BAB I

DEFENISI PASIEN DENGAN RISIKO JATUH

Jatuh adalah suatu peristiwa seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke
lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor
fisiologi (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Paktor jatuh adalah pasien yang resiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan
oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cindera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokan menjadi 2 kategori :
1. Intrinsik : berhubungab dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan
Sedangkan itu, faktor risiko juga dapat dikelompokan menjadi kategori dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko
yang dapat diperkirakan merupakan alat-alat yang diperkirakan dapat terjadi sebelum
pasien jatuh.
Instrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien) lingkungan)
1. Riwayat jatuh sebelumnya 9. Lantai basah/silau, ruamg
2. Inkotinensia berantakan, pencahayaan
3. Gangguan kurang, kabel longgar/lepas
kongnitif/psikologis 10. Alas kaki tidak pas
4. Gangguan 11. Dudukan toilet yang rendah
Dapat keseimbangan/mobilitas 12. Kursi atau tempat tidur beroda
diperkirakan 5. Usia > 65 tahun 13. Rawat inap yang
6. Osteoporosis berkepanjangan
7. Status kesehatan yang 14. Peralatan yang tidak aman
buruk 15. Peralatan rusak
8. Gangguan moskuloskeletal 16. Tempat tidur yang ditinggalkan
dalam posisi tinggi

Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengan

1
 kondisi pasien) lingkungan)
1. Kejang 1. Reaksi individu terhadap obat-
2. Aritmia jantung obatan
3. Strok atau serangan
iskemik sementara
(Transient Ischaemic Attac-
TIA)
Tidak dapat 4. Pingsan
diperkirakan 5. Serangan jatuh (Drop
Attack)
6. Penyakit kronis

Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebgai suatu proses mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara :
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen
Risiko jatuh”.
2. Melakukan Asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
3. Melakukan assesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan menggunakan “Asesmen risiko Jatuh Harian”.
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan resiko jatuh secara komprehensif.

2
 BAB II

RUANG LINGKUP

Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat diruangan :

1. Instalasi gawat Darurat

2. Instalasi rawat Inap
3. Rawat jalan
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus menahami bahwa semua pasien
yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran
untuk mencegah pasien jatuh.

3
 BAB III

TATALAKSANA

1. Petugas penanggung jawab

1. Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP)
2. Perangkat kerja
1. Status Rekam Medis Pasien
2. Tanda resiko pasien jatuh (gelang kuning)
3. Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
4. Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesme dan intervensi risiko jatuh
5. Asesmen awal / skrining
1. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale
dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke dalam
computer
2. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam
3. Rencana keperawatn Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining
4. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada
pasien.
5. Asesmen ulang
1. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap : dua kali se saat transfer
ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
2. Penilaian menggunakan asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dan rencana
keperawatan interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
3. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
4. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi dan
menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”,

berdasarkan pada :
1. Kategori resiko jatuh (rendah,sedang,tinggi)

4
2. Kebutuhan dan ketebatasan per-pasien
3. Riwayat jatuh sebelumnya dan pengunaan alat pengguna (safety devices)
Asesmen Klinis Harian
4. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang beresiko rendah, sedang, atau tinggi
harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.
1. Intervensi Pencegahan Jatuh
1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori)
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi peganggan tempat
tidur terpasang dengan baik
3. Ruangan rapi
4. Benda-benda pribadi dalam jangkauan (telepom gengam, tombol panggilan, air minum,
kecamata)
5. Pencahanyaan yang ade kuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penompang)
7. Optimalisasi penggunaan kecamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
8. Pantau efek obat-obatan
9. Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
11. Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini:
1. Beri tulisan tempat tidur pasien “pencegah jatuh”
2. Beri penanda berupa gelang kuning yang dipakaikan di pergelanggan tangan pasien
3. Sandal anti-licin
4. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien
bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
5. Kunjunggi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis

