RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

Jl. Raya Mangir No. 09 Rogojampi - Banyuwangi

Telp. (0333) 632965 Email : nuhospital@yahoo.co.id

Banyuwangi, 26 September 2017

Nomor : 9/RSNU/JANGMED/IX/2017
Hal : Evaluasi Formulir Rekam Medis

Yth :

1. Ka. Bid. Pelayanan 5. Ka. Instalasi Rawat Inap

2. Ka. Sub. Bid Medik 6. Ka. Penunjang Medis
3. Ka. Rekam Medis 7. PPA (Pemberi Pelayanan Asuhan)
4. Ka. Instalasi Rawat Jalan

Assalamu’alaikum wr. wb.

Salam silaturohim kami sampaikan dengan iringan do’a mudah – mudahan

Allah SWT selalu melimpahkan Rahmad dan Hidayah – Nya serta sukses selalu
dalam menjalankan aktifitas keseharian. Amin

Dalam rangka Evaluasi Formulir Rekam Medis, maka kami mengharap

kehadirannya besok :

Hari : Selasa
Tanggal : 26 September 2017
Jam : 11.00 WIB - Selesai
Tempat : Ruang Komite Medis RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
Acara : Evaluasi Formulir Rekam Medis

Demikian undangan kami, atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan

banyak terima kasih.
 RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI
Jl. Raya Mangir No. 09 Rogojampi - Banyuwangi
Telp. (0333) 632965 Email : nuhospital@yahoo.co.id

DAFTAR HADIR

Acara : Evaluasi Formulir Rekam Medis

Hari / Tanggal : Selasa, 26 September 2017
Waktu : 11.00 - Selesai
 RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI
Jl. Raya Mangir No. 09 Rogojampi - Banyuwangi
Telp. (0333) 632965 Email : nuhospital@yahoo.co.id

NOTULEN

Acara : Evaluasi Formulir Rekam Medis

Hari / Tanggal : Selasa, 26 September 2017
Waktu : 11.00 - Selesai
Tempat : Ruang Komite Medis RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi

No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan

1 Evaluasi Formulir  Evaluasi fromulir rekam

Rekam Medis medis mengacu
berdasarkan buku
dokumen rekam medis
dalam konteks akreditasi
rumah sakit versi 2012
 Kepmenkes No 129
Tentang Standar
Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
 Peraturan Direktur No
239/PER/DIR/VIII/2017
tentang Panduan Review
Rekam Medis
 PMK no 269 tahun 2008
tentang rekam medis

2 a. Evaluasi  Formulir rekam medis  Formulir dibedakan

formulir rekam dibedakan menjadi 2 menjadi 2 kode dengan
medis yaitu formulir dengan tujuan untuk
kode RM dan formulir mempermudah dalam
dengan kode FORM penyedian berkas rekam
medis rawat jalan dan
rawat inap serta
memberikan pelayanan
yang efektif dan efisien.
b. Evaluasi  Formulir triage pasien  Formulir triage pasien
formulir RM IGD. IGD, Asesmen awal
rawat jalan  Asesmen awal dokter dokter IGD, Asesmen
IGD keperawatan/kebidanan
 Asesmen IGD di rubah Asesmen
keperawatan/kebidanan awal rawat jalan
IGD penyakit kandungan,
 Asesmen awal rawat Asesmen ulang rawat
jalan penyakit jalan, Asesmen awal
kandungan rawat jalan poli gigi
 Asesmen ulang rawat berdasarkan format pada
jalan buku dokumen rekam
 Asesmen awal rawat medis dalam konteks
jalan poli gigi akreditasi rumah sakit
versi 2012
No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan

