RESPONSI ILMU BEDAH

Pembimbing : dr. Dharmawan S., Sp. B

Penyusun : Arif Cholifa Ur Rohman

NIM : 2007.04.0.035

I. Identitas Penderita
Nama : Nn. Nuri Alrianti Pramita
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Alamat : Jln. Rumdis Wonosari B/104 Surabaya
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal MRS : 01 Mei 2014
Tanggal pemeriksaan : 02 Mei 2014

II. Anamnesa (Autoanamnesa)

Keluhan utama
Benjolan pada payudara kiri dan kanan

Keluhan tambahan
-

Riwayat penyakit sekarang

Penderita datang dengan keluhan adanya benjolan terutama
pada payudara kiri sejak ± 2 tahun yang lalu dan pada payudara
kanan dirasakan ±1 tahun yang lalu. Benjolan pada payudara kiri
dirasa sebesar bola bekel dan benjolan pada payudara kanan
dirasakan sebesar bola kelereng. Benjolan dirasakan tidak
bertambah besar. Penderita merasakan antara payudara kiri dan

2
 payudara kanan tidak simetris. Tidak terdapat luka pada kedua
payudara dan tidak ada benjolan lain selain di payudaranya
tersebut. Benjolan terasa nyeri terutama pada saat menstruasi.
Menstruasi pertama kali pada usia 14 tahun. Penderita sering
merasa nyeri atau dilepen ketika menstruasi dan siklus menstruasi
sering terjadi ± 35 hari sekali. Penderita mengatakan tidak pernah
keluar darah atau cairan dari puting payudaranya. Penderita
mengatakan sering makan makanan yang berlemak, tidak pernah
konsumsi alkohol, dan tidak pernah merokok.
Penderita mengatakan bahwa sebelumnya penderita pernah
memeriksakan ke RSAL dengan diagnosis tumor jinak dan
disarankan untuk dilakukan operasi. Tetapi karena penderita takut
maka operasinya baru bisa dilakukan sekarang.

Riwayat penyakit dahulu

 Diabetes mellitus, hipertensi, asma  disangkal

Riwayat keluarga
 Diabetes mellitus, hipertensi, asma  disangkal
 Riwayat tumor payudara  disangkal

Riwayat psikososial
 Penderita tinggal bersama ayah dan ibunya.
 Penderita beraktivitas sebagai pelajar.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : cukup
BB/TB : 48 kg/ 157cm
A/I/C/D : -/-/-/-

3
 Vital sign
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
Suhu : 36,5˚C (axiller)
RR : 24 x/ menit

2. Status generalis
Kepala :
Tidak tampak adanya kelainan
Kelainan kongenital : (-)
Deformitas : (-)
Luka : (-)
Hematom : (-)
Konjungtiva anemis : (-)
Sklera ikterik : (-)
Mata cowong : (-)
Bibir sianosis : (-)
Mukosa mulut hiperemis : (-)
Faring hiperemis : (-)
Tonsil hiperemis : (-)
Pembesaran tonsil : (-)

Leher :
Tidak tampak adanya kelainan
Pembesaran KGB dan tiroid : (-)
Deviasi tarkea : (-)
Luka : (-)
Hematom : (-)
Nyeri tekan : (-)

4
Thoraks :
Pulmo : I : normochest (+), retraksi (-), hematom
(-), luka (-), benjolan/ tumor patologis
(-)
P : pergerakan nafas simetris, fremitus
raba kanan dan kiri simetris
P : sonor +/+
A : suara nafas kanan dan kiri vesikuler
Rhonki -/-
Wheezing -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
I : Datar simetris, hematom (-), luka (-),
benjolan/ tumor patologis (-)
P : Soepel, Hepar/lien/ren tidak teraba
P : Timpani
A : bising usus normal

Genitalia :
Tidak diperiksa

Ekstremitas : Akral hangat + +

+ +

- -
Edema - -

Normal Normal
CRT
Normal Normal

5
3. Status lokalis
 Regio mammae dextra
Penderita posisi berbaring dengan bantal dipunggung
sehingga payudara terbentang rata.
Inspeksi :
o Tidak tampak adanya benjolan
o Tampak mamma sinistra sedikit lebih besar
daripada mamma dextra
o Hiperemi (-)
o Tidak ada ulkus maupun sekret (nipple discharge
(–) ).
o Tidak tampak perubahan pada kulit payudara
(Peau d’orange (-) ).

