RSKIA SUKMA BUNDA PAYAKUMBUH

JL. SOEKARNO HATTA KEL. BULAKAN BALAI KANDI

KEC. PAYAKUMBUH BARAT. TELP. (0752) 95871
PAYAKUMBUH
TANGGAL :
PUKUL :
ASESMENT PRA ANASTESI / SEDASI

Nama : (L/P)
Umur :
MR :
Ruangan :

Kesadaran Berat Badan Tekanan Frekuensi Frekuensi Suhu CVP

Darah Nadi Napas SPO2,dll

Riwayat Operasi / Anastesi

Riwayat Komplikasi Anastesi pada Pasien/ Keluarga : Ada Tidak Ada

Gigi : Tampak Normal Goyah

Gigi Palsu Semua Atas Sebagian Atas

Bawah Bawah

Jalan Nafas : Tidak ada masalah yang terlihat

Skor Mallampati :

Respirasi :

Asma
PPOK
ISPA
Riwayat ISPA
Sleep Apnea
Merokok______Batang/Bungkus tiap hari selama ______thn
Riwayat Merokok_____ Batang/Bungkus tiap hari selama_____thn____
Berhenti
Lain –Lain

Kardiovaskular
Angina Dislipidemia Normal Disritmia
CAD MCI Hipertensi Penyakit Katup
CHF Pacemaker Lain-lain
Sistem Pencernaan
Penyakit Liver Lain-lain Normal
Mual/ Muntah Drug/ Alcohol Abuse

Neuro / Musculoskeletal
Artitis Penyakit Neuromuskular Normal
CVA/TIA Kejang
Kelumpuhan lain-lain

Ginjal/ Endokrin
DM Riwayat Steroid Normal
i
Gagal Ginjal Penyakit tiroid Lain-lain/Dialisis
s
Koalagulopati Kehamilan r
i
 Obesitas Riwayat Psikiatri
Diagnosis ;

Rencana Tindakan

Obat yang sedang dikomsumsi

Pemeriksaan Laboratorium Radiologi dan Penunjang lain

Rontgen :
Hb:_________ Ht: ____________
Leukosit :____________ Trombosit :______ EKG :
GDS : ______________ HBs Ag: _____________
Lain-lain :
Anti HIV:____________ Lain- Lain :__________

Puasa
Makan Terakhir Pukul :
Minum Terakhir Pukul :

Rencana Anastesi:

ASA 1 2 3 4 5 6 E
Rencana GA – REG – IV Sed- L/MAC

Theraphy/ Obat-Obatan
Rencana Perawatan Post Op

Dokter Anastesi
 ASESMENT PRA INDUKSI

Vital Sign TD : Natas : Saturan O² :

Nadi : Suhu :
 Masalah Saat Evaluasi Pra Induksi : Ada Tidak

 Sebutkan Jika ada :

 Perubahan Rencana Anastesi : Ada Tidak

 Sebutkan Jika ada :

 Persiapan Darah :

 Sebutkan Jika ada :

Obat/ Cairan / Premedikasi Dosis Jam Pelaksana

 INDUKSI

Intubasi : Jalan Nafas :

Awake LMA No :

Non Apnoe ETT Kink / Non Kink Oral Nasal No……..Cuff ……cm H2 Batas ……….

Apnea Endobroncial Tube Kanan / Kiri No………

Masker Tampon NGT

ANASTESI REGIONAL

Anastesi Regional :

SAB CSE EPIDURAL CAUDAL PNB

Kateter Intravena :

Perifer Central CVC

Posisi :

Radial Termolis Savena Magna lain-lain

Dokter Anastesi
 MONITURING DURANTE SEDASI / ANASTESI

Induksi (Jam)
Obat-Obatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Cairan Intra Vena

Ekspander
Darah
Ventilasi 220
Spontan
Assisted 200
CMV TV : ……….
PCV Pc :………..
180
Rt : ….. Peep : ……..
Gas Flow
160
N2O ….IPM
O2….. IPM 120
Air….. IPM
Obat Inhalasi 100
Halothane
Ennflurane 80
Isoflurane
Sevoflurane 60
Desflurane
40
Obat TIVA
Propofol 20
Ketamin

Epidural Catheter
Lignocaine %sp…….cc/j
Repivacain %sp……cc/j 0
……………………….%sp cc/j
EKG
CVP
MAP
SpO2
Suhu
Pendarahan
Urine
Torniquer On /OFF
Masalah Penyulit : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Bayi Lahir Jam : WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
IDT :
AS Menit 1 : BB : g
AS Menit 5 : PB : cm
Cairan Pre Operatif Cairan Durante Operatif
Cairan Masuk Cairan Keluar Cairan Masuk Cairan Keluar

Dokter Anastesi