RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA’

BANYUWANGI
JL. RAYA MANGIR PHONE (0333) 632965 ROGOJAMPI
BANYUWANGI

PRO YUSTITIA.
VISUM ET REPERTUM NOMOR : RSNU / 001 / II / 2017
Pada tanggal : 09 Februari 2017, Jam : 09.30 WIB saya yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Deti Rosalina
selaku dokter jaga pada Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Banyuwangi menerangkan atas permintaan Resort Banyuwangi
Komando Resort Kepolisian : Sektor Rogojampi, dengan surat tetanggal : 08 Februari 2017 dengan Nomor : R / 02 / II /
2017 / Polsek.

Telah memeriksa penderita yang menurut surat tersebut diatas :

Nama : SUGIYANTI
Jenis kelamin : Perempuan
U mu r : 41 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Cermean RT.002 RW.001 Desa Singolatren Kec. Singojuruh Kab. Banyuwangi

Pada saat ini diketemukan : Seorang pasien perempuan usia 41 tahun datang dengan keadaan tidak sadarkan diri,
diduga perempuan tersebut post terlindas oleh kendaraan / alat berat.

Hasil Pemeriksaan : Didapatkan luka pada dada korban dan perut korban sisi kiri. Didapatkan derik tulang
pada bagian dada tengah dada sisi kiri.

Keadaan umum : Pasien tidak sadarkan diri, tidak ada respon, tidak ada reflek pada anggota gerak
maupun pupil pasien.

Keadaan setempat :
 Kepala Leher : Didapatkan luka bekas benturan dengan benda tumpul;
 Dada : Didapatkan memar akibat bersentuhan dengan benda tumpul uk O 1cmx1cm,
didapatkan
memar disisi kiri dada pasien uk O 0.5cmx0,5cm, didapatkan derik tulang pada
bagian dada tengah kiri pasien;
 Perut : Didapatkan memar dibagian sisi kiri perut pasien uk O 3cmx1cm;
 Ekstremitas atas / bawah : Tidak ditemukan luka apapun.

Penderita dirawat di Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Banyuwangi pada tanggal 08 Februari 2017 dengan nomor
register : 032055.

KESIMPULAN
Didapatkan luka memar pada bagian kepala, dada, dan perut yang diduga akibat bersentuhan dengan benda tumpul
atau dalam hal ini adalah kendaraan/alat berat.

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat atas sumpah sebagai dokter pada waktu memangku jabatan saya.

Banyuwangi, 09 Februari 2017

Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’
Banyuwangi

dr. DETI ROSALINA