I.

IDENTITAS KLIEN:

Nama : By. S.P Suku : Jawa

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kedung Rukem Tengah No. 4
Umur : 4 hari Tanggal MRS : 21 Juli 2001 (di Ruang
Neonatologi)
Nama ayah : Tn. W Diagnosa medis : NP/BBLR/SMK
Nama ibu : Ny. S Sumber informasi : status rekam medik
Pendidikan ayah dan ibu : SLTA Agama : Kristen

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang
a) Keluhan utama : bayi lahir prematur (35 minggu), BBLR
(2100 gram), melalui SC (Setio Caesar)
b) Lama keluhan : 4 hari
c) Upaya untuk mengatasi : dirawat diruang neonatologi
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya
a) Prenatal : ibu eklamsi
b) Natal : lahir melalui SC
c) Post-natal : APGAR score 7-9, BB 210 gram, PB 47 cm, LK 32 cm, LD 30cm,
LILA 12 cm
a) Alergi : tidak ada.
b) Tumbuh kembang : tidak dikaji.
c) Imunisasi : belum diimunisasi.
d) Status gizi : baik, penurunan BB= 2100 gram menjadi 2000 gram.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a) Komposisi keluarga : belum bertemu orangtua klien. Klien
tinggal bersama ayah, dan ibu
b) Lingkungan rumah dan komunitas : tinggal di kampung yang padat
penduduknya.
c) Pendidikan & pekerjaan anggota keluarga : ayah tamatan SLTA & bekerja
swasta dengan dibantu oleh ibu.
d) Kultur dan kepercayaan : adat Jawa
e) Fungsi dam hubungan keluarga : klien merupakan anak pertama sehingga
keluarga berharap banyak.
f) Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan: ibu belum dapat menyusui
 klien.
g) Persepsi keluarga tentang penyakit klien: keluarga pasrah terhadap apa
yang terjadi & menerima-nya.
h)
III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)
1. (Khusus Neonatus)
1.1 Reflek moro : positif.
1.2 Reflek menggenggam : positif, lemah.
1.3 Reflek menghisap : positif, namun masih lemah.
1.4 Tonus otot/aktifitas : positif.
1.5 Kekuatan menangis : kuat.
2. (Anak dan Neonatus)
2.1 Keadaan umum : menangis kuat, lemah.
2.2 Tanda-tanda vital : HR 140x/mnt, RR 38x/mnt, suhu 36,5oC.
2.3 Kepala dan wajah : LK 32 cm, rambut tipis, terdapat lanugo, tidak ada
cephal hematom, fontanella tidak menonjol.
2.4 Mata : tidak ada kelainan.
2.5 Telinga : reflek terkejut positif.
2.6 Hidung : dapat bersin
2.7 Mulut : mukosa kering.
2.8 Tenggorokan : tidak ada kelainan.
2.9 Leher : tidak ada kelainan.
2.10 Dada : LD 30 cm.
2.11 Paru-paru : Ves/vel, ronchi -/-; wheezing -/-, RR= 38x/mnt.
2.12 Jantung : S1 S2 tunggal, murmur positif sistole, HR= 140x/mnt.
2.13 Abdomen : SOEPL, terdengar bunyi bising usus, tali pusat masih basah,
tidak terdapat distensi abdomen.
2.14 Ginjal : tidak ada kelainan.
2.15 Genetalia : jenis kelamin perempuan.
2.16 Rektum : terdapat anus, iritasi/kemerahan di sekitar anus.
2.17 Extremitas : plantar crease > 1/3 anterior.
2.18 Punggung : tidak terdapat spina bifida.
2.19 Neurologi : tidak ada kelainan.
2.20 Endokrin : tidak ada kelainan.

IV. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Nutrisi dan metabolism : ASI/PASI 12x25 cc.
 2. Eliminasi : BAB/BAK biasa.
3. Istirahat dan tidur : cukup ( 18 jam sehari).
4. Aktifitas dan latihan : lemah.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK TEST)

1. Laboratorium :
- GDA= 82 mg/L.
- Leukosit= 6600 x 109/L.
- Hb= 24,0 gr/DL.
- Diff Eosinofil:
 SC= 73
 Ly= 27
- Thrombosit= cukup.
2. Lainnya : HV/A, B = 16,8 mg%.
VI. PROGRAM TERAPI
Tanggal 24 Juli 2001:
- /B15 12 x 25 cc s/d 12 x 40 cc + extra.
- Thermoregulasi.
Tanggal 26 Juli 2001:
Fototherapy:
- 1x12 jam I.
- 1x 24 jam II.
I. ANALISA DATA
No Data Penunjang Etiologi Masalah
1 DS: Immaturitas, Risiko hipotermia.
a) Bayi tidak aktif, lemah transisi lingkungan,
DO: - ekstra uterus
a) Suhu= 36oC. neonatus.
b) RR= 38x/mnt,
c) HR= 140x/ mnt.
d) Kulit dingin.

