VISITE BESAR

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 2 TAHUN 3 BULAN

DENGAN ABSES CEREBRI MULTIPEL, TETRALOGY OF
FALLOT, MODERATE CHRONIC MALNUTRITION

DIVISI NEUROLOGI

Supervisor :
DR. dr. Tjipta Bahtera, Sp.A(K)
dr. Alifiani Hikmah P., Sp.A(K)
dr. Tun Paksi S., Msi.Med, Sp.A
 IDENTITAS
• Nama : SNT
• Alamat : Klaten
• Umur/Tgl lahir : 2 tahun 3 bulan (21-04-
2014)
• No CM : C476170
• Masuk RS : 5 Agustus 2016
 Riwayat penyakit sekarang

Kel utama : demam

6 jam SMRS

 Anggota
Kelemahan
Anak demam gerakanggota
kanan
tinggi, dan
lemah
mendadak. kiri
>>,
Suhulemah
demam
tidak diukursub febril,
oleh orang
 Keluar
tua. Panas
gerak
berat badan
kananturun
cairan setelah
tidak
telinganaikdiberi
(5,8obat
kanan, kg) penurunberbau
kuning, panas, tetapi
kemudian
 MSCT
Riw
Skoring
demam suhu
kepala
TB =subnaik
10; kembali.
kontras
febril,
kontak : tuberkuloma
BTA (3), Mantoux multipel
14 mm>>> (3),
 Anak mengeluh sesak sejak pagi.Batuk (-), pilek (-), mual (-),
 X-foto
berat
demam badan
toraks
(1), limfadenopati
sulit
: pneumonia
naik, colli
lobus(1),superior
status dxgizi kurang
muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Keluar cairan dari
 CD4
nafsu
(1), x-foto
: 2028
telinga makan toraks
sel/mmk
menurun
(-), bintik-bintik (1),merah
batukseperti
(0), bengkak sendi (0)
digigigit nyamuk (-).
 Diagnosis
Rawat
Sputum
BAK daninap BTA
BAB : TB
di +RS
paru
dalamSPSbatas
pengobatan
normal. OAT bulan ke-2,
 tuberkuloma
Saat ini
MRI anak 
kontras
Banyumas belum bisa jalan,
: multipel,
tuberkuloma
MSCT dan belum bisasinistra,
bihemiparesis
mutipel membentukOMSK
kalimat :
 Terapi
kepala OAT RHZE, Inj.ceftriakson,
Injterdapat
seftriakson, RHZE (40 hari)  RHZS, diet
Inj Deksametason
 Oleh orang tua anak dibawa ke RSDK
8x120
infeksi
4 mg, diet
cc
otak
F100,
8 x 120 kenaikan
cc F100BB 200 g (1,7 g/kgbb/hari)
Kel utama : Demam
By.
UGDSA
RSDK 5 Agustus 2016
S : demam (+), sesak (-)
O : sadar, tampak sianosis BB 7.9 PB 83
HR: 128 x/menit suhu: 40,1 o C SpO2 : 76% / 70 %
RR: 40 x/menit 82%/ 68%
A : Hiperpireksia
Observasi febris hari 1
DD/ Infeksi virus
DE: penyakit jantung bawaan sianotik
DA: TOF
DF: Tanpa gagal jantung
P : Inf D5 ½ NS 5 tpm makro
Paracetamol injeksi 80 mg
cek DR, GDT, Hitung jenis
Rawat bangsal infeksi
 RPD :
• Pasien didiagnosis PJB sejak usia 4 bulan  anak tidak pernah kontrol
• ± 3 bulan SMRS dirawat inap di HCU RSDK selama 10 hari dengan Diare
Dehidrasi Berat  anak dilakukan Echocardiografi dan didagnosis PJB TOF
 kontrol rutin di RSDK  mendapat terapi propanolol 2 mg/12 jam

RPK :
 Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit bawaan/ cacat dari lahir
 Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit jantung bawaan
 Tidak ada keluarga atau tetangga yang terkena sakit demam berdarah
dengue

