MONITORING LINEN DAN LUNDRY

RUMAH SAKITNAHDLATUL ULAMA TUBAN

Tanggal audit :___/____/_________ Unit : __________________

Auditor : _______________
No PENGELOLAAN LINEN Ya Tdk TA Keterangan
1 Linen bersih disimpan diarea bersih terpisah dari
linen kotor ( area sortir dan area pencucian )
2 Linen bersih bebas dari noda (cek secara acak )
3 Tempat penyimpanan linen bersih dan bebas dari
debu
4 Tempat penyimpanan linen bersih bebas dari
penyimpanan barang/benda yang tidak tepat
5 Linen dipisahkan menurut kode warna kantong
linen sesuia kebijakan
6 Kantong linen terisi maximal 2/3 dan aman
7 Kantong linen kotor ditempatkan di trolley linen
kotor
8 Trolley linen kotor ditempatkan di area dirty
utility
9 Linen kotor dari pasien dilepas dan dimasukan
kedalam kantong linen secara langsung ( staff
tidak membawa linen kotor tanpa kantong
plastik )
10 Sarung tangan dan apron digunakan saat
menangani linen kotor terkontaminasi
11 Mesin cuci digunakan dan ditempatkan sesuai
dengan kebutuhan dan area yang ditetapkan
12 Terdapat SOP penggunaan mesin cuci
13 Ada bukti bahwa pedoman penggunaan mesin
cuci dilakukan ( tanya salah satu staff laundry)
14 Jika mesin cuci menggunakan mesin pengering
harus terdapat exhaust luar (external)
15 Ada bukti program perawatan maintenance
terhadap mesin cuci dan mesin pengeringnya
16 Fasilitas cuci tangan tersedia di area laundry
TOTAL

Petugas Londry

(.................................. )
 MONITORING ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
RUMAH SAKITNAHDLATUL ULAMA TUBAN

Tanggal audit :___/____/_________ Unit : __________________

Auditor : _______________
No ALAT PELINDUNG DIRI (APD) Ya Tdk TA Ket.
1 Rumah sakit memiliki prosedur/kebijakan
penggunaan APD yang tepat
2 Sturktur organisasi memastikan
pelaksanaan,kepatuhan dan monitoring semua
kebijakan yang berhubungan dengan peralatan APD
3 Staff mendapat training penggunaan APD
merupakan bagian dari induction program per
departemen
SARUNG TANGAN
4 Sarung tangan steril dan non steril bebas dari bedak
tidak mudah robek, dan tersedia diseluruh area
clinical
5 Tersedia Alternative penggunaan natural karet latex
bagi staff dan pasien dengan alergi karet latex
6 Bedak dan sarung tangan polythene tidak digunakan
di area clinic
7 Tersedia ukuran yang tepat
8 Sarung tangan yang digunakan sekali pakai untuk
setiap area clinic pada prosedur dan saat merawat
pasien
9 Cuci tangan setelah melepas sarung tangan
10 Sarung tangan disimpan di tempat yang tepat
APRON/CELEMEK
11 Apron/celemek disposable digunakan bila resiko
terkena cairan tubuh/darah atau basah
12 Disposable plastik apron/celemek dipakai saat
bagian dari praktek kebersihan makanan spt
menyiapkan makanan dan menyediakan makanan
13 Disposable apron plastik dipakai sekali pakai pada
setiap prosedur atau perawatan pasien
14 Apron seluruh tubuh dipakai bila resiko terpercik
darah Sangat banyak pada kulit pekerja kesehatan
15 Apron disimpan ditempat yang tepat
16 Terdapat masker sekali pakai
KACAMATA PELINDUNG/GOGGLE/PELINDUNG WAJAH
17 facemask dan pelindung mata bersih dipakai saat
resiko terpercik darah/cairan tubuh kedalam wajah
dan mata

Petugas Jaga

(.................................. )
 MONITORING PENGELOLAAN SAMPAH
RUMAH SAKITNAHDLATUL ULAMA TUBAN

Tanggal audit :___/____/_________ Unit : __________________

Auditor : _______________
No PENGELOLAAN SAMPAH Ya Tdk TA Ket.
1 Terdapat prosedur/kebijakan penanganan sampah
2 Struktur organisasi yang mengatur pembuangan sampah dan
monitoring prosedur pembuangan
3 Terdapat kontrak pembuangan sampah yang tercatat dan
memiliki surat ijin yang sah ( cek data )
4 Jika terdapat praktek pembakaran sampah medis sudah
teregistrasi
5 Semua pembuangan sampah diklasifikasikan menurut kantong
plastik :
a. Sampah medis : kantong kuning
b. Sampah non medis : kantong hitam
c. Sampah benda tajam : sharp kontainer
d. Sampah obat kemotherapy dan exp date pharmacy :
kantong plastik merah
6 Staff mendapatkan edukasi tentang penanganan sampah yang
aman dan tepat
7 Ada bukti staff melakukan pemisahan sampah dengan tepat
8 Staff sadar /mengetahui adanya pemilahan sampah sesuai
katagori ( random sampling)
9 Terdapat poster yang menandakan pemilahan sampah
diseluruh area
10 Tempah penyimpanan sampah bersih dan rapi
11 Kantong sampah medis terdapat diberi label dan aman
sebelum dibuang
12 Tidak terdapat penyimpanan sampah di koridor atau area
lainnya yang tidak tepat di dalam/luar fasilitas tunggu pada
saat pengumpulan sampah
13 Pembuangan sampah berbahaya dan berbau terpisah dari
pembuangan lainnya pada transportasi
14 Semua tempat sampah menggunakan tempat sampah
injak,tertutup dan berfungsi baik
15 Kantong sampah diangkat dari area perawatan setiap hari
16 Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi penuh. Kantong
tidak lebih dari 2/3 penuhnya
17 Tempat sampah medis bersih
18 Tempat penyimpanan sampah medis aman (depo sampah
medis) dari serangga/pest,atau elemen lainnya ,terkunci dan
tidak dapat dijangkau umum
19 Tidak terdapat benda yang tidak tepat di depo sampah
20 Depo sampah bersih dan rapi
TOTAL