2 DS: Letargi sekunder Ketidakseimbangan

a) Lemah serta cengeng/rewel akibat prematuritas. nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DO:
a) Reflek mengisap masih
lemah.
b) BB 2000 gr.
c) Ada muntah  5-10 cc.

3 DS: - Kerentanan Risiko terhadap

DO: terhadap infeksi kerusakan integritas
a) Kulit disekitar anus nosokomial efek kulit.
kemerahan iritan lingkungan
b) Lembab pada daerah genital sekunder.
& anus.
c) BAB/BAK +.

4 DS: - Kerentanan bayi/ Risiko terhadap

DO: immaturitas, bahaya infeksi.
a) Tali pusat masih basah. lingkungan, luka
b) Umur 4 hari, lahir prematur. terbuka (tali pusat).
c) Belum mendapat imunisasi.
 II. ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf Dan
Keperawatan Nama

Risiko hipotermia Setelah dilakukan asuhan Perawatan Bayi : Prematur (6826)

ƛ
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam 1. Berikan orang tua informasi 1.Agar orang tua paham
immaturitas, transisi hipertermi dapat dicegah. akurat dan faktual terkait dengan kondisi bayi saat ini Amel
lingkungan ekstra uterus kondisi bayi, perawatan, dan
neonatus. Kriteria Hasil : kebutuhannya 2. Agar bayi mengenali orang
2. Fasilitasi bonding/kelekatan tuanya
Kontrol Resiko Hipotermi orang tua dngan bayi 3.Agar bayi mendapatkan
DS: 1. Mencari informasi terkait 3. Bantu orang tua untuk perawatan yang maksimal
a) Bayi tidak aktif, lemah hipotermi merencanakan perawatan
2. Mengidentifikasi faktor responsif terhadap tanda 4.Agar tidak timbul masalah
DO: -
resiko hipotermi kondisi bayi lain pada kulit
a) Suhu= 36oC. 3. Mengidentifikasi tanda dan 4. Ganti posisi bayi secara berkala 5.Untuk menghangatkan tubuh
b) RR= 38x/mnt, gejala hipotermi 5. Posisikan bayi untuk tidur bayi lebih cepat melalui skin
4. Mengidentifikasi kondisi diposisi tengkurap didada orang to skin dari orang tuanya
c) HR= 140x/ mnt.
kesehatan yang menurunkan tua yang tidak mengenakan
d) Kulit dingin. produksi panas baju, jika memungkinkan
5. Mengidentifikasi kondisi 6.Untuk mengetahui kisaran
yang menurunkan Pengaturan Suhu (3900) suhu bayi saat ini
kemampuan tubuh 6. Pasang alat monitor suhu inti
menyimpan panas secara kontiniu, sesuai
6. Mengidentifikasi kondi yang 7. Mengetahui tanda tanda
kebutuhan
mempercepat kehilangan vital
panas 7. Monitor tekanan darah, nadi
 7. Memonitor lingkungan dan respirasi, sesuai kebutuhan
terkait faktor yang 8. Monitor dan laporkan adanya 8. Untuk memastikan apakah
menurunkan panas tubuh terjadi hiprtermi
tanda dan gejala dari hipotermi
dan hipertermi
9. Pertahankan kelembapan pada 9. Untuk menjaga suhu bayi
tetap hangat
50% atau lebih besar dalam
inkubator untuk mencegah
hilangnya panas
10. Hangatkan selimut yang
10. Untuk menjaga suhu bayi
ditempatkan pada bayi dalam tetap hangat
inkubator

Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan asuhan

Konseling laktasi (5244) ƛ
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 3x24 jam
1. Berikan informasi mengenai
berhubungan dengan lethargi 1. Agar orang tua tahu manfaat Amel
pasien menunjukan intake nutrisi manfaat menyusui baik fisiologis
sekunder akibat prematuritas ASI bagi bayi
maupun psikologis
adekuat 2. Agar orang tua tahu kapan
2. Jelaskan tanda bayi membutuhkan
harus memberi bayi makan
DS: makan
Kriteria Hasil :
3. Agar bayi tidak merasa
a) Lemah serta 3. Instruksi posisi menyusui yang
capek dengan satu posisi
Status nutrisi bayi (1020) berariasi
cengeng/rewel terus menerus
1. Intake cairan dan nutrisi 4. Informasikan mengenai perbedaan
DO: adekuat 4. Agar orang tua tahu
antara hisapan yang memberikan
a) Reflek mengisap masih bagaimana membedakan
2. Pertumbuhan cukup adekuat nutrisi dan yang tidak
 lemah. 3. Perbandingan berat/tinggi memberikan nutrisi antara hisapan yang
b) BB 2000 gr. cukup adekuat memberikan nutrisi dan yang
tidak memberikan nutrisi
c) Ada muntah  5-10 cc. 4. Hidrasi adekuat