IMUNISASI :
Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
Imunisasi booster belum dilakukan
 • PERINATAL :

No Riw. Perinatal usia Keadaan saat

ini
1 Perempuan, SC, aterm, BBL 2 tahun 4 Sakit ini
2000 gr, langsung menangis bulan
PEDIGREE
 Perjalanan Penyakit
C1l1 RSDK 6 – 9 Agustus 2016 (Main Leader Infeksi)

S : Demam (+)
O : Sadar, kurang aktif, sianosis (+)
HR: 125 x/menit suhu: 38,2 o C SpO2 : 76% / 72 %
RR: 32 x/menit 72%/ 73%
A : Paska Hiperpireksia
Observasi febris hari 1
DD/ Infeksi virus DD/ demam dengue
demam berdarah dengue
infeksi bakteri
DE: penyakit jantung bawaan sianotik
DA: TOF
DF: Tanpa gagal jantung
Delay sektor motorik dan bahasa
P : Inf RL 10 tpm mikro
cek DR evaluasi 12 jam
Konsul dan raber kardiologi
konsul THT
Jawaban Konsul THT

• Jawaban THT (6/8/2016) : Tidak didapatkan kelainan di

bidang THT. Tidak ada penatalaksanaan di bidang THT.
 Perjalanan Penyakit
C1l1 RSDK 10-12 Agustus 2016 (Main Leader Infeksi)

S : Demam (+), batuk (+), pilek (+)

O : Sadar, kurang aktif, sianosis (+), faring hiperemis (+)
HR: 125 x/menit suhu: 38,1 o C SpO2 : 72% / 73 %
RR: 32 x/menit 72%/ 69%
A : Paska Hiperpireksia
Observasi febris hari 6
DD/ infeksi bakteri dd/ ISPA
infeksi virus
DE: penyakit jantung bawaan sianotik
DA: TOF
DF: Tanpa gagal jantung
Delay sektor motorik dan bahasa
P : Inf D5 ½ NS 10 tpm mikro
Injeksi Ampicillin 100 mg/kg/hari  200 mg/6 jam
MSCT-Scan Kepala + Kontras
 Jawaban Divisi Kardiologi (10-08-2016)
Kesan :
• PJB sianotik
• TOF
• Tanpa gagal jantung
• Gizi buruk
• Tanpa sianotic spell
Program :
• Setuju rawat bersama
• Lanjut propanolol 2.5 mg/24 jam
• Tatalaksana sianotik spell sesuai protap (jika spell)
 Perjalanan Penyakit
C1l1 RSDK 13- 15 Agustus 2016 (Main Leader Infeksi)

S : Demam naik turun, batuk (+), pilek (+) berkurang, muntah (-)
O : Sadar, kurang aktif, sianosis (+), faring hiperemis (-)
HR: 125 x/menit suhu: 38,1 o C SpO2 : 76% / 75%
RR: 32 x/menit 68%/ 70%
A : Observasi febris hari 8
DD/ infeksi bakteri
DD/ abses serebri
DE: penyakit jantung bawaan sianotik
DA: TOF
DF: Tanpa gagal jantung
Delay sektor motorik dan bahasa
P : Inf D5 ½ NS 10 tpm mikro
Injeksi Ampicillin 100 mg/kg/hari  200 mg/6 jam
Konsul divisi neurologi
 Jawaban Divisi Neurologi (13-08-
2016)

• Kesan : abses serebri multipel

• Saran :
• Terapi ampicillin dilanjutkan
• Metronidazole 20 mg/kgBB/8 jam  130 mg/8 jam
• Injeksi dexamethasone 0.5 mg/kgBB/hari selama 3 hari
 Perjalanan Penyakit
C1l1 RSDK 16 Agustus -4 September 2016 (Main Leader Neurologi)

S : Demam (-), batuk (-), pilek (-), muntah (-)