6. Nilai kebutuhan akan :

1. Fisioterapi dan terapi okupasi
2. Alarm temapt tidur

5
3. Tempat tidur rendah (khusus)
4. Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat )nure stations)
5.
1. Strategi Pengurangan Pasien Jatuh

1. Strategi umum untuk pasien resiko jatuh yaitu:

1. Tawarkan bantuan ke kemar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
2. Gunekan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
3. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendomentrasikan penggunaan lampu panggilan
4. Jangan ragu untuk memintak bantuan
5. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
6. Adakah konferensi multidisiplin dengan partisipasi tim keperawatan
7. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi
8. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat
tidur
9. Strategi untuk menguranggi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu :
1. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2. Libatkan pasien dalam peilihan aktivitas sehari-harinya
3. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
4. Lakukan suara berisik
5. Sediakan dukungan emosional dan spisikologis

6. Strategi pada faktoir lingkungan untuk menguranggi resiko jatuh, yaitu:

1. Lampu panggilan berada dalam jangkauan
2. Posisi tempat tidur rendah
3. Lantai tidak silau / memantul dan tidak licin
4. Pencahayaan yang adekuat
5. Ruangan rapi
6. Sarana toilet dekat dengan pasien

6
1. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
1. Nilai apakah terdapat cidera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera
kepala)
2. Nilai tanda vital
3. Nilai adanya keterbatasan gerak
4. Pantau pasien dengan ketat
5. Catat dalam status pasien (rekam medik)
6. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens
7. Modifikasi rencana keperwatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien

1. Edukasi Pasie / Keluarga

1. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk
mengikuti strategi pencgahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus
diberikan edukasi mengenai faktor risio jatuh di lingkungan rumah sakit dan
melanjutkan keikutsertaan sepanjang keperawatan pasien.
1. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan
alat bantu
2. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
3. Informasikan pasien megenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan , efek samping,
serta interaksi dengan makanan/ obat-obatan lain.

BAB IV

DOKUMETASI

7
1. Algoritma Pasien Saat Masuk Rumah Sakit
2. SOP Asesmen Risiko Jatuh
3. Dokumen Asesmen Risiko Jatuh
4. Dokumen Pemberian Informasi Risiko Pasien Jatuh
5. Dokumen catatan keperawatan
6. Skala Risiko Humpty Dupty Untuk Pasien Anak
7. Skala Risiko Jatuh Morse Fall Scale Untuk Pasien Dewasa
8. Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Stratify Sydney Scoring Untuk Pasien Geriatri
9. Audit Pelaksanaan Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

8
 ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah sakit

Skiring farmasi dan atau Asesmen risiko Jatuh

Fisioterapi pada pasien dengan Morse dilakukan saat pasien
Faktor resiko masuk RS bersamaan dengan
Asesmen awal

Tindakan pencgahan -Orientasi kamar rawat inap Asesmen Ulang Risiko

Umum (semua pasien) kepada pasien Jatuh Morse
-Tempat tidur posisi rendah,
roda terkunci,pegangan di kedua - Dua kali sehari
sisi tempat tidur terpasang baik - Saat transfer ke unit
- Ruangan rapi lain
- Barang pribadi dalam jangkauan - Saat terdapat
(telepon,lampu panggilan,air perubaa kondisi
minum, kecamata,pispot)
- Pencahayaan adekuat
- Alat bantu dalam jangkauan (walker
cane,critch)
- Optimalisasi penggunaan kacamata
dan alat bantu dengar
- Pantau efek obat-obatan
- Sediakan dukungan emosional da
psikologis
- Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh

Pencegahan kategori risiko Tindakan pencegahan umum,dita

tinggi (pasien denganskor
Morse ≥45)
mbah :
- Beri tulisan di depan kamar
Pasien ‘Pencegahan Jatuh’
- Penanda berupa gelang
bewarna kuning di pegelanggan
tangan
- Alas kaki anti-licin
- Tawarkan bantuan ke kamar mandi/
Penggunaan pispt
- kunjunggi dan amati pasien setiap 2 jam
- Nilai kebutuhan akan :
O Fisioterapi dan terapi okupasi
O Alarm tempat tidur

