinogenemia, dan hemofilia.
 Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.
 Septik embolisme, myotik aneurisma
 Penyakit inflamasi pada arteri dan vena
 Amiloidosis arteri
 Obat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri
vertebral, dan acute necrotizing haemorrhagic encephalitis.

C. PATOFISIOLOGI
Penghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya kesadaran
dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang irreversibel terjadi setelah
tujuh hingga sepuluh menit. Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan
gangguan di area otak yang terbatas (stroke). Mekanisme dasar kerusakan ini
adalah selalu defisiensi energi yang disebabkan oleh iskemia. Perdarahan juga
menyebabkan iskemia dengan menekan pembuluh darah di sekitarnya
(Silbernagl, 2007).
Dengan menambah Na+/K+-ATPase, defisiensi energi menyebabkan
penimbunan Na+ dan Ca2+ di dalam sel, serta meningkatkan konsentrasi K+
ekstrasel sehingga menimbulkan depolarisasi. Depolarisasi menyebabkan
penimbunan Cl- di dalam sel, pembengkakan sel, dan kematian sel.

4
Depolarisasi juga meningkatkan pelepasan glutamat, yang mempercepat
kematian sel melalui masuknya Na+ dan Ca2+ (Silbernagl, 2007).
Pembengkakan sel, pelepasan mediator vasokonstriktor, dan
penyumbatan lumen pembuluh darah oleh granulosit kadang-kadang
mencegah reperfusi, meskipun pada kenyataannya penyebab primernya telah
dihilangkan. Kematian sel menyebabkan inflamasi, yang juga merusak sel di
tepi area iskemik (penumbra). Gejala ditentukan oleh tempat perfusi yang
terganggu, yakni daerah yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut
(Silbernagl, 2007).
Penyumbatan pada arteri serebri media yang sering terjadi menyebabkan
kelemahan otot dan spastisitas kontralateral, serta defisit sensorik
(hemianestesia) akibat kerusakan girus lateral presentralis dan postsentralis.
Akibat selanjutnya adalah deviasi okular, hemianopsia, gangguan bicara
motorik dan sensorik, gangguan persepsi spasial, apraksia, dan hemineglect
(Silbernagl, 2007).
Penyumbatan arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan defisit
sensorik kontralateral, kesulitan berbicara serta apraksia pada lengan kiri jika
korpus kalosum anterior dan hubungan dari hemisfer dominan ke korteks
motorik kanan terganggu. Penyumbatan bilateral pada arteri serebri anterior
menyebabkan apatis karena kerusakan dari sistem limbic (Silbernagl, 2007).
Penyumbatan arteri serebri posterior menyebabkan hemianopsia
kontralateral parsial dan kebutaan pada penyumbatan bilateral. Selain itu,
akan terjadi kehilangan memori (Silbernagl, 2007).
Penyumbatan arteri karotis atau basilaris dapat menyebabkan defisit di
daerah yang disuplai oleh arteri serebri media dan anterior. Jika arteri koroid
anterior tersumbat, ganglia basalis (hipokinesia), kapsula interna
(hemiparesis), dan traktus optikus (hemianopsia) akan terkena. Penyumbatan
pada cabang arteri komunikans posterior di talamus terutama akan
menyebabkan defisit sensorik (Silbernagl, 2007).
Penyumbatan total arteri basilaris menyebabkan paralisis semua
eksteremitas dan otot-otot mata serta koma. Penyumbatan pada cabang arteri
basilaris dapat menyebabkan infark pada serebelum, mesensefalon, pons, dan

5
 medula oblongata. Efek yang ditimbulkan tergantung dari lokasi kerusakan
(Silbernagl, 2007):
 Pusing, nistagmus, hemiataksia (serebelum dan jaras aferennya, saraf
vestibular).
 Penyakit Parkinson (substansia nigra), hemiplegia kontralateral dan
tetraplegia (traktus piramidal).
 Hilangnya sensasi nyeri dan suhu (hipestesia atau anastesia) di bagian
wajah ipsilateral dan ekstremitas kontralateral (saraf trigeminus [V] dan
traktus spinotalamikus).
 Hipakusis (hipestesia auditorik; saraf koklearis), ageusis (saraf traktus
salivarus), singultus (formasio retikularis).
 Ptosis, miosis, dan anhidrosis fasial ipsilateral (sindrom Horner, pada
kehilangan persarafan simpatis).
 Paralisis palatum molle dan takikardia (saraf vagus [X]). Paralisis otot
lidah (saraf hipoglosus [XII]), mulut yang jatuh (saraf fasial [VII]),
strabismus (saraf okulomotorik [III], saraf abdusens [V]).
 Paralisis pseudobulbar dengan paralisis otot secara menyeluruh (namun
kesadaran tetap dipertahankan).