O : Sadar, kurang aktif, sianosis (+)
HR: 125 x/menit suhu: 36.7 o C SpO2 : 72% / 73%
RR: 32 x/menit 70%/ 71%
A : Abses serebri multipel
DE: penyakit jantung bawaan sianotik
DA: TOF
DF: Tanpa gagal jantung
Delay sektor motorik dan bahasa
Severe chronic malnutrition
P : Inf D5 ½ NS 10 tpm mikro
Injeksi Ampicillin 100 mg/kg/hari  200 mg/6 jam
Injeksi Metronidazole 20 mg/kgBB/8 jam  130 mg/8 jam
Injeksi dexamethasone 0.5 mg/kgBB/hari selama 3 hari
Konsul bedah saraf dan rehabilitasi medis
Konsul Divisi Nutrisi dan Metabolik dan Pediatri Sosial
Konsulan

• Jawaban Bedah Saraf (16/8/2016): tidak ada tindakan

lebih lanjut di bidang bedah saraf
saran: antibiotik dilanjutkan sesuai TS
• Jawaban Rehabilitasi Medik (18/8/2016):
• Postural drainase dengan perkusi dan vibrasi jika TV stabil
• Latihan berdiri sesuai toleransi anak
• ROM exercise
Konsulan
Jawaban Nutrisi dan Penyakit Metabolik(19/8/2016):
• WAZ : -3.01, WHZ : -3.30, HAZ : -3.14, HC -1.92, BMI -1,72
• Kesan : Severe chronic malnutrition
100 150 1,5
Kebutuhan Cairan Kalori Protein
24 jam
830 1245 12,45
Pediasure 192 720 20,88
6x120
1x porsi LLS 50 339 14,42
Total 770 1059 35,3
% AKG 93% 85% 283%
Konsulan
Jawaban Nutrisi dan Penyakit Metabolik(19/8/2016):
• Rute: oral
• Formula: Pediasure 6x 120 cc
Lunak lauk saring 2x1/2 porsi
• Program: Asam folat 1 mg/24 jam
Zinc syrup 10 mg/ 24 jam
• Monitoring: - akseptabilitas diet
- toleransi diet
- kenaikan BB/ hari
 Jawaban Divisi Tumbuh Kembang (24-08-2016)

• Stimulasi pasif selama perawatan dengan fisioterapi

pijat bayi, belajar merangkak, stimulasi dengan terus
diajak berbicara
• Atasi penyakit utama
• Jika sudah rawat jalan, kontrol tumbuh kembang untuk
evaluasi perkembangan 1x/bulan
• Tatalaksana nutrisi sesuai TS Nutrisi metabolik
• Edukasi orang tua untuk tidak selalu takut menstimulasi
anak
 Hari Perawatan 31
Senin, 05/08/2016

S: demam (-), batuk (-), pilek

(-) sesak (-), mual(-),
muntah (-), nafsu makan
baik, BAB dan BAK tidak
ada keluhan

BB : 8.440kg
TB : 83 cm
LILA : 11.5 cm (-3.47)
LK : 46 cm (-1.26)
WAZ: -3.24 BBIdeal : 9.9 kg
Px Fisik (05 September 2016) HAZ: -2.09
Anak perempuan , 2 tahun 3 WHZ : -2.83
bulan BMI : -2.81
Kesan: Moderate Chronic Malnutrition
 PEMERIKSAAN FISIK (2)

KU: Sadar, kurang aktif, sianosis (+)

TV: HR : 115x/mnt
Suhu : 36.60C
RR : 24x/menit
SpO2 : 78%/76%
76%/75%
 PEMERIKSAAN FISIK (2)

Kepala : mesosefal
Mata : anemis (-), ikterik (-)
pupil isokor 2.5 mm/2.5 mm,
RC (+) N/(+) N
Hidung : discharge (-), nafas cuping (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : sianosis (+)
Leher : pembesaran nnll -/-, kaku
kuduk (-)
Thorax : simetris, retraksi (-),
Cor : BJI normal BJ II melemah (P2)
bising (+) ejeksi sistolik grade
III/6, PM di ULSB
PEMERIKSAAN FISIK (2)