Risiko kerusakan integritas Setelah dilakukan dilakukan asuhan

Perawatan Perineum (1750) γ
kulit berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam faktor
kerentanan terhadap infeksi resiko pada pasien dapat dikurangi. 1. Bantu pasien membersihkan 1. Untuk menghindari Wiwit
nosokomial, efek iritan perineum terkena bakteri atau virus
lingkungan sekunder. Kriteria Hasil : 2. Jaga agar area perineum tetap 2. Untuk menghindari
kering terkena bakteri atau virus
Integritas Jaringan : kulit dan
DS: - membran mukosa (1101) 3. Bersihkan area perineum secara 3. Untuk menghindari
1. Suhu kulit tidak terganggu teratur terkena bakteri atau virus
DO:
2. Lesi ada kulit tidak ada 4. Berikan posisi yang nyaman 4. Agar bayi merasa nyaman
a) Kulit disekitar anus
3. Lesi mukosa membran tidak pada pasien
kemerahan ada
b) Lembab pada daerah 4. Jaringan parut tidak ada

genital & anus.

c) BAB/BAK +.
Risiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan dilakukan asuhan
Manajemen imunisasi/vaksin γ
dengan kerentanan keperawatan selama 2x24 jam
(6530) Wiwit
bayi/immaturitas, bahaya hambatan resiko infeksi pada pasien
lingkungan, luka terbuka (tali dapat teratasi. 1. Ajarkan padaorang tua imunisasi
1. Agar anak mendapat
pusat). yang di rekomendasikan bagi
imunisasi pencegahan dari
Kriteria hasil: anak, cara imunisasinya, alasan
penyakit
dan kegunaan dari imunisasi,
DS: - Status imunitas (0702) efeksamping dan reaksi yang
DO: 1. Skrining untuk infeksi saat ini mungkn terjadi
tidak terganggu 2. Untuk mengetahui apakah
a) Tali pusat masih basah. 2. Catat riwayat kesehatan dan
2. Imunisasi saai ini tidak terganggu ada alergi atau tidak
riwayat alergi
b) Umur 4 hari, lahir 3. Intgritas kulit dan mukosa tidak 3. Agar anak mendapat
prematur. 3. Berikan injeksi pada bayi
terganggu imunisasi pencegahan dari
dibagian paha anterolateral,
c) Belum mendapat Perilaku imunisasi (1900) penyakit
sesuai kebutuhan
imunisasi 4. Menggambarkan kondisi terkait
dengan imunisasi tetantu
5. Mendapatkan imunisasi yang
dibutuhkan sesuai umur
6. Menjelaskan langkah langkah
bantuan untuk efek samping
vaksin
Kontrol resiko : Proses infeksi
(1924)
7. Mencari informasi terkait kontrol
infeksi
8. Mengidentifikasi faktor resiko
infeksi
9. Mengetahui perilaku yang
berhubungan dengan resiko
 infeksi
10. Mengidentifikasi tanda dan
gejala infeksi

Implementasi
Hari/tanggal Jam Implementasi Hasil Paraf
Jumat, 30/11/2018 Perawatan Bayi : Prematur (6826)
ƛ
07.00-07.15 1. Memberikan orang tua informasi 1. Orang tua paham dengan Amel
akurat dan faktual terkait kondisi kondisi bayi saat ini
bayi, perawatan, dan kebutuhannya 2. Bayi mengenali orang
07.15-07.20 2. Memfasilitasi bonding/kelekatan tuanya
orang tua dngan bayi 3.Bbayi mendapatkan
3. Membantu orang tua untuk perawatan yang
07.20-07.30
merencanakan perawatan responsif maksimal
terhadap tanda kondisi bayi 4.Tidak timbul masalah
07.30-07.45 4. Mengganti posisi bayi secara berkala lain pada kulit
07.45-07.55
5. Memposisikan bayi untuk tidur
diposisi tengkurap didada orang tua 5. Tubuh bayi hangat lebih
yang tidak mengenakan baju, jika cepat melalui skin to skin
memungkinkan dari orang tuanya

