Anda di halaman 1dari 3

RSKIA SUKMA BUNDA PAYAKUMBUH

INSTALASI BEDAH SENTRAL


KAMAR OPERASI

BERITA ACARA
PEMBATALAN OPERASI ELEKTIF
A. Pembatalan Untuk Rencana Operasi
Nama Pasien : ………………………… Hari/tanggal : …………………..
Umur : ………………………… Jam : …………………..
Kelamin : ………………………… No. MR : …………………..
Dari Ruangan : ………………………… Operator : …………………..
Diagnosa : ………………………… Tindakan : …………………..

B. Alasan Pembatalan Oleh :


1. Pasien
a. Menstruasi h. Kelainan kardiologi
b. Demam i. Belum masuk ruangan
c. Tensi tinggi j. Tidak terdaftar dalam acara
d. Batuk/pilek k. Salah menggunakan nama pasien
e. Sepsis l. …………………………..............
f. Menolak m. …………………………………..
g. Hb kurang dari 10 gr%

2. Operator
a. Dinas keluar / ada halangan
b. Rapat
c. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Dokter Anestesi
a. Dinas keluar / ada halangan
b. Rapat
c. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

RSKIA SUKMA BUNDA


PAYAKUMBUH Page 1
RSKIA SUKMA BUNDA PAYAKUMBUH
INSTALASI BEDAH SENTRAL
KAMAR OPERASI

4. Fasilitas Di Kamar Operasi


a. AC mati h. …………………………...............
b. Listrik mati .......................................................
c. Kehabisan gas medis .......................................................
d. Kehabisan masker / topi i. …………………………………..
e. Kehabisan pakaian operasi …………………………………..
f. Instrumen tidak steril …………………………………..
g. Alat tenun tidak steril

5. Ruang Rawat
a. Surat izin operasi tidak ada
b. Persiapan darah belum ada
c. Persiapan operasi belum lengkap
d. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Lain-lain
a. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Payakumbuh,……………………..
a/n Ka. Instalasi Bedah Sentral
Yang Memberikan Pernyataan
Ka. Ruangan Kamar Operasi

(………………………………….) (…………………………………)
RSKIA SUKMA BUNDA
PAYAKUMBUH Page 2
RSKIA SUKMA BUNDA PAYAKUMBUH
INSTALASI BEDAH SENTRAL
KAMAR OPERASI

RSKIA SUKMA BUNDA


PAYAKUMBUH Page 3

Anda mungkin juga menyukai