RUMAH SAKIT GATOEL

Jalan Raden Wijaya No. 56 Mojokerto 61321

Telepon (0321) 321681 Fax (0321) 321684

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT GATOEL

Nomor: XX-SURKP/RSG/16.020

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Indah Setyanita, SKep Ns.

KEPALA RUMAH SAKIT GATOEL

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Komite Keperawatan Rumah

Sakit Gatoel agar diterbitkan Surat Penugasan dan

Rincian Kewenangan Klinis atas nama Indah

Setyanita, SKep Ns. sebagai perawat dengan nomor

surat No. XX-SURKP/RSG/16.020 tanggal 10

November 2016 perihal permohonan kewenangan

klinis PK 3 Perawat.

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu

ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Rumah

Sakit Gatoel.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

49/Menkes/PER/IV/2013 Tentang Penyelenggaran

Komite Keperawatan Di Rumah Sakit

2. Keputusan Direksi PT. Nusantara Medika Utama

Nomor XX-SURKP/NMU/15.005 Tentang

Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit

(Hospital Bylaws) dan peraturan Internal Staf Medik

Rumah Sakit (Medical Staff bylaws) serta Peraturan

Internal staf keperawatan (Nursing Staff bylaws)

Rumah Sakit Gatoel

 RUMAH SAKIT GATOEL
Jalan Raden Wijaya No. 56 Mojokerto 61321
Telepon (0321) 321681 Fax (0321) 321684

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Memberikan Penugasan Klinis Kepada Indah Setyanita,

SKep Ns. sebagai permohonan kewenangan klinis PK 0

Perawat di Rumah Sakit Gatoel.

KEDUA : Memberi Kewenangan Klinis kepada Indah Setyanita,

SKep Ns. terlampir dan dalam satu kesatuan dengan

surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal

ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat

kekeliruan dalam surat keputusan ini, maka akan

diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 10 November 2016
PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA
RUMAH SAKIT GATOEL

dr. Noer Evaliana

Kepala Rumah Sakit
 RUMAH SAKIT GATOEL
Jalan Raden Wijaya No. 56 Mojokerto 61321
Telepon (0321) 321681 Fax (0321) 321684

Lampiran
Surat Keputusan Kepala RS Gatoel
Nomor : XX-SURKP/RSG/16.020
Tanggal: 10 November 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 0 PERAWAT

Nama : Indah Setyanita

NIK : 175110316

Pendidikan / ijazah Terakhir : D-III Keperawatan

Persyaratan yang dibutuhkan untuk menjalani Perawat Klinik 3:

a. Perawat lulusan D-III Keperawatan dengan pengalaman kerja tahun.

b. S1 Ners dengan pengalaman kerja 0 tahun.

c. Memiliki sertifikat PK 0

Daftar Kewenangan Klinik Perawat Klinik 0 (PK 0)

Dalam
NO KEWENANGAN KLINIK Mandiri
Supervisi

1 Universal Precaution √

2 Menyiapkan APD √

3 Memakai APD sesuai kebutuhan √

4 Cuci tangan sesuai standar WHO √

5 Manajemen keselamatan pasien √

6 Menjaga keamanan pasien √

7 Mencegah cedera pasien √

8 Menyiapkan tempat tidur √

9 Menjaga kebersihan tempat tidur √

10 Mengatur posisi pasien √

 RUMAH SAKIT GATOEL
Jalan Raden Wijaya No. 56 Mojokerto 61321
Telepon (0321) 321681 Fax (0321) 321684

Dalam
NO KEWENANGAN KLINIK Mandiri
Supervisi

11 Orientasi pasien dan keluarga √

12 Memindahkan pasien √

13 Transfer pasien prioritas III (ringan) √

14 Membantu pasien untuk istirahat √

Melakukan atau membantu memenuhi √

15
kebutuhan personal hygiene

16 Menolong pasien untuk BAB ditempat tidur √

17 Menolong pasien untuk BAK ditempat tidur √

18 Mengganti linen kotor √

19 Pengelolaan linen √

20 Menyuapi pasien √

21 Membantu pasien minum obat √

22 Melaksanakan ambulasi √

23 Menjaga kebersihan lingkungan pasien √

24 Menjaga kebersihan lingkungan pasien √

Mengukur dan mencatat tanda-tanda vital √

25 (GCS, suhu axillar, oral, rectal dan tekanan

darah)

26 Mengukur cairan masuk dan keluar √

27 Memasang infus dewasa √

28 Memasang infus anak dan neonates √

29 Mengatur tetesan infus √

30 Perawatan infus √

31 Identifikasi dan perawatan pasien phlebitis √

 RUMAH SAKIT GATOEL
Jalan Raden Wijaya No. 56 Mojokerto 61321
Telepon (0321) 321681 Fax (0321) 321684

Dalam
NO KEWENANGAN KLINIK Mandiri
Supervisi

32 Persiapan memasang akses intravena √

33 Memasukkan obat lewat wing needle √

Melakukan pemberian obat injeksi (iv, im, sc, ic, √

34
per-umbilical dan skin test)