D. TANDA DAN GEJALA (MANIFESTASI KLINIS)

Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti:
1. Pengaruh terhadap status mental:
a. Tidak sadar : 30% - 40%
b. Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
a. Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
c. Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
a. Hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-
80%)

6
 b. Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana
yang terkena.
4. Daerah arteri serebri posterior
a. Nyeri spontan pada kepala
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegia alternans atau tetraplegia
c. Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan,
emosi labil)
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai
kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan
2. Stroke hemisfer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan
d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Dewanto (2009) pemeriksaan penunjang disgnostik yang
dapat dilakukan adalah :
1. Laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau
infark

7
 3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya
struktur otak
4. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas
mengenai pembuluh darah yang terganggu.
5. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada
trombosis, emboli serabral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan
cairan yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid
intrakranial. Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan
dengan adanya proses imflamasi.
6. Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
adanya daerah lesi yang spesifik.
7. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat
pada trombosis serebral.
8. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah
system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik)

F. PENATALAKSANAAN
1. Secepatnya pada terapeutik window (waktu dari serangan hingga
mendapatkan pengobatan maksimal). Therapeutik window ini ada 3
konsesus:
a. Konsesus amerika : 6 jam
b. Konsesus eropa : 1,5 jam
c. Konsesus asia : 12 jam
Prinsip pengobatan pada therapeutik window :
a. Jaringan penubra ada aliran lagi sehingga jaringan penubra tidak
menjadi iskhemik.
b. Meminimalisir jaringan iskhemik yang terjadi.
2. Terapi umum
a. Menstabilkan tanda-tanda vital

8
 1) Mempertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan
yang dalam , O2, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila
batang otak terkena)
2) Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing –
masing individu ; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi
maupun hipertensi.
b. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung
c. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang
kateter tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi “keluar –
masuk” setiap 4 sampai 6 jam
d. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :
1) Penderita harus dibalik setiap jam dan latihangerakan pasif
setiap 2 jam
2) Dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif
penuh sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk
mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah
kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki)
3. Terapi khusus
Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti
agregasi dan neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin,
tielopidin, low heparin, tPA.
a) Pentoxifilin
Mempunyai 3 cara kerja:
 Sebagai anti agregasi → menghancurkan thrombus
 Meningkatkan deformalitas eritrosit
 Memperbaiki sirkulasi intraselebral
b) Neuroprotektan
1) Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron, ex: notropil
Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan
sintesis glikogen
2) Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+ ke
dalam sel, ex.nimotup

9
 Cara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan
memperbaiki perfusi jaringan otak
3) Citicholin: mencegah kerusakan sel otak, ex. Nicholin
Cara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan
generasi radikal bebas dan biosintesa lesitin
Ekstrax gingkobiloba, ex ginkan
4. Pengobatan konservatif
Pada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak
(ADO), tetapi belum terbukti demikian pada tubuh manusia. Dilator yang
efektif untuk pembuluh di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya
bahkan tidak ada efek sama sekali pada pembuluh darah serebral,
terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat, tolazolin, papaverin
dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan berikut ini
masih berguna : histamin, aminofilin, asetazolamid, papaverin intraarteri.
5. Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah
otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita
beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit
kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum
sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat
dipertahankan.

G. KOMPLIKASI
Komplikasi stroke hemoragik meliputi ( Smeltzer & Bare,2009) :
1. Hipoksia Serebral.
2. Penurunan Darah Serebral.
3. Luasnya Area Cedera.

10
H. PATHWAY

11
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil.
2. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak
responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat –
obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.
Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga

12
 Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Bernafas
b. Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.
c. Nutrisi
d. Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat
mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.
e. Eliminasi
f. Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga
dapat menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
g. Aktivitas
h. Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota
gerak. Disarankan bed rest total.
i. Istirahat
j. Pasien istirahat dengan normal.
k. Pengaturan Suhu
l. Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.
m. Kebersihan/Hygiene
n. Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat
kelemahan yang dialami.
o. Rasa aman
p. Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan
yang terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.
q. Rasa Nyaman
r. Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang
mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.
s. Sosial
t. Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang
disekitarnya.
u. Pengetahuan/Belajar

13
 v. Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta
apa pemicu munculnya stroke tersebut.

w. Rekreasi
x. Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah
karena disarankan bed rest total.
y. Prestasi
z. Spiritual
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
a. Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia.
Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
b. Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar,
perubahan warna kulit; muka tampak pucat.
c. Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
d. Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
e. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil
isokor, sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan
tidak dapat dievalusai,mata tampak cowong.
f. Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
g. Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan
cuping hidung tidak ada.
h. Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT

14
 i. Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.
j. Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal
fremitus tidak teridentifikasi.
k. Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan
ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi
S1 dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary
refill 2 detik .
l. Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
m. Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid,
terpasang kateter.
n. Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak
disadari , atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau
tidak.

B. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak yangg berhubungan dengan
perdarahan intracerebral
2. Gangguan rasa nyaman Nyeri berhubungan dengan nyeri berhubungan
dengan peningkatan TIK .
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia.
4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
darah otak.
5. Defisit perawatan diri berhubungan mandi dengan
hemiparese/hemiplegi.

15
6. Defisit perawatan diri berhubungan berpakaian dengan
hemiparese/hemiplegi.
7. Defisit perawatan diri berhubungan makan dengan
hemiparese/hemiplegi.
8. Defisit perawatan diri berhubungan eliminasi dengan
hemiparese/hemiplegi.
9. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang
lama
10. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan.
11. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
12. Gangguan eliminasi urin (incontinensia urin) berhubungan dengan
kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter,
hilangnya isarat berkemih.

16
 C. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN DAN INTERVENSI RASIONAL
TUJUAN
1. Diagnosa Keperawatan: 1. Berikan penjelasan 1. Keluarga lebih
Resiko ketidakefektifan kepada keluarga klien berpartisipasi dalam
jaringan otak yang tentang sebab-sebab proses penyembuhan.
berhubungan dengan peningkatan TIK dan
perdarahan intracerebral. akibatnya. 2. Untuk mencegah
Tujuan: setelah melakukan 2. Anjurkan kepada klien perdarahan ulang.
tindakan keperawatan selama untuk bed rest total
3X24 jam perfusi jaringan 3. Observasi dan catat 3. Mengetahui setiap
otak tercapai maksimal tanda-tanda vital dan perubahan yang terjadi
ditandai dengan: kelain tekanan pada klien secara dini
1. Klien tidak gelisah intrakranial tiap dua jam dan untuk penetapan
2. Tidak ada keluhan nyeri 4. Berikan posisi kepala tindakan yang tepat.
kepala, mual, kejang. lebih tinggi 15-30 dengan 4. Mengurangi tekanan
3. GCS 456 letak jantung (beri bantal arteri dengan
4. Pupil isokor, reflek cahaya tipis) meningkatkan drainage
(+) 5. Anjurkan klien untuk vena dan memperbaiki
5. Tanda-tanda vital normal menghindari batuk dan sirkulasi serebral
mengejan berlebihan 5. Batuk dan mengejan
6. Ciptakan lingkungan yang dapat meningkatkan
tenang dan batasi tekanan intra kranial dan
pengunjung potensial terjadi
7. Kolaborasi dengan tim perdarahan ulang.
dokter dalam pemberian 6. Rangsangan aktivitas
terapi cairan intravena yang meningkat dapat
dan obat-obatan sesuai meningkatkan kenaikan
program dokter. TIK.
7. Memperbaiki sel yang
masih viable dan

17
 mengobati perdarahan
yang ada di otak.

2. Diagnosa Keperawatan : 1. Ubah posisi klien tiap 2 1. Menurunkan resiko

Hambatan mobilitas fisik jam terjadinnya iskemia
berhubungan dengan 2. Ajarkan klien untuk jaringan akibat sirkulasi
hemiparese/hemiplagia. melakukan latihan gerak darah yang jelek pada
Tujuan: setelah melakukan aktif pada ekstrimitas daerah yang tertekan.
tindakan keperawatan Klien yang tidak sakit. 2. Gerakan aktif
mampu melaksanakan aktivitas 3. Lakukan gerak pasif memberikan massa,
fisik sesuai dengan pada ekstrimitas yang tonus dan kekuatan otot
kemampuannya dengan kriteria sakit serta memperbaiki
hasil: 4. Kolaborasi dengan ahli fungsi jantung dan
1. Tidak terjadi kontraktur fisioterapi untuk latihan pernapasan.
sendi. fisik klien. 3. Otot volunter akan
2. Bertabahnya kekuatan otot. kehilangan tonus dan
3. Klien menunjukkan kekuatannya bila tidak
tindakan untuk dilatih untuk digerakkan.
meningkatkan mobilitas. 4. Membantu mobilisai
klien.
3. Diagnosa Keperawaratan: 1. Berikan metode 1. Memenuhi kebutuhan
Hambatan komunikasi alternatif komunikasi, komunikasi sesuai
verbal berhubungan misal dengan bahasa dengan kemampuan
dengan penurunan isarat. klien.
sirkulasi darah otak. 2. Antisipasi setiap 2. Mencegah rasa putus asa
Tujuan: Setelah kebutuhan klien saat dan ketergantungan pada
melakukan tindakan berkomunikasi. orang lain.
keperawatan selam 3X24 3. Bicaralah dengan klien 3. Mengurangi kecemasan
jam, Proses komunikasi secara pelan dan dan kebingungan pada
klien dapat berfungsi gunakan pertanyaan saat komunikasi.
secara optimal dengan yang jawabannya “ya”
kriteria hasil: atau “tidak”. 4. Mengurangi isolasi