Palpasi :
o Teraba benjolan single pada kuadran medial
superior (± arah jam 02.00)
o Ukuran ± 1 cm x 1 cm x 1 cm
o Konsistensi padat kenyal
o Permukaan rata tidak nyeri tekan
o Batas jelas dan mobile
o Tidak ada pembesaran KGB regional di axilla,
supraclavicula dan infraclavicula.

 Regio mammae sinistra

Penderita posisi berbaring dengan bantal dipunggung
sehingga payudara terbentang rata.

Inspeksi :
o Tampak adanya benjolan
o Tampak mammae sinistra sedikit lebih besar
daripada mammae dextra

6
 o Hiperemi (-)
o Tidak ada ulkus maupun sekret (nipple discharge
(–) ).
o Tidak tampak perubahan pada kulit payudara
(Peau d’orange (-) ).

Palpasi :
o Teraba benjolan single areola mammae
o Ukuran ± 2 cm x 3 cm x 5 cm
o Konsistensi padat kenyal
o Permukaan tidak rata dan tidak nyeri tekan
o Batas jelas dan mobile
o Tidak ada pembesaran KGB regional di axilla,
supraclavicula dan infraclavicula.

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 10 Maret 2014
Hematologi (DL) :
Lekosit : 3900/ mm3 (N: 4000- 10.000/ mm3)
Hb : 13,4 g/ dL (N: 11,5- 16 g/ dL)
Hct : 38,8 % (N: 35- 45 %)
Trombosit : 284.000 /mm3 (150- 400.000/ mm3)
Kimia klinik : Glukosa : 94 mg/ dL (N: 76- 110 mg/ dL)
SGOT : 17 U/L (N: 0-35 U/L)
SGPT : 16 U/L (N: 0-37 U/L)
Kreatinin : 1,0 mg/dL (0,5-1,5 mg/dL)
BUN : 9 mg/dL (10-24 mg/dL)
Na : 139,5
K : 4,20
Cl ; 110,1
Faal hemostasis : Masa perdarahan : 2 ”% (N: 1- 6 “%)
Masa pembekuan : 13,1’’ (N: 9- 15”)

7
USG tanggal 19 Januari 2012

8
Mamma kanan :
- parenkhym mamma terdiri dari glandular dan fat.
- Tidak tampak nodul solid maupun kistik.
Mamma kiri :
- parenkhym mamma terdri dari glandular dan fat

9
 - Tampak multiple nodul lobulated di jam 6; 1 cm dari areolla
ukuran 2,68 cm x 3,21 cm x 2,93 cm. volume 13,2 cm 3.
- Tampak nodul soliter berbatas tegas tepi rata di jam 12; 1 cm
dari areolla ukuran 1,22 cm x 1,42 cm x 1,43 cm. volume 1,29
cm3.

KESAN :
 Fibreoadenoma di kwadran tengah atas mamma kiri
 Multiple nodul lobulated di kwadran tengah bawah
mamma kiri

FNAB tanggal 20 Januari 2012

Makros : Mamma kiri nodul 2 cm. Dilakukan aspirasi.
Mikros : Tampak kelompok- kelompok kelenjar jinak dan
bahan myxoid. Tidak tampak tanda- tanda
keganasan.
Kesimpulan : Mamma Sinistra, FNA-B:
Fibroadenoma mamma

V. Resume
Penderita Nn. N umur 18 tahun, belum menikah, seorang
pelajar datang dengan keluhan adanya benjolan terutama pada
payudara kiri sejak ± 2 tahun yang lalu dan pada payudara kanan
dirasakan ±1 tahun yang lalu. Benjolan pada payudara kiri dirasa
sebesar bola bekel dan benjolan pada payudara kanan dirasakan
sebesar bola kelereng. Payudara kanan dan kiri tidak simetris, nyeri
saat menstruasi dengan siklus menstruasi 35 hari. Sering makan
makanan yang berlemak. Penderita mengatakan bahwa
sebelumnya penderita pernah memeriksakan ke RSAL dengan
diagnosis tumor jinak.