9
 IDENTIFIKASI PASIEN RISIKO JATUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01.SKP.VI.EP.I - 1
STANDAR Tanggal Berlaku Ditetapkan
PROSEDUR 01 April 2018 Direktur RSU Medicare
OPRASIONAL

dr. Bayu Chandra

Pengertian Kegiatan identifikasi pasien yang mempunyai risiko terjatuh selama
perawatan rumah sakit
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuj mengidentifikasi
adanya pasien yang beresiko jatuh, mencegah terjadinya pasien jatuh
selama perawatan
Prosedur 1. Identifikasi faktor risiko jatuh dari pasien(umur, jenis kelamin,
status kesadaran, kondisi umum, lantailicin)
2. Perawat mengorientasikan kondisi lingkungan ( tempat tidur,
toilet, fasilitas ruangan)
3. Demontrasikan Call nurse dan pastikan pasien dapat meraihnya
4. Pasang pengaman tempat tidur
5. Komunikasikan kemungkinan resiko jatuh pada keluarga pasien
6. Libatkan keluarga dalam pendampinggan pasien
7. Posisi meja/ barang-barang yang akan diperlukan pasien dalam
jangkauan pasien
8. Pindahkan barang-barang yang dapat mengganggu mobilitas
klien
9. Pastikan pasien menggunakan alat bantu (alat bantu
pendengaran, kacamata)
10. Pastikan pasien menggunakan alas kaki anti selip dan pakaian
yang memudahkan pasien bergerak
11. Cek kabel diseketika tempat tidur, pastikan tidak menimbulkan
bahaya dan pastikan tempat tidur terkunci
12. Berikan label risiko jatuh gelang warna kuning, pasang lambing
pasien jatuh pada pintu masuk untuk pasien yang satu kamar,
pasang papan risiko jatuh di bed pasien untuk pasien yang lebih
dari satu dalam satu kamar sesuai observasi yang dilakukan
pada pasien resiko jatuh .
Unit terkait Keluarga, pasien, perawat

10
 ASSESMEN RISIKO
JATUH / CEDERA UNTUK DEWASA
(SKALA MORSE)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01.SKP.VI.EP.I - 2/1
STANDAR Tanggal Berlaku Ditetapkan
PROSEDUR 01 April 2018 Direktur RSU Medicare
OPRASIONAL

dr. Bayu Chandra

Pengertian Tindakan yang dilakukan terhadap pasien beresiko jatuh berdasrkan
kategori skor risiko jatuh untuk dewasa
Tujuan Sebagai acuan atau langkah-langkah kegiatan pengawasan pasien yang
mempunyai resiko jatuh / cedera selama perawatan di rumah sakit
Prosedur 1. Assesmen risiko jatuh untuk dewasa
2. Semua pasien dewasa yang mendapatka pelayanan kesehtan di
IGD
3. Sebelum dipasang gelang risiko jatuh lakukan terlebih dahulu
untuk menetapkan sekala risiko jatuh dan intervensinya
4. Pasien di assesmen di IGD
5. Identifikasi faktor risiko jatuh dari pasien sesuai dengan form
pemamtauan pasien jatuh
6. Jumlah total skor yang didapat dan kategorikan sesuai dengan
jumlah skor didapat
7. Intervensi sesuai dengan kategori yaitu :
1. Skor Risiko renda 0-7
1. Orientasi pasien pada lingkungan kamar/bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
3. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
(kursi tambahan dan lain-lainya)
4. Mintak persetujuan pasien agar lampu malam tetap nyala karena
lingkungan masih asing
5. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan)
6. Pastikan alas kaki tidak licin
7. Pastikan kebutuha pribadi dalam jangkauan
8. Tempat meja pasien dengan baik agar tidak menghalangg

