FORM MONITORING AUDIT ALAT & RUANGAN

RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN

Tanggal audit:_____/_____/________ Unit:________

No Kebersihan Ruangan No Sterilisasi Alat Medis

Petugas memakai APD Petugas Memakai APD
1
(masker,sarung tangan,sepatu boot). 1 (penutup kepala,masker,google
2 Tersedia kelengkapan alat kebersihan. sarung tangan,gown,sepatu boot).
Pembersihan langit-langit ruangan dari kotoran Mengontrol kelengkapan peralatan
3 2
sarang laba-laba. untuk proses sterilisasi.
Pembersihan fasilitas ruangan dari kotoran Mengontrol kondisi alat yang akan
3
4 noda,dan debu(meja,kursi,loker,kulkas,kaca). dilakukan proses sterilisasi.
Ada proses packaging pada masing-
Penggantian kantong plastik sampah 4 masing jenis alat sesuai kebutuhan
5
medis maupun non medis. tindakan.
Pembersihan kaca pintu,jendela,dan Ada pelabelan(nama ruang,nama alat
6
wastafel ruangan. suhu,lama proses,tanggal steril &
5
Pembersihan kamar mandi ruangan setiap kadaluarsa) pada masing-masing alat
7
3(tiga) kali sehari. yang sudah dikemas.
Kondisi lantai di pel bersih dan tidak Pencatan jumlah alat yang akan di
8
licin. 6 proses sesuai kebutuhan masing-
masing unit.
Mengontrol hasil sterilan berdasarkan
7
perubahan warna pada indikator.

INDIKATOR YA TIDAK TA
Kebersihan Ruangan
Sterilisasi Alat Medis
Sterilisasi Ruangan

Petugas Jaga

(__________________)
ALAT & RUANGAN
L ULAMA TUBAN

Auditor:__________

No Sterilisasi Ruangan
Petugas memakai APD(masker,
1
sarung tangan,google,sepatu boot).
Kondisi ruangan bersih dari
2
sampah medis & nonmedis.
Dilakukan proses desinfeksi
3 terhadap fasilitas ruangan(loker,
bed,meja,kursi).
Ruangan bekas perawatan pasien
4
menular.
Diperlukan proses penyinaran
5
dengan lampu Ultra Violet(UV).

TA KETERANGAN