Petugas Jaga

(.................................. )
 MONITORING AREA DAPUR
RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN

Tanggal AUDIT :___/_____/____

Auditor:______________
No ITEM YANG DIAUDIT Ya Tdk TA Ket.
1 Lantai kering dan bersih
2 Tidak terdapat bukti adanya gangguan dari serangga atau
binatang di dapur
3 Screen lalat terpasang sesuai persyaratan
4 Material pembersih dapat dikenali dan tersimpan terpisah dari
peralatan pembersih dan jauh dari makanan
5 Terdapat wastafel ,sabun cair dan tissue
6 Peralatan danbenda-benda perabotan dalam kondisi yang baik
7 Peralatan dan permukaan dan alat-alat rumah tangga bersih
dan kering
8 Rak.lemari dan laci bersih dan kering,bebas dari debu dan
dalam kondisi baik
9 Semua peralatan memasak terlihat bersih
10 Refigerator/freezers bersih dan bebas dari bunga es
11 Terdapat thermometer pada freezer/refigerator
12 Terdapat keterangan/bukti tercatat data stemperatur setiap hari
dan ada tindakan yang tepat jika tidak sesuai estándar (
temperatur harus ≤8°C,Freezer -18°C atau sesuai kebijakan)
13 Makanan pasien diberi label dan ada sistem penempatan
ketika makanan telah dibuka dan atau makanan yang
digunakan
14 Tidak terdapat benda/item yang tidak tepat dalam refigerator
(spt obat atau spesimen)
15 Susu di simpan dalam lemari es
16 Roti disimpan dalam wadah bersih kering
17 Semua produk makanan terdapat tanggal kadaluwarsa
18 Makanan terbuka ditutup dan disimpan di wadah/container
19 Penggunaan mesin es setiap hari dibersihkan setiap 1 minggu
sekali atau sesuai instruksi pabrik
20 Disposable kertas (lap) pengering peralatan
makanan/minuman/masak dan permukaan
21 Taidak ada lap kain atau handuk yang digunakan untuk
perlatan pembersihan
22 Sampah dengan pijakan kaki, bersih dan tidak rusak
23 Tidak terdapat benda/alat yang tidak tepat yang ada di dapur
TOTAL

Petugas Jaga

(.................................. )
 MONITORING RUANG ISOLASI (TBC)
RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN

Tanggal audit :___/____/_________ Unit : __________________

Auditor : _______________

No Check List Monitoring Ruang Isolasi TBC Ya Tidak Keterangan

1. Petugas ruang isolasi memakai APD :

minimal masker
2. Petugas memberikan penyuluhan kepada
pasien dan penunggu mengenai proses
penularan penyakit TBC dan bagaimana
etika batuk yang benar.

3. Pasien tanpa gejala sesak dianjurkan

mengunakan masker tiap 4-6 jam di buang
di tempat sampah infeksius
4. Pasien tidak membuang ludah
sembarangan (dilantai) gunakan penanpung
dahak atau ludah tertutup sekali pakai

4. Petugas harus memastikan OAT diberikan

selama rawat inap dan memberikan edukasi
mengenai OAT pada saat pasien keluar
rumah sakit.
5 Jendela dalam keadaan terbuka

6 Pintu selalu ditutup

7 hand rub dan westafel cuci tangan yang

sesuai
8 Adanya leaflet pencegahan TBC

9 Pengunjung anak kecil di dalam ruangan

TBC

Petugas Jaga

(.................................. )
 MONITORING PELAYANAN JENAZAH
RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN

Tanggal audit :___/____/_________ Unit : __________________

Auditor : _______________
No Check list monitoring Ya Tidak Keterangan

1. Petugas menyingsingkan lengan baju sampai

ke siku, melepas perhiasan/jam tangan, dan
menggunakan sarung tangan sebelum kontak
dengan jenazah

2. Melakukan persiapan alat dan bahan yang

diperlukan.

3. Melakukan perawatan jenazah sesuai SOP

4. Memberikan label identitas jenazah

5. Mengamankan barang berharga yang

ditemukan pada jenazah dan menyerahkan
kepada keluarga/yang berwenang dan
Mendokumentasikannya.

6. Petugas mencuci tangan setelah selesai

melakukan perawatan jenazah.

Petugas Jaga

(.................................. )
 MONITORING PELAYANAN STERILISASI
RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN

Tanggal audit :___/____/_________ Unit : __________________

Auditor : _______________
No Check list monitoring Ya Tidak Keterangan

1. Petugas memakai APD (masker,

sarung tangan, gown, sepatu boot)
2. MelakukanPembilasan alat-
alat/instrumen yang telah digunakan.
3. Melakukan Pembersihan semua
peralatan sebelum dilakukan proses
disinfeksi dan sterilisasi
4. Melakukan Pengeringan alat-
alat/instrumen.
5. Melakukan Inspeksi (pemeriksaan)
dan pengemasan.
6. Labeling : setiap kemasan harus
diberi label yang menjelaskanisi dari
kemasan (cara sterilisasi, tanggal
sterilisasi, dan tanggal kadaluarsa
proses sterilisasi)
7. Penyimpanan