11
 ASSESMEN RISIKO
JATUH / CEDERA UNTUK DEWASA
(SKALA MORSE)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01.SKP.VI.EP.I - 3/2
STANDAR Tanggal Berlaku Ditetapkan
PROSEDUR 01 April 2018 Direktur RS. Medicare
OPRASIONAL

dr. Bayu Chandra

Prosedur 9. Skor Risiko Tinggi 8-13
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
3. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
(kursi tambahan dan lain-lainya)
4. Mintak persetujuan pasien agar lampu malam tetap nyala karena
lingkungan masih asing
5. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan
6. Pastikan alas kaki tidak licin
7. Pastikan kebutuha pribadi dalam jangkauan
8. Tempat meja pasien dengan baik agar tidak menghalangg
9. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya
10. Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar
11. Awasi atau bantu sebagai ADI, pasien
12. Review kembali obat-obatan yang berisiko
13. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap : duduk
perlahan-lahan sebelum berdiri
14. Skor Risiko Sangat Tinggi : ≥ 14
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
3. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
(kursi tambahan dan lain-lainya)
4. Mintak persetujuan pasien agar lampu malam tetap nyala karena
lingkungan masih asing
5. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan
6. Pastikan alas kaki tidak licin
7. Pastikan kebutuha pribadi dalam jangkauan
8. Tempat meja pasien dengan baik agar tidak menghalangg
9. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya
10. Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar
11. Awasi atau bantu sebagai ADl, pasien

12
 12. Review kembali obat-obatan yang berisiko
13. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap : duduk
perlahan-lahan sebelum berdiri
14. Kaji kebutuhan BAB/BAK secara teratur setiap 2-3 jam
15. Bila memungkinkan pindahkan pasien dekat nure station
16. Kaji kebutuhan dengan menggunakan pagar tempat tidur
17. Orientasi ulang bila perlu
18. Observasi lebih ketat pada pasien yang mendapatkan obat
laxantia / diuretika
19. Rendahkan sedikit posisi tempat tidur
8. Perawat memperkenalkan diri
1. Menjelaskan manfaat di pasang gelang berwarna kuning pada
pasien jika sadar / kluarga
2. Menjelaskan tidak boleh melepqas gelang sampai perawat
menganjurkan untuk lepas / sudah waktunya lepas
1. Pasang pengaman tempat tidur
2. Kemunikasikan kemungkinan risiko jatuh pada pasien keluarga
3. Libatkan keluarga dalam pendampinggan pasien
4. Berikan label risiko jatuh pada be pasien atau pintu kamar
pasien
5. Dokumentasikan setiap perubahan catatan keperawatan

Unit terkait Instalansi Rawat Inap

13
 ASSESMEN RISIKO JATUH / CEDERA
UNTUK ANAK-ANAK (HUMPTY DUMPTY)
No. Dokumen No revisi Halaman
01.SKP.VI.EP.I - 4

STANDAR Tanggal Berlaku Ditetapkan

PROSEDUR 01 April 2018 Direktur RS. Medicare
OPRASIONAL

dr. Bayu Chandra

Pengertian Tindakan yang dilakukan terhadap pasien berisiko jatuh berdasarkan

kategori skor risiko jatuh
Tujuan Sebagai acuan atau lagkah-langkah kegiatan pengawasan pasien
yang mempunyai risiko jatuh / cedera selama perawatan di ruah
sakit

14
Prosedur 1. Identifikasi faktor risiko jatuh dari pasien sesuai dengan
form pemantaun pasien jatuh
2. Jumlahkan total skor yang didapat dan kategori sesuai
dengan jumlah skor yang didapat
3. Intervensi Risiko rendah :7-11
4. Skor Risiko rendah 7-11
5. Orientasi pasien dan keluarga pada lingkunagan kamar /
bangsal
6. Edukasi pasien dan keluarga tentang strategi pencegahan
risiko jatuh
7. Pastikan rem tempat tidur terpasang pada semua sisi
8. Singkirkan barang yang berbahay terutama pada malam hari
kursi tambahan dan lain-lain)
9. Mintak persetujuan pasien dan keluarga agar lampu malam
tetap menyala karena lingkungan ,asih asing
10. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila digunaka
11. Pastikan alas kaki tidak licin
12. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
13. tempatkan meja pasien degan bai agar tidak menghalanggi
14. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya

ASSESMEN RISIKO JATUH / CEDERA

UNTUK ANAK-ANAK (HUMPTY DUMPTY)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01.SKP.VI.EP.I 01 4

15
 1. Skor Risiko Tinggai : ≥12
1. Orientasi pasien dan keluarga pada lingkunagan kamar
/ bangsal
2. Edukasi pasien dan keluarga tentang strategi
pencegahan risiko jatuh
3. Pastikan rem tempat tidur terpasang pada semua sisi
4. Singkirkan barang yang berbahay terutama pada
malam hari kursi tambahan dan lain-lain)
5. Mintak persetujuan pasien dan keluarga agar lampu
malam tetap menyala karena lingkungan ,asih asing
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
digunakan)
7. Pastikan alas kaki tidak licin
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
9. Tempatkan meja psien dengan agar tidak
menghalanggi
10. Tempatkan pasien sesuai dngan tinggi badannya
11. Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar / di brangkar
/ di atas tempat tidur
12. Awasi atau bantu sebagaian ADL pasien
13. Review kembali obat-obatan yang berisiko
14. Beritahu pasien dan keluarga agr mobilisasi secara
bertahap : duduk perlahan-laan sebelum berdiri
15. Pasang pengaman tempat tidur
16. Komunikasi kemngkinan risiko jatuh pada keluarga
pasien
17. Libatkan keluarga dalam pendampinggan pasien
18. Berikan label risiko jatuh pada bet pasien atau pintu
kamar pasien
19. Dokumentasikan setiap perubahan pada catatan
keperawatan

Unit terkait IGD. Rawatan

RISIKO JATUH GERIATRI

(Ontario Modified Stratify Sydney Scoring)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01.SKP.VI.EP.I - 6

16
 STANDAR Tanggal Berlaku Ditetapkan
PROSEDUR 01 April 2018 Direktur RSU Medicare
OPRASIONL

dr. Bayu Chandra

Pengertian 1. Merupakan cara mengidentifikasi pasien geriatri berisiko jatuh untuk
menilai kemungkinan pasien jatuh.
2. Pasien Geriatri adalah pasien berumur ≥ 60 tahun.

Tujuan 3. Memastikan bahwa semua pasien baru yang berisiko jatuh

teridentifikasi oleh tim tenaga medis yang menangani.
4. Memastikan bahwa dilakukan tindakan-tindakan pencegahan untuk
pasien yang berisiko jatuh.
5. Melakukan evaluasi untuk memonitor perubahan status risiko jatuh
pada pasien.

Prosedur
6. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru geriatri dalam
formulir Pengkajian Risiko Jatuh.
7. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan
tingkat risiko ( risiko rendah dan risiko tinggi ), termasuk
menjelaskan pada pasien dan keluarga.
8. Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter.
9. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada
pergelangan tangan pasien dengan risiko jatuh tinggi dan memberi
tanda “JATUH” pada pintu kamar pasien.
10. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan dalam Formulir Penilaian Risiko Jatuh Pasien
Geriatri.
11. Perawat/petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim
Keselamatan Pasien Unit Kerja menggunakan formulir Insiden
Keselamatan Pasien ( Lihat SPO Pelaporan Insiden ). Tim
Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap
bulan ke Komite Keselamatan Pasien / Patient Safety Rumah Sakit
……………..
Unit terkait Semua unit rawat inap, IGD,

