SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 2 TAHUN 3 BULAN DENGAN ABSES

CEREBRI MULTIPEL, TETRALOGY OF FALLOT, MODERATE CHRONIC

MALNUTRITION

Identitas

• Nama : SNT

• Alamat : Klaten

• Umur/Tgl lahir : 2 tahun 3 bulan (21-04-2014)

• No CM : C476170

• Masuk RS : 5 Agustus 2016

Keluhan utama: demam

6 jam SMRS:

 Anak demam tinggi, mendadak. Suhu tidak diukur oleh orang tua. Panas turun setelah
diberi obat penurun panas, tetapi kemudian suhu naik kembali.

 Anak mengeluh sesak sejak pagi.Batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), mimisan (-
), gusi berdarah (-). Keluar cairan dari telinga (-), bintik-bintik merah seperti digigigit
nyamuk (-).

 BAK dan BAB dalam batas normal.

 Saat ini anak belum bisa jalan, dan belum bisa membentuk kalimat

 Oleh orang tua anak dibawa ke RSDK

UGD RSDK 5 Agustus 2016:

S : demam (+), sesak (-)

O : sadar, tampak sianosis BB 7.9 PB 83
HR: 128 x/menit suhu: 40,1 o C SpO2 : 76% / 70 %
RR: 40 x/menit 82%/ 68%
A : Hiperpireksia
Observasi febris hari 1
DD/ Infeksi virus
DE: penyakit jantung bawaan sianotik
DA: TOF
 DF: Tanpa gagal jantung
P : Inf D5 ½ NS 5 tpm makro
Paracetamol injeksi 80 mg
cek DR, GDT, Hitung jenis
Rawat bangsal infeksi

RPD:
• Pasien didiagnosis PJB sejak usia 4 bulan  anak tidak pernah kontrol
• ± 3 bulan SMRS dirawat inap di HCU RSDK selama 10 hari dengan Diare Dehidrasi
Berat  anak dilakukan Echocardiografi dan didagnosis PJB TOF  kontrol rutin di
RSDK  mendapat terapi propanolol 2 mg/12 jam
RPK:
 Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit bawaan/ cacat dari lahir
 Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit jantung bawaan
 Tidak ada keluarga atau tetangga yang terkena sakit demam berdarah dengue
Imunisasi:
Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
Imunisasi booster belum dilakukan

Perinatal:
No Riw. Perinatal usia Keadaan
saat ini
1 Perempuan, SC, aterm, BBL 2000 gr, langsung 2 tahun 4 bulan Sakit ini
menangis

Pedigree:

C1l1 RSDK 6 – 9 Agustus 2016 (Main Leader Infeksi)

S : Demam (+)
O : Sadar, kurang aktif, sianosis (+)
HR: 125 x/menit suhu: 38,2 o C SpO2 : 76% / 72 %
RR: 32 x/menit 72%/ 73%
A : Paska Hiperpireksia
Observasi febris hari 1
DD/ Infeksi virus DD/ demam dengue
demam berdarah dengue
infeksi bakteri
DE: penyakit jantung bawaan sianotik
DA: TOF
DF: Tanpa gagal jantung
Delay sektor motorik dan bahasa
P : Inf RL 10 tpm mikro
cek DR evaluasi 12 jam
Konsul dan raber kardiologi
konsul THT

Jawaban konsul THT:

• Jawaban THT (6/8/2016) : Tidak didapatkan kelainan di bidang THT. Tidak ada
penatalaksanaan di bidang THT.

C1l1 RSDK 10-12 Agustus 2016 (Main Leader Infeksi)

S : Demam (+), batuk (+), pilek (+)
O : Sadar, kurang aktif, sianosis (+), faring hiperemis (+)
HR: 125 x/menit suhu: 38,1 o C SpO2 : 72% / 73 %
RR: 32 x/menit 72%/ 69%
A : Paska Hiperpireksia
Observasi febris hari 6
DD/ infeksi bakteri dd/ ISPA
infeksi virus
DE: penyakit jantung bawaan sianotik
DA: TOF
DF: Tanpa gagal jantung
Delay sektor motorik dan bahasa
P : Inf D5 ½ NS 10 tpm mikro
Injeksi Ampicillin 100 mg/kg/hari  200 mg/6 jam
MSCT-Scan Kepala + Kontras

Jawaban Divisi Kardiologi (10-08-2016)