10
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : cukup
BB/TB : 48 kg/ 157cm
A/I/C/D : -/-/-/-
Vital sign
Tensi : dalam batas normal
Nadi : dalam batas normal
Suhu (axiller) : dalam batas normal.
RR : dalam batas normal.

2. Status generalis
Tidak tampak adanya kelainan

3. Status lokalis
 Regio mammae dextra
Penderita posisi berbaring dengan bantal dipunggung
sehingga payudara terbentang rata.
Inspeksi :
o Tidak tampak adanya benjolan

Palpasi :
o Teraba benjolan single pada kuadran medial
superior (± arah jam 02.00)
o Ukuran ± 1 cm x 1 cm x 1 cm
o Konsistensi padat kenyal
o Permukaan rata
o Batas jelas dan mobile

11
  Regio mammae sinistra
Penderita posisi berbaring dengan bantal dipunggung
sehingga payudara terbentang rata.

Inspeksi :
o Tampak adanya benjolan
o Tampak mammae sinistra sedikit lebih besar
daripada mammae dextra
o Hiperemi (-)
o Tidak ada ulkus maupun sekret (nipple discharge
(–) ).
o Tidak tampak perubahan pada kulit payudara
(Peau d’orange (-) ).

Palpasi :
o Teraba benjolan single areola mammae
o Ukuran ± 2 cm x 3 cm x 5 cm
o Konsistensi padat kenyal
o Permukaan tidak rata
o Batas jelas dan mobile

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 10 Maret 2014
Hematologi (DL)  dalam batas normal
Kimia klinik  dalam batas normal
Faal hemostasis  dalam batas normal

USG tanggal 19 Januari 2012

Kesan :
 Fibreoadenoma di kwadran tengah atas mamma kiri
 Multiple nodul lobulated di kwadran tengah bawah mamma
kiri

12
 FNAB tanggal 20 Januari 2012
Kesimpulan : Mamma Sinistra, FNA-B:
Fibroadenoma mamma

VI. Diagnosa
Fibroadenoma mammae dextra dan sinistra

VII. Diagnosis Banding

a. Kelainan fibrokistik
b. Papiloma intraduktus
c. Cyctosarcoma phylloides

VIII. Penatalaksanaan
Planning terapi
Medikamentosa : medika mentosa pre operasi
(analgetik dan antibiotic)
Tindakan : Operasi eksisi fibroadenoma
mammae.
Planning monitoring
Keluhan, tanda vital, dan luka post operasi

Planning edukasi
Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita tentang
penyakit penderita seperti untuk menghindari makan makanan yang
berlemak dan menghindari stress. Disamping itu, penderita juga
perlu dijelaskan tentang pentingnya operasi.

13
IX. Follow Up
02 Mei 2014
Persiapan operasi
- Puasa makan dan minum minimal 4 - 6 jam sebelum operasi.
- Pemberian antibiotik.
- Premedikasi anestesi.
Post operasi
- Pemberian cairan infus rumatan.
- Mobilisasi setelah penderita sadar.
- Pemberian makanan per oral dimulai dengan minum sedikit-
sedikit bila sudah ada aktivitas usus.
Hasil operasi
 Didapatkan masa pada mammae sinistra dengan ukuran 6 cm
x 5 cmx 4 cm, keputihan, permukaan licin, batas tegas mobile,
dan konsistensi padat kenyal.

 Didapatkan masa pada mammae dekstra dengan diameter

1cm, keputihan, permukaan licin, batas tegas mobile, dan
konsistensi padat kenyal

14
 03 Mei 2014
S : luka post operasi ditutup kasa, darah (-) Flatus (+), muntah (-),
makan-minum (+) sedikit
O : Keadaan umum : sedang
Tanda vital : TD : 100/ 70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,3 oC / axiller
RR : 18 x/menit
Status Generalis : Dbn
Status Lokalis Regio mammae dextra dan sinistra:
I : luka post operasi ditutup kasa darah (-)

A : Post OP eksisi FAM hari pertama

P : Infus RL
Injeksi Ceftriaxone 1x 2 g IV
Ketorolac 3x 10 mg IV
Diet lunak
Rencana KRS

X. Prognosa
Ad bonam.

15