PEMASANGAN GELANG RISIKO JATUH

17
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
01.SKP.VI.EP.I - 5

STANDAR Tanggal Berlaku Ditetapkan

PROSEDUR 01 April 2018 Direktur RSU Medicare
OPRASIONL

dr. Bayu Chandra

Pengertian Pemakaian gelang identifikasi pasien dengan risiko jatuh adalah gelang
berwarna kining
Tujuan 1. Sebagai acuan dalam pemasangan gelang risiko jatuh
2. Meningkatkan keselamatan pasien

Prosedur 1. Pemasangan gelang risiko jatuh

2. Semua pasien yang berisiko jatuh dipasang gelang berwarn
kuning
3. Sebelum dipasang gelang risiko jatuh dilakukan assesmen risiko
jatuh terlebih dahulu dengan menggunakan skala morse untuk
dwasa dan skala humty dumty untuk anak
4. Pasang gelang risiko jatuh di pasang pada pasien di IGD, dan
rawat inap yang telah di assesment
5. Pasien / keluarga diberitahukan kegunaan pemasangan gelang
berwarna kuning dan dampak jika gelang dilepasa olehpasien /
keluarga
Unit terkait Semua unit rawat inap, IGD,

RS. MEDICARE SOREK

18
 Jl. Datuk Laksamana Sorek 1 Pelalawan
ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN

GET UP AND GO TEST

Pengkajian (Beri tanda √ / Centang)

No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi
roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi
atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk.

Hasil (Beri tanda √ / Centang)

No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan

1. Tidak Beresiko Tidak ditemukan a dan b
2. Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3. Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

Tindakan (Beri tanda√ / Centang)

No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD & TTD

Nama Petugas Pasien/Keluarga
1. Tidak Beresiko Tidak ada
tindakan
2. Resiko Rendah Edukasi
3. Resiko Tinggi Pasang
Pita
Kuning
Edukasi

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Nama :

Rs. Medicare Tanggal Lahir :
No RM :
Jl. Datuk Laksamana
Sorek 1 Pelalawan

19
Tanggal masuk ruang rawat: Pukul : Ruang Rawat :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

NO PENGKAJIAN SKALA
Saat masuk Tanggal Tanggal
1. Riwayat jatuh : Apakah pasien pernah Tidak 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya 25

2. Diagnosa sekunder : Apakah pasien Tidak 0

memiliki lebih dari satu penyakit ? Ya 15

3. Alat Bantu jalan : 0

1. Bed rest / dibantu perawat
2. Kruk / tongkat / walker 15
3. Berpegangan pada benda-benda 30
di sekitar
4. Terapi Intravena : apakah saat ini pasien Tidak 0
terpasang infus ?
Ya 20
5. Gaya berjalan / cara berpindah : 0
4. Normal / bed rest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
5. Lemah (tidak bertenaga) 10
6. Gangguan / tidak normal 20
(pincang / diseret)
6. Status Mental 0
7. Pasien menyadari kondisi dirinya
8. Pasien mengalami keterbatasan 15
daya ingat
Total Nilai

Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan :

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi  51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
(memakai gelang berwarna orange)

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Nama :

Tanggal Lahir :
Rs. Medicare
Jl. Datuk Laksamana No RM :

20
Sorek 1 Pelalawan

Tanggal masuk ruang rawat: pukul: Ruang Rawat

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)

Parameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia,
3
Diagnosis anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya).
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi dietakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di tempat tidur bayi /
3
Faktor Lingkungan perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan/ Dalam 24 jam 3
Sedasi/ Dalam 48 jam 2
Anestesi >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestasi 1
Penggunakan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
3
Penggunaan antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Keterangan :
Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23).

