BERITA ACARA
PEMBATALAN OPERASI ELEKTIF
A. Pembatalan Untuk Rencana Operasi
Nama Pasien : ………………………… Hari/tanggal : …………………..
Umur : ………………………… Jam : …………………..
Kelamin : ………………………… No. MR : …………………..
Dari Ruangan : ………………………… Operator : …………………..
Diagnosa : ………………………… Tindakan : …………………..
2. Operator
a. Dinas keluar / ada halangan
b. Rapat
c. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Dokter Anestesi
a. Dinas keluar / ada halangan
b. Rapat
c. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Ruang Rawat
a. Surat izin operasi tidak ada
b. Persiapan darah belum ada
c. Persiapan operasi belum lengkap
d. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Lain-lain
a. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Payakumbuh,……………………..
a/n Ka. Instalasi Bedah Sentral
Yang Memberikan Pernyataan
Ka. Ruangan Kamar Operasi
(………………………………….) (…………………………………)
RSKIA SUKMA BUNDA
PAYAKUMBUH Page 2
RSKIA SUKMA BUNDA PAYAKUMBUH
INSTALASI BEDAH SENTRAL
KAMAR OPERASI