Kesan :
• PJB sianotik
• TOF
• Tanpa gagal jantung
• Gizi buruk
• Tanpa sianotic spell
Program :
• Setuju rawat bersama
 • Lanjut propanolol 2.5 mg/24 jam
• Tatalaksana sianotik spell sesuai protap (jika spell)

C1l1 RSDK 13- 15 Agustus 2016 (Main Leader Infeksi)

S : Demam naik turun, batuk (+), pilek (+) berkurang, muntah (-)
O : Sadar, kurang aktif, sianosis (+), faring hiperemis (-)
HR: 125 x/menit suhu: 38,1 o C SpO2 : 76% / 75%
RR: 32 x/menit 68%/ 70%
A : Observasi febris hari 8
DD/ infeksi bakteri
DD/ abses serebri
DE: penyakit jantung bawaan sianotik
DA: TOF
DF: Tanpa gagal jantung
Delay sektor motorik dan bahasa
P : Inf D5 ½ NS 10 tpm mikro
Injeksi Ampicillin 100 mg/kg/hari  200 mg/6 jam
Konsul divisi neurologi

Jawaban Divisi Neurologi (13-08-2016)

• Kesan : abses serebri multipel

• Saran :

• Terapi ampicillin dilanjutkan

• Metronidazole 20 mg/kgBB/8 jam  130 mg/8 jam

• Injeksi dexamethasone 0.5 mg/kgBB/hari selama 3 hari

C1l1 RSDK 16 Agustus -4 September 2016 (Main Leader Neurologi)

S : Demam (-), batuk (-), pilek (-), muntah (-)

O : Sadar, kurang aktif, sianosis (+)

HR: 125 x/menit suhu: 36.7 o C SpO2 : 72% / 73%

RR: 32 x/menit 70%/ 71%

A : Abses serebri multipel

DE: penyakit jantung bawaan sianotik

DA: TOF
 DF: Tanpa gagal jantung

Delay sektor motorik dan bahasa

Severe chronic malnutrition

P : Inf D5 ½ NS 10 tpm mikro

Injeksi Ampicillin 100 mg/kg/hari  200 mg/6 jam

Injeksi Metronidazole 20 mg/kgBB/8 jam  130 mg/8 jam

Injeksi dexamethasone 0.5 mg/kgBB/hari selama 3 hari

Konsul bedah saraf dan rehabilitasi medis

Konsul Divisi Nutrisi dan Metabolik dan Pediatri Sosial

Jawaban Bedah Saraf (16/8/2016): tidak ada tindakan lebih lanjut di bidang bedah saraf

saran: antibiotik dilanjutkan sesuai TS

Jawaban Rehabilitasi Medik (18/8/2016):

• Postural drainase dengan perkusi dan vibrasi jika TV stabil

• Latihan berdiri sesuai toleransi anak

• ROM exercise

Jawaban Nutrisi dan Penyakit Metabolik(19/8/2016):

• WAZ : -3.01, WHZ : -3.30, HAZ : -3.14, HC -1.92, BMI -1,72

• Kesan : Severe chronic malnutrition

100 150 1,5

Kebutuhan 24 Cairan Kalori Protein
jam
830 1245 12,45
Pediasure 192 720 20,88
6x120
1x porsi LLS 50 339 14,42
Total 770 1059 35,3
% AKG 93% 85% 283%
 • Rute: oral

• Formula: Pediasure 6x 120 cc

Lunak lauk saring 2x1/2 porsi

• Program: Asam folat 1 mg/24 jam

Zinc syrup 10 mg/ 24 jam

• Monitoring: - akseptabilitas diet

- toleransi diet

- kenaikan BB/ hari

Jawaban Divisi Tumbuh Kembang (24-08-2016)

• Stimulasi pasif selama perawatan dengan fisioterapi pijat bayi, belajar merangkak,
stimulasi dengan terus diajak berbicara

• Atasi penyakit utama

• Jika sudah rawat jalan, kontrol tumbuh kembang untuk evaluasi perkembangan
1x/bulan

• Tatalaksana nutrisi sesuai TS Nutrisi metabolik

• Edukasi orang tua untuk tidak selalu takut menstimulasi anak

Hari Perawatan 31
Senin, 05/09/2016:

S: demam (-), batuk (-), pilek (-) sesak (-), mual(-), muntah (-), nafsu makan baik, BAB dan
BAK tidak ada keluhan