b. Evaluasi formulir  Persetujuan rawat inap Evaluasi formulir RM

RM rawat inap  Peraturan rawat inap rawat inap sesuai dengan
 Ringkasan masuk keluar format pada buku
 Daftar dpjp dokumen rekam medis
 Asesmen awal medis dalam konteks akreditasi
instalasi rawat inap rumah sakit versi 2012
 Edukasi dan keluarga
terintegrasi
 Bukti pemberian
informasi
 Asesmen awal kebidanan
 Pengkajian fisik
kebidanan
 Lembar observasi inpartu
 Partograf
 Laporan partus
 Asesmen keperawatan
neonates
 Status bayi
 Lembar identefikasi bayi
 Asesmen pasien jatuh
kusus dewasa
 Asesmen pasien jatuh
kusus anak
 Catatan kegiatan harian
perawat
 Catatan perawat/bidan
 Catatan perkembangan
pasien terintegrasi
 Asuhan keperawatan intra
operasi
 Asuhan keperawatan intra
operasi
 Asuhan keperawatan post
operasi (bersihan jalan
nifas)
 Asuhan keperawatan post
operasi (gangguan rasa
nyaman nyeri)
 Lembar observasi harian
 Asesmen awal
keperawatan anak
 Catatan pemberian obat
 Form rekonsiliasi obat
 Catatan obat/alkes
 Penempelan salinan resep
 Hasil pemeriksaan usg,
rontgen, ecg
 Lembar untuk
penempelan surat (mrs,
rujukan, dll)
  Rencana pemulangan
pasien (discharge
planning)
 Pesanan pulang
 Resume medis (medical
discharge summary)
 Resume keperawatan
c. Evaluasi formulir  Pengantar rawat inap
FORM  Lembar konsultasi
 Penundaan pelayanan
mrs/ tindakan medis
 Surat persetujuan
observasi
 Penyimpanan barang
berharga milik pasien
 Pernyataan jangan
dilakukan resusitasi (dnr)
 Permintaan pelayanan
kerohanian
 Penolakan bimbingan
rohani
 Permintaan privasi
 Persetujuan permintaan
pendapat lain (secound
opinion)
 Penolakan pemberian asi
esklusif
 Pasien pulang sementara
(cuti)
 Ringkasan kondisi pasien
saat di rujuk ke rs lain
 Pengkajian pasien saat
kondisi terminal
 Copy resep
 Surat keterangan rawat
inap
 Surat keterangan
kematian
 Surat keterangan sehat
 Surat pernyataan pasien
bpjs pindah umum
 (pmi) unit donor darah
 Surat keterangan pulang
paksa perawatan (aps)
 Surat kendali
kelengkapan pasien bpjs
 Surat persetujuan pindah
kelas pasien (bpjs)
 Surat rujukan balik
 Hasil pemeriksaan foto
usg
 Surat persetujuan pindah
kelas umum
 Bonvaksin dan logistik
program imunisasi
 Bimbingan rohani
 Formulir asuhan gizi
 Formulir asuhan gizi
anak
 Infeksi nosokomial (ppi)
 Bukti pelayanan bpjs
 Chlinical phatway
 Cheklist penerimaan dan
serah teima pasien
 Jenis kateter dan intra
vascular
 Permintaan pemeriksaan
laboratorium
 Lembar transfer pasien
 Resep
 Permintaan konseling
gizi
 Lembar pembedahan
dengan anestesi lokal
 Formulir anestesi dan
sedasi
 Kriteria pindah ruangan
 Laporan operasi
 Sign in, time out and sign
out
 Monitoring pasca
anestesi/sedasi
 Status anestesi
 Status sedasi
 Ringkasan medis rawat
jalan
 Dokumentasi pemberian
informasi (anestesi)
 Pemberi informasi
(persetujuan tindakan
kedokteran)
 Pemberi informasi
(penolakan tindakan
kedokteran)
 Observasi pasien
instalasi gawat darurat
 Lembar observasi
 Lembar observasi harian
pasien
 Rujukan umum (dari luar
ke rs nu)
 Rujukan obgyns (dari
luar ke rs nu)
 Pemeriksaan foto
radiologi
 Jawaban hasil foto
d. Perubahan Kode Perubahan Kode
penomoran dan penomoran dan valuasi
valuasi format format terlampir
formulir RM dan
FORM

Notulis,

( …............................. )