Paru :
SD vesikuler + / + +/+
ST hantaran - / - - / -
ronki -/- -/-
wheezing - / - - / -
Abdomen : datar, supel, BU (+)N,
hepar dan lien tak teraba
Genitalia : ♀ , OUE hiperemis (-)
Ekstremitas :
Akral hangat + / + + / +
Clubbing finger + / + +/ +
Sianosis +/ + +/+
R.Fisiologis +N/+N + /+
R.Patologis -/- -/-
Klonus -/- -/-
 Nervus cranialis

• N I: sulit dievaluasi
• N II: refleks cahaya(+) / (+)
• N III, IV,VI :gerak bola mata kesegala arah
• N V: refleks kornea +/+
• N VII: lipatan nasolabialis simetris
• NVIII: menoleh terhadap suara
• N IX, X: menelan (+)
• N XI: menoleh (+)
• N XII: deviasi lidah (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL HEMATOLOGI
Pemeriksaan Nilai rujukan Satuan 05-08-16 06-08-16 09-08-16 13-08-16 02-09-16

Hemoglobin 11.00 - 13.00 gr/dL 23.3 22.4 21.9 21.7 23.2

Hematokrit 36 – 44 % 76.6 70.5 73.3 73.8 76.2
Eritrosit 3 - 5.4 10^6/uL 10 9.3 9.29 9.13 9.3
MCH 23.0 - 31.0 pg 23.3 24.1 23.6 23.7 25
MCV 77 – 101 fL 76.5 76 79 80.8 81.9
MCHC 29.00 - 36.00 g/dL 30.4 31.8 29.9 29.3 30.5
Leukosit 3.6 – 11 10^3/uL 8.8 6.6 11.1 11.6 5.82
Trombosit 150 – 400 10^3/uL 51 50 68 138 101
RDW 11.60 - 14.80 % 25.3 25.2 24.2 25.2 25.8
MPV 4.00 - 11.00 fL 9.05 9.73 9.65
Natrium 136 - 145 mmol/L 137
Kalium 3.5 - 5.1 mmol/L 4.1
Chlorida 98 - 107 mmol/L 103
 HASIL HITUNG JENIS dan GAMBARAN DARAH TEPI

Pemeriksaan Nilai Satuan 09-08-2016

Rujukan
Eosinofil 3–5 % 1
Basofil 0–0 % 0
Batang 2–5 % 0
Segmen 25 – 70 % 72
Limfosit 20 – 40 % 21
Monosit 4-9 % 5
Lain-lain LPB : 2/100 leukosit,
mielosit 1%

Pemeriksaan 09-08-16 13-08-2016

Eritrosit Anisositosis sedang, poikilostosis Sebaran eritrosit padat, anisositosis
sedang, polikromasi (+) sedang, poikilositosis sedang,
polikromasi (+)
Trombosit Estimasi jumlah menurun, bentuk Jumlah menurun, bentuk besar (+).
besar (+), didominasi bentuk normal bentuk giant (+)
Leukosit Estimasi jumlah normal, limfosit Jumlah tampak normal,
teraktivasi (+) hipergranulasi neutrofil (+), limfosit
atipikal (+)
 URIN LENGKAP (07/08/2016)
Pemeriksaan Nilai rujukan Satuan 17-8-16 Pemeriksaan Nilai rujukan Satuan 17-8-16