BB : 8.440kg BBIdeal : 9.9 kg TB : 83 cm LILA : 11.5 cm (-3.47) LK : 46 cm (-1.26)

Px Fisik (05 September 2016)

Anak perempuan , 2 tahun 3 bulan

WAZ: -3.24 HAZ: -2.09 WHZ : -2.83 BMI : -2.81

Kesan: Moderate Chronic Malnutrition

KU: Sadar, kurang aktif, sianosis (+)

TV: HR : 115x/mnt Suhu : 36.60C

 RR : 24x/menit SpO2 : 78%/76%

76%/75%

Kepala : mesosefal

Mata : anemis (-), ikterik (-)

pupil isokor 2.5 mm/2.5 mm,

RC (+) N/(+) N

Hidung : discharge (-), nafas cuping (-)

Telinga : discharge (-)

Mulut : sianosis (+)

Leher : pembesaran nnll -/-, kaku kuduk (-)

Thorax : simetris, retraksi (-),

Cor : BJI normal BJ II melemah (P2) bising (+) ejeksi sistolik grade III/6, PM di
ULSB

Paru :

SD vesikuler + / + +/+

ST hantaran -/- -/-

ronki -/- -/-

wheezing -/- -/-

Abdomen : datar, supel, BU (+)N,

hepar dan lien tak teraba

Genitalia : ♀ , OUE hiperemis (-)

Ekstremitas :

Akral hangat +/+ +/+

Clubbing finger + / + +/ +

Sianosis +/ + +/+

R.Fisiologis +N/+N + /+

R.Patologis -/- -/-

 Klonus -/- -/-

Nervus cranialis:

• N I: sulit dievaluasi

• N II: refleks cahaya(+) / (+)

• N III, IV,VI :gerak bola mata kesegala arah

• N V: refleks kornea +/+

• N VII: lipatan nasolabialis simetris

• NVIII: menoleh terhadap suara

• N IX, X: menelan (+)

• N XI: menoleh (+)

• N XII: deviasi lidah (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL HEMATOLOGI :

Pemeriksaan Nilai rujukan Satuan 05-08-16 06-08-16 09-08-16 13-08-16 02-09-16

Hemoglobin 11.00 - 13.00 gr/dL 23.3 22.4 21.9 21.7 23.2
Hematokrit 36 – 44 % 76.6 70.5 73.3 73.8 76.2
Eritrosit 3 - 5.4 10^6/uL 10 9.3 9.29 9.13 9.3
MCH 23.0 - 31.0 pg 23.3 24.1 23.6 23.7 25
MCV 77 – 101 fL 76.5 76 79 80.8 81.9
MCHC 29.00 - 36.00 g/dL 30.4 31.8 29.9 29.3 30.5
Leukosit 3.6 – 11 10^3/uL 8.8 6.6 11.1 11.6 5.82
Trombosit 150 – 400 10^3/uL 51 50 68 138 101
RDW 11.60 - 14.80 % 25.3 25.2 24.2 25.2 25.8
MPV 4.00 - 11.00 fL 9.05 9.73 9.65
Natrium 136 - 145 mmol/L 137
Kalium 3.5 - 5.1 mmol/L 4.1
Chlorida 98 - 107 mmol/L 103
 HASIL HITUNG JENIS dan GAMBARAN DARAH TEPI

Pemeriksaan Nilai Satuan 09-08-2016

Rujukan
Eosinofil 3–5 % 1
Basofil 0–0 % 0
Batang 2–5 % 0
Segmen 25 – 70 % 72
Limfosit 20 – 40 % 21
Monosit 4-9 % 5
Lain-lain LPB : 2/100 leukosit,
mielosit 1%
Pemeriksaan 09-08-16 13-08-2016

Eritrosit Anisositosis sedang, Sebaran eritrosit padat, anisositosis sedang, poikilositosis sedang, polikromasi (+)
poikilostosis sedang,
polikromasi (+)

Trombosit Estimasi jumlah Jumlah menurun, bentuk besar (+). bentuk giant (+)
menurun, bentuk
besar (+), didominasi
bentuk normal
Leukosit Estimasi jumlah Jumlah tampak normal, hipergranulasi neutrofil (+), limfosit atipikal (+)
normal, limfosit
teraktivasi (+)
URIN LENGKAP (07/08/2016)