09.05-09.15 Pengaturan Suhu (3900)

6. Memasang alat monitor suhu inti 6. Mengetahui kisaran suhu
bayi saat ini
 09.15-09.25 secara kontiniu, sesuai kebutuhan
7. Memonitor tekanan darah, nadi dan 7. Mengetahui tanda tanda
vital
08.25-0930 respirasi, sesuai kebutuhan
8. Tidak terjadi hipotermi
8. Memonitor dan laporkan adanya tanda
09.30-09.45 dan gejala dari hipotermi dan
hipertermi
9. Suhu bayi tetap hangat
9. Mempertahankan kelembapan pada
09.45-09.50 50% atau lebih besar dalam inkubator
untuk mencegah hilangnya panas
10. Suhu bayi tetap hangat
10. Menghangatkan selimut yang
ditempatkan pada bayi dalam
inkubator

Jumat, 30/11/2018
Konseling laktasi (5244) 1. Orang tua tahu manfaat ƛ
12.30-12.45 1. Memberikan informasi mengenai ASI bagi bayi Amel
manfaat menyusui baik fisiologis
2. Orang tua tahu kapan
maupun psikologis
harus memberi bayi
2. Menjelaskan tanda bayi membutuhkan makan
12.45-12.55
makan
3. Bayi tidak merasa
3. Menginstruksi posisi menyusui yang capek dengan satu posisi
12.55-13.10 berariasi terus menerus
4. Menginformasikan mengenai perbedaan 4. Orang tua tahu
antara hisapan yang memberikan
 13.10-13.20 nutrisi dan yang tidak memberikan bagaimana membedakan
nutrisi antara hisapan yang
memberikan nutrisi dan
yang tidak memberikan
nutrisi

Sabtu, 01/12/2018
Perawatan Perineum (1750) 1. Terhindari terkena ƛ
07.10-07.35 bakteri atau virus .Amel
1. Membantu pasien membersihkan
perineum 2. Terhindari terkena
07.35-0745 bakteri atau virus
2. Menjaga agar area perineum tetap
kering 3. Terhindari terkena
09.05-09.15 bakteri atau virus
3. Membersihkan area perineum secara
09.15-09.35 teratur 4. Bayi merasa nyaman

4. Memberikan posisi yang nyaman

pada pasien

Sabtu, 01/12/2018
Manajemen imunisasi/vaksin (6530) 1. Bayi mendapat ƛ
imunisasi pencegahan .Amel
1. Mengajarkan padaorang tua imunisasi
11.15-11.35 dari penyakit
yang di rekomendasikan bagi anak,
cara imunisasinya, alasan dan 2. Tidak ditemukan
kegunaan dari imunisasi, adanya alergi
efeksamping dan reaksi yang mungkn
3. Bayi mendapat
terjadi
imunisasi pencegahan
11.35-1150
 12.10-12.25 dari penyakit
2. Mencatat riwayat kesehatan dan
riwayat alergi
3. Memberikan injeksi pada bayi
dibagian paha anterolateral, sesuai
kebutuhan

Evaluasi
Hari/tanggal Dx Evaluasi Paraf
Jumat, 30/11/2018 Risiko hipotermia berhubungan S: -
dengan immaturitas, transisi O: suhu tubuh bayi tetap terjaga
γ
lingkungan ekstra uterus hangat 36,9oC Wiwit
neonatus. A: Semua intervensi terpenuhi
P: Masalah teratasi
Jumat, 30/11/2018 Ketidakseimbangan nutrisi kurang S: -
γ
dari kebutuhan tubuh O: Wiwit
berhubungan dengan lethargi - Refleks menghisap mulai kuat

sekunder akibat prematuritas - Bayi mulai mau dan bisa

diberikan ASI
A: Masalah teratasi sebagian
P: Melanjutkan intervensi
Sabtu, 01/12/2018 Risiko kerusakan integritas kulit S: -
γ
berhubungan dengan kerentanan O: kemerahan pada anus Wiwit
 terhadap infeksi nosokomial, efek
iritan lingkungan sekunder.
Sabtu, 01/12/2018 Risiko infeksi berhubungan
dengan kerentanan
bayi/immaturitas, bahaya
lingkungan, luka terbuka (tali
pusat).
berkurang
A: masalah teratasi sebagian
P: Melanjutkan intervensi
S: Orang tua mengatakan tahu
γ
pentingnya imunisasi bagi bayi Wiwit
O: -
A: Masalah belum teratasi
P: Melanjutkan Intervensi