Skor Risiko
7 – 11 Rendah
 12 Tinggi

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Nama :

Rs. Medicare
Jl. Datuk Laksamana Tanggal Lahir :
No RM :
21
Sorek 1 Pelalawan

Tanggal masuk ruang rawat: Pukul : Ruang Rawat :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke rumah sakit karena
Ya / Tidak
Riwayat jatuh? Salah satu
Jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam jawaban ya = 6
Ya / Tidak
2 bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat Ya / Tidak
keputusan, pola pikir tidak terorganisir,
gangguan daya ingat)
Status Salah satu
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan Ya / Tidak
Mental jawaban ya = 14
waktu, tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, Ya / Tidak
gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak
Apakah pasien mengeluh ada penglihatan Ya / Tidak
Salah satu
Penglihatan buram?
jawaban ya = 1
Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak Ya / Tidak
atau degenerasi makula?
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? Ya / Tidak
Ya = 2
berkemih (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)
Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0
(dari tempat Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) atau 1 Jumlahkan nilai
tidur ke kursi dalam pengawasan transfer dan
dan kembali Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 mobilitas. Jika
ke tempat Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu 3 nilai total 0 – 3,
tidur) bantuan total maka skor = 0.
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 Jika nilai total 4
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) 1 – 6, maka skor =
Mobilitas 7.
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total Skor
PKeterangan :
Skor Risiko
0–5 Rendah
6 – 16 Sedang
17 – 30 Tinggi

Rs. Medicare Jl. Datuk Laksamana Sorek 1 Pelalawan

22
 FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH

KETERANGAN KRITERIA SCORE

Usia 60 – 70 2
>70 1
Status Mental* Bingung terus-menerus 2
Kadang-kadang bingung 4
Penurunan tingkat kooperatif 2
Riwayat jatuh dalam 1 1 – 2 kali 2
(satu) bulan terakhir Berulang 3
Eliminasi Pakai kateter / Ostomi 1
Kebutuhan eliminasi dibantu 3
Incontinensia / Urgency 5
Gangguan penglihatan* 1
Mobilisasi Tidur berbaring di tempat tidur / duduk dikursi 3
Gaya berjalan , melangkah lebar 1
Kehilangan keseimbangan berdiri / berjalan* 1
Penurunan koordinasi otot 1
Kesukaran berjalan, sempoyongan 1
Menggunakan alat bantu : Kruk, Walker 1
Obat beresiko Menggunakan 1 obat 1
(lihat daftar dibawah) Menggunakan 2 atau lebih 2
Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk / dirujuk 2
2 hari pembedahan atau melahirkan 2
Menggunakan alat IV line 1
Therapy anti embiolitik 1
Total Score 43

Daftar Obat :
1. Alkohol 2. Anti Kejang 3. Diaretic
4. Psycotropica 5. Antihistamin 6. Sedative
9. Benzodiazeplines 10. Naracotic 11. Hypodlicemic Agent
12. Antihypertensi

Keterangan :
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda (*) pasien tersebut beresiko
jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).
No RM :
Nama :
Rs. Medicare
Jl. Datuk Laksamana Tanggal Lahir :

23
Sorek 1 Pelalawan

ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN

Bulan : Skor Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Faktor risiko (berikan tanda cek () pada keluhan
yang dimiliki pasien)
Usia > 70 tahun
Lingkungan asing (tidak familiar)
Gangguan penilaian dalam ambulasi / ransfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir

Delirium / disorientasi
Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak
Inkontinensia urine
Adanya pingsan atan hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola tidur
Gangguan penglihatan / pendengaran
Berjalan dibantu orang lain
Keterbatasan aktivitas
Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur

Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini:

TOTAL SKOR
Beri tanda cek () mengenai obat yang
dikonsumsi :
Psikotropika
Diuretic
Antihipertensi
Anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovaskuler
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : (beri tanda cek () pada alat
yang dibutuhkan)
*Walker / wheeled walker (R, S, T)
*Tongkat / quad cane (R, S, T)
Wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)
Dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)
Karpet / Tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
Alarm tempat tidur (S, T)
Gait belt (S, T)
Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)
Inisial Petugas

Kategori risiko jatuh :

24
Skor Risiko
0–4 Rendah (R)
5–8 Sedang (S)
9 Tinggi (T)

25