Pemeriksaan Nilai rujukan Satuan 17-8-16

Warna kuning

Kejernihan jernih

Berat Jenis 1.003 – 1.025 1.010

pH 4.8 – 7.4 7.0

Protein NEG mg/dL NEG

Reduksi NEG mg/dL NEG

Urobilinogen NEG mg/dL 0.2

Bilirubin NEG mg/dL NEG

Aseton NEG mg/dL NEG

NEG
BLOOD :80
Nitrit NEG mg/dL u/l

Sedimen

Epitel 0.0 – 40.0 /uL 0-2/LPK

Epitel Tubulus 0.0 – 6.0 /uL NEG

Leukosit 0.0 – 20.0 /uL 0 – 1/LPB

Pemeriksaan Nilai rujukan Satuan 17-8-16

Eritrosit 0.0 – 25.0 /uL 1 – 2/ LPB

Kristal 0.0 – 10.0 /uL NEG

Sil. Patologis 0.0 – 0.5 /uL NEG

Granula Kasar NEG /LPK NEG

Granula Halus NEG /LPK NEG

Sil. Hialin 0.00 – 1.20 /uL NEG

Sil. Epitel NEG /LPK NEG

Sil. Eritrosit NEG /LPK NEG

Sil. Lekosit NEG /LPK NEG

Mucus 0.00 – 0.50 /uL +/POS

Yeast Cell 0.0 – 25.0 /uL NEG

Bakteri 0.0 – 100.0 /uL NEG

Sperma 0.00 – 3.00 /uL NEG

Kepekatan 3.00 – 27.00 mS/cm NEG

HASIL PEMERIKSAAN SEROLOGI Dengue (06/08/2016)

Dengue IgG (-) / Negatif

Dengue IgM (-) / Negatif

HASIL PEMERIKSAAN FESES RUTIN (07-08-2016)

Warna coklat, konsistensi lembek

Lemak (+), Karbohidrat (-), Protein (+)

Eritrosit 0-1

Bakteri + / POS

Jamur : Yeast : + / POS

X-FOTO Thoraks (08-08-2016)

Kesan :

- Cardiomegaly (RV,RA) disertai right sided aorta

- Gambaran bronkopneumonia
MSCT-SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS (12 Agustus 2016)

Kesan :

• Multipel lesi rim-enhanced pada subkortikal lobus frontal, parietal, temporal kanan
kiri, capsula eksterna kanan, nuchleus caudatus kanan, insula kiri, dan nukleus
lentiformis kiri (ukuran terbesar ± AP 1.17 x LL 1.00 x cc 1.17 cm pada lobus
temporal kanan)  cenderung suatu abses serebri multipel kecil-kecil disertai
gambaran meningoencephalitis

• Cenderung perdarahan subarachnoid

• Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

• Tak tampak kalsifikasi pada periventrikuler maupun intraparenkimal

Hasil Echocardiography (1 April 2016)

Kesan : ToF

ASSESSMENT

1. Abses Cerebri Multipel

2. DE : PJB Sianotik

3. DA : Tetralogy Of Fallot

4. DF : Tanpa Gagal Jantung

5. Polisitemia

6. Delay sektor motorik

7. Moderate Chronic Malnutrition

PROGRAM:

 Infus D5 1/2 NS 240 / 10 / 10 tpm (mikro)

 Injeksi Ampicillin 200 mg/ 6 jam intravena (H27)

 Injeksi Metronidazole 130 mg/8 jam intavena (H23)

Peroral

 Paracetamol 1 cth / 4-6 jam (t≥ 38oC)

 Propanolol 2.5 mg / 12 jam

  Asam folat 1 mg/24 jam

 Zinc 10 mg/24 jam

Program :

 Evaluasi Keadaan Umum, Tanda Vital, dan spell

 Fisioterapi

 Rawat bersama Divisi Nutrisi dan Metabolik

 Konsul Divisi Kardiologi untuk evaluasi Endokarditis

 MSCT-Scan Kepala + Kontras evaluasi pada hari ke-28 (06-09-2016)

KEBUTUHAN NUTRISI

Kebutuhan Cairan Kalori (150) Protein (1,2 )

24 jam 844 ml 1260 11.88 gr
D5 ½ NS 240 40.8 -
8 x 120 mL susu 960 960 27.8
Pediasure
Total 1200 1000.8 27.8
% AKG 146% 79.4% 234 %