Warna kuning Eritrosit 0.0 – 25.0 /uL 1 – 2/ LPB

Kejernihan jernih Kristal 0.0 – 10.0 /uL NEG

Berat Jenis 1.003 – 1.025 1.010 Sil. Patologis 0.0 – 0.5 /uL NEG

pH 4.8 – 7.4 7.0 Granula Kasar NEG /LPK NEG

Protein NEG mg/dL NEG Granula Halus NEG /LPK NEG

Reduksi NEG mg/dL NEG Sil. Hialin 0.00 – 1.20 /uL NEG

Urobilinogen NEG mg/dL 0.2 Sil. Epitel NEG /LPK NEG

Bilirubin NEG mg/dL NEG Sil. Eritrosit NEG /LPK NEG

Aseton NEG mg/dL NEG Sil. Lekosit NEG /LPK NEG

NEG
BLOOD Mucus 0.00 – 0.50 /uL +/POS
Nitrit NEG mg/dL :80 u/l
Yeast Cell 0.0 – 25.0 /uL NEG
Sedimen
Bakteri 0.0 – 100.0 /uL NEG
Epitel 0.0 – 40.0 /uL 0-2/LPK
Sperma 0.00 – 3.00 /uL NEG
Epitel Tubulus 0.0 – 6.0 /uL NEG
Kepekatan 3.00 – 27.00 mS/cm NEG
Leukosit 0.0 – 20.0 /uL 0 – 1/LPB
HASIL PEMERIKSAAN SEROLOGI Dengue (06/08/2016)
Dengue IgG (-) / Negatif
Dengue IgM (-) / Negatif

HASIL PEMERIKSAAN FESES RUTIN (07-08-2016)

Warna coklat, konsistensi lembek
Lemak (+), Karbohidrat (-), Protein (+)
Eritrosit 0-1
Bakteri + / POS
Jamur : Yeast : + / POS
X-FOTO Thoraks (08-08-2016)
Kesan :
- Cardiomegaly (RV,RA) disertai right sided aorta
- Gambaran bronkopneumonia
 MSCT-SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS (12 Agustus 2016)

Kesan :
• Multipel lesi rim-enhanced pada subkortikal lobus frontal,
parietal, temporal kanan kiri, capsula eksterna kanan,
nuchleus caudatus kanan, insula kiri, dan nukleus lentiformis
kiri (ukuran terbesar ± AP 1.17 x LL 1.00 x cc 1.17 cm pada
lobus temporal kanan)  cenderung suatu abses serebri
multipel kecil-kecil disertai gambaran meningoencephalitis
• Cenderung perdarahan subarachnoid
• Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
• Tak tampak kalsifikasi pada periventrikuler maupun
intraparenkimal
Hasil Echocardiography (1 April
2016)

Kesan : ToF
 ASSESSMENT

1. Abses Cerebri Multipel

2. DE : PJB Sianotik
3. DA : Tetralogy Of Fallot
4. DF : Tanpa Gagal Jantung
5. Polisitemia
6. Delay sektor motorik
7. Moderate Chronic Malnutrition
 PROGRAM (1)

 Infus D5 1/2 NS 240 / 10 / 10 tpm (mikro)

 Injeksi Ampicillin 200 mg/ 6 jam intravena (H27)
 Injeksi Metronidazole 130 mg/8 jam intavena (H23)
Peroral
 Paracetamol 1 cth / 4-6 jam (t≥ 38oC)
 Propanolol 2.5 mg / 12 jam
 Asam folat 1 mg/24 jam
 Zinc 10 mg/24 jam
 PROGRAM (2)

Program :
• Evaluasi Keadaan Umum, Tanda Vital, dan spell
• Fisioterapi
• Rawat bersama Divisi Nutrisi dan Metabolik
• Konsul Divisi Kardiologi untuk evaluasi Endokarditis
• MSCT-Scan Kepala + Kontras evaluasi pada hari ke-28 (06-
09-2016)
 KEBUTUHAN NUTRISI
BB 8.44 kg

Kebutuhan Cairan Kalori (150) Protein (1,2 )

24 jam 844 ml 1260 11.88 gr
D5 ½ NS 240 40.8 -

8 x 120 mL susu 960 960 27.8

Pediasure
Total 1200 1000.8 27.8

% AKG 146% 79.4% 234 %

 TERIMA KASIH
MOHON ASUPAN