MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUANG ISOLASI RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

Ruang/Unit : ....................................
Periode/Bln : ....................................
Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
PERSIAPAN RUANGAN ISOLASI
1 Pada pintu masuk diletakkan tanda peringatan sebagai perhatian untuk tindakan
pencegahan tambahan.
2 Tekanan udara ruang isolasi negative ( - )
3 Pemeriksaan tekanan ruang isolasi dilakukan oleh perawat ruangan setiap
pergantian shift keperawatan, dengan mencatatnya di kartu yang disediakan.
4 Pemeriksaan fungsi ruang isolasi dilakukan oleh petugas maintenance setiap
bulan, untuk memastikan bahwa tekanan positif dan tekanan negatif memang
berfungsi dengan baik.
5 Setiap orang yang masuk ruang isolasi harus mengunakan APD seperti masker,bila
perlu apron dan sarung tangan.
³ Tersedianya tempat cuci tangan serta perlengkapannya.
7 Tersedianya tempat sampah yang sesuai dengan tempat sampah yang dapat
dioperasikan dengan kaki (pijakan).
8 Semua sampah di masukkan ke dalam kantong plastik warna kuning dan
dianggap infeksius.
9 Tersedianya wadah khusus anti bocor untuk benda tajam di ruangan
10 Ketersediaan APD sesuai
11 Kelengkapan cuci tangan memadai
12 Ruangan isolasi harus dibersihkan dan didekontaminasi setiap hari meliputi
seluruh permukaan seperti meja,kaki tempat tidur dan lantai dengan mengunakan
desinfektan
13 Linen bekas pakai dimasukkan ke dalam kantong plastik infeksius warna
kuning,selanjutnya segera dikirim ke unit pencucian dan tangani sebagai linen
terkontaminasi.
14 Urinal dan bedpan,dibersihkan sebelum digunakan ke pasien lainnya.
PETUGAS, PASIEN DAN PENGGUNJUNG
15 Edukasi cuci tangan pada penunggu/pasien
16 Cuci tangan dengan air mengalir atau menggunakan handrub
17 Memakai APD
18 Selalu menutup pintu kamar
Keterangan : IPCN/IPCL
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan

(....................................)

Skoring nilai kepatuhan :  > 80% : Patuh

Total YA  60-79%: Kurang Patuh
----------------------------- x 100 = %  < 59% : Tidak Patuh
Total YA dan TIDAK