35 Melakukan pemberian obat non injeksi √

36 Memasang folley kateter √

37 Memasang kondom kateter √

38 Pengelolaan alkes √

39 Melakukan kompres dingin √

40 Melakukan kompres hangat √

41 Mengambil sampel darah √

42 Mengambil samel urin √

43 Mengambil sampel feses √

44 Menyiapkan pemeriksaan PA √

45 Menyiapkan pemeriksaan radiologi √

46 Pengelolaan resep √

47 Membebaskan jalan nafas √

48 Pemberian O2 dengan nasal kanul √

49 Pemberian O2 dengan simple mask √

50 Pemberian O2 dengan mask and reservoir √

51 Terapi inhalasi/nebulizer √

Menghentikan perdarahan dengan √

52
penekanan/tourniquet

53 Resusitasi cairan √
 RUMAH SAKIT GATOEL
Jalan Raden Wijaya No. 56 Mojokerto 61321
Telepon (0321) 321681 Fax (0321) 321684

Dalam
NO KEWENANGAN KLINIK Mandiri
Supervisi

54 Mengganti cairan infus √

Menyiapkan darah tranfusi dan melakukan √

55
tranfusi darah

56 Memantau TTV pada saat tranfusi √

57 Mengidentifikasi tanda-tanda reaksi tranfusi √

58 Identifikasi tanda-tanda syok anafilaksis √

59 Pertolongan pertama pada syok anafilaksis √

60 Pemasangan NGT √

61 Perawatan NGT √

62 Memberikan diet lewat NGT √

63 Perawatan drain √

64 Memahami konsep infeksi nosokomial √

65 Latihan batuk efektif √

66 Postural drainase √

67 Melakukan assessment nyeri √

68 Membuat laporan IKP √

69 Skrining risiko pasien jatuh √

70 Perawatan pasien isolasi √

71 Menyipakan informed consent √

72 Persiapan pasien pre operasi √

73 Melakukan perekaman EKG √

Melaksanakan dan mendokumentasikan asuhan √

74
keperawatan

75 Menerima pasien baru √

 RUMAH SAKIT GATOEL
Jalan Raden Wijaya No. 56 Mojokerto 61321
Telepon (0321) 321681 Fax (0321) 321684

Dalam
NO KEWENANGAN KLINIK Mandiri
Supervisi

76 Perencanaan pasien pulang/discharge planning √

Memahami konsep Pengendalian dan √

77
Pencegahan Infeksi (PPI)

78 Pemeriksaan Gula Darah √

79 Observasi lingkar perut √

80 Orientasi ruangan √

81 Memantau saturasi O2 √

105 Asistensi pemasangan gips √

106 Asistensi pelepasan gips √

107 KIE prosedur pelayanan √

108 Membantu duduk di tempat tidur √

109 Pencegahan decubitus √

110 Melakukan BLS √

111 Identifikasi pasien √

Daftar Kewenangan Klinik Perawat Instrumen

NO KEWENANGAN KLINIK Mandiri Dalam

Supervisi
1 Menerima pasien yang akan menjalani √

prosedur bedah

2 Memeriksa dengan menggunakan formulir √

‘check list’ meliputi :

a. Kelengkapan dokumen medis.

b. Surat persetujuan operasi.

 RUMAH SAKIT GATOEL
Jalan Raden Wijaya No. 56 Mojokerto 61321
Telepon (0321) 321681 Fax (0321) 321684

NO KEWENANGAN KLINIK Mandiri Dalam

Supervisi
c. Hasil pemeriksaan laboratorium

terakhir.

d. Hasil pemeriksaan radiologi, foto

rontgen.

e. Hasil pemeriksaan ahli anestesi ( pra

anestesi )

f. Hasil konsultasi ahli lain sesuai

kebutuhan.

g. Kelengkapan obat-obatan, cairan, alat

kesehatan.

h. Persediaan darah (bila diperlukan)

3 1. Melakukan serah terima pasien dan √

perlengkapan sesuai isian check list, dengan

perawat ruang rawat Inap

4 1. Menyiapkan fasilitas yang digunakan dalam √

proses pembedahan.

5 1. Mengatur posisi pasien sesuai jenis √

pembedahan dan bekerjasama dengan perawat

anestesi.

6 1. Membuka set steril dengan memperhatikan √

tehnik aseptik

7 Menyiapkan benang jahitan sesuai √

kebutuhan dalam keadan siap pakai.

8 Menyiapkan bahan desinfektan, dan bahan √

 RUMAH SAKIT GATOEL
Jalan Raden Wijaya No. 56 Mojokerto 61321
Telepon (0321) 321681 Fax (0321) 321684

NO KEWENANGAN KLINIK Mandiri Dalam

Supervisi
lain sesuai keperluan pembedahan

9 Memberikan instrumen kepada ahli bedah √

sesuai urutan prosedur dan kebutuhan

tindakan pembedahan secara tepat dan

benar.

10 Menyiapkan benang jahitan sesuai √

kebutuhan dalam keadan siap pakai.

11 Menghitung kassa, jarum, instrumen √

sebelum di lakukan tindakan pembedahan

dan sesaat setelah operasi mau di tutup.

12 Memeriksa dan menghitung semua √

instrumen dan alkes yang di pakai dalam

proses pembedahan sebelum pasien

dikeluarkan dari kamar operasi.

PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA

RUMAH SAKIT GATOEL

dr. Noer Evaliana

Kepala Rumah Sakit