18
 1. Terciptanya suatu
komunikasi dimana
kebutuhan klien dapat
dipenuhi.
2. Klien mampu
merespon setiap
berkomunikasi secara
verbal maupun isarat.
4. Diagnosa Keperawatan:
ketidakefektifan bersihan
jalan nafas berhubungan
dengan menurunnya
refleks batuk dan menelan,
imobilisasi.
Tujuan: Setelah
melakukan tindakan
keperawatan selama 3X24
jam Jalan nafas tetap
efektif ditandai dengan:
1. Klien tidak sesak
nafas.
2. Tidak terdapat ronchi,
wheezing ataupun
suara nafas tambahan.
3. Tidak retraksi otot
bantu pernafasan.
4. Pernafasan teratur, RR
16-20 x per menit.
4. Anjurkan kepada sosial dan meningkatkan
keluarga untuk tetap komunikasi yang efektif.
berkomunikasi dengan 5. Memberi semangat pada
klien. klien agar lebih sering
5. Hargai kemampuan melakukan komunikasi.
klien dalam 6. Melatih klien belajar
berkomunikasi. bicara secara mandiri
6. Kolaborasi dengan dengan baik dan benar.
fisioterapis untuk
latihan wicara.
1. Berikan penjelasan 1. Klien dan keluarga mau
kepada klien dan berpartisipasi dalam
keluarga tentang sebab mencegah terjadinya
dan akibat ketidakefektifan
ketidakefektifan jalan bersihan jalan nafas.
nafas.
2. Rubah posisi tiap 2 jam 2. Perubahan posisi dapat
sekali melepaskan sekret darim
saluran pernafasan.
3. Berikan intake yang 3. Air yang cukup dapat
adekuat (2000 cc per mengencerkan secret.
hari)
4. Observasi pola dan 4. Untuk mengetahui ada
frekuensi nafas tidaknya
ketidakefektifan jalan
5. Auskultasi suara nafas nafas
6. Lakukan fisioterapi 5. Untuk mengetahui
nafas sesuai dengan adanya kelainan suara
keadaan umum klien. nafas.
6. Agar dapat melepaskan
sekret dan
mengembangkan paru-
19

5. Diagnosa Keperawatan: 1. Anjurkan untuk 1.
Kerusakan integritas kulit melakukan latihan
berhubungan dengan tirah ROM (range of motion) 2.
baring lama. dan mobilisasi jika
Tujuan: setelah melakukan mungkin.
tindakan keperawaran 2. Rubah posisi tiap 2 jam 3.
selama 3X24 Klien 3. Gunakan bantal air atau
mampu mempertahankan pengganjal yang lunak
keutuhan kulit dengan di bawah daerah-daerah
kriteria hasil: yang menonjol 4.
1. Klien mau 4. Lakukan massage pada
berpartisipasi terhadap daerah yang menonjol
pencegahan luka. yang baru mengalami
2. Klien mengetahui tekanan pada waktu
penyebab dan cara berubah posisi 5.
pencegahan luka. 5. Observasi terhadap
3. Tidak ada tanda-tanda eritema dan kepucatan
kemerahan atau luka. dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan
dan pelunakan jaringan
tiap merubah posisi. 6.
6. Jaga kebersihan kulit
dan seminimal mungkin
hindari trauma, panas
terhadap kulit.
20
paru
Meningkatkan aliran
darah kesemua daerah
Menghindari tekanan
dan meningkatkan aliran
darah
Menghindari tekanan
yang berlebih pada
daerah yang menonjol.
Menghindari kerusakan-
kerusakan kapiler-
kapiler.
Hangat dan pelunakan
adalah tanda kerusakan
jaringan
Mempertahankan
keutuhan kulit.
 DAFTAR PUSTAKA
Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan
Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika
Corwin, Elizabeth J. 2009.Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Carpenito, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10.
Jakarta: EGC
Dewanto, et al. 2009. Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit
Saraf. Jakarta:EGC
Doenges, Marilynn E. dkk. 2000. Penerapan Proses Keperawatan dan
Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
Muttaqin, Arif. 2008. BukuAjar Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Nasissi, Denise. 2010. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape,. [diunduh
dari: http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview]
Nurarif, Huda & Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa medis & NANDA, NIC- NOC. Yogyakarta:
MediAction
Smeltzer, S. C et.al (2005), Brunner&Suddarth’s: Textbook of Medical
Surgical Nursing.9th. Philadelphia: Lippincott
Silbernagl, S., Florian Lang. 2007. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi.
Jakarta : EGC
Wlkinson, Judith M .2002. Diagnosa Keperawatan dengan NIC dan NOC.
Alih bahasa: Widyawati dkk. Jakarta:EGC

21