Nama : Tn. F.I No.

DM : 45 23 67
Umur : 39 tahun MRS :02/11/2018
JK : Laki-laki KRS :
ANAMNESA Suku : Jayapura
Agama : KP
Pekerjaan : Nelayan
Status : Menikah
Sumber : 1. Pasien

2. Keluarga (istri dan anak)

Daftar Masalah

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1 Stroke Perdarahan intraserebral 02/11/2018 Tidak ada -
dengan TTIK  Gajah mada
2 Hemiparesa dextraspastik  1 02/11/2018 Tidak ada -
3 Nyeri Kepala 1 02/11/2018 Tidak ada -
4 Pandangan kabur  1 02/11/2018 Tidak ada -

5 Muntah  1 02/11/2018 Tidak ada -

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak sisi kanan

 Onset: ± 7 jam SMRS
 Lokasi: anggota gerak sisi kanan
 Kualitas : 111 555
111 555
 Kuantitaif: Dependent total dengan Barthel Indeks = 13 (ketergantungan ringan )

Kronologis: Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Jayapura dengan
keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan dengan nyeri kepala. Keluhan di
dapatkan secara mendadak saat pasien berada di rumah. Awalnya, pasien sedang
duduk santai dirumah tiba tiba merasa lemas yang mengakibatkan pasien terjatuh.
Lalu pasien merasa anggota gerak tubuh sebelah kanan menjadi kaku dan tidak bisa
digerakkan sehingga keluarga membawa pasien ke IGD. Sehari sebelumnya pasien
sudah mengeluh nyeri kepala, pusing, pandangan kabur,muntah 1x. Keluarga
 mengaku pasien terlalu sering mengkonsumsi alcohol, biasanya setiap kali
mengkonsumsi lebih dari 1 botol.

 Faktor yang memperingan : tidak ada

 Faktor yang memperberat : tidak ada
 Gejala penyerta: Nyeri kepala (+) muntah (+) pandangan kabur (+)

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

 Riwayat DM (-)
 HT (-)
 Kolesterol (-)
 Jantung (-)
 Asam urat (-)
 TB (-)
 Stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Epilepsi (-)
 HT (-)
 Stroke (-)
 DM (-)
 Jantung (-)
 Kolesterol (-)
 Asam urat (-)

Riwayat Sosial-Ekonomi

 Riwayat merokok (+)

 Riwayat alkohol (+)
 2. PEMERIKSAAN FISIK

2.1 Status Vital

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : Kompos mentis, GCS = 15 (E4V5M6)
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi :78 x/m
 Respirasi : 21 x/m
 Suhu badan : 36,8oC
 SpO2 : 98%

2.2 Status Neurologis

- Tingkat Kesadaran :Compos Mentis , GCS = 15 (E4V5M6)
- Rangsang Meningeal:

Rangsang Interptretasi
Meningeal
Kaku Kuduk -
Laseque Sign -/-
Kernig Sign -/-
Bruzinski I/II/III -/-/-

2.3 Nervus Cranialis :

Tidak dapat dievakuasi
2.4 Sistem Motorik
2.4.1 Kekuatan otot : 111 555
111 555
2.4.2 Refleks Fisiologis :

RefleksFisiologi EkstremitasKanan EkstremitasKiri

Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Brachioradialis ++ ++
Achiles ++ ++
Patella ++ ++

2.4.3 Refleks Patologis :

RefleksPatologi Ekstremitas Dextra EkstremitasSinistra

Babinski + -
Chaddock + -
Oppenheim + +
Gordon - -
Gonda - -
Schaefer - -

2.4.4 Ukuran otot : hipertrofi / atrofi (-/-)

2.4.5 Tonus otot : hipertonus

2.4.6 Sensibilitas : baik

2.4.7 Otonom dan vegetatif :

Makan : baik Minum : baik

BAK : baik BAB : baik

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

3.1 Darah Lengkap (Tanggal 02-10-2018)

Jenis Hasil Nilai Rujukan

Pemeriksaan
Hemoglobin 13,8g/dl 13.3 – 16.6 g/dl
Eritrosit 5,30 3.69 – 5.46 x 106/L
Leukosit 9,63 3.37 – 8.38 x 103/L
Hematokrit 41,5 41.3– 52.1 %
Trombosit 143 140.000 – 400.000/L
DDR Negative (-)

Neutrofil 76,7% 39.8-70.5 %

Basofil 0,1% 0,3 – 1,4 %
Limfosit 16, 9 % 0.3 – 1.4 %
Monosit 8,6% 4,3 – 10,0
Eosinofil 7,4% 0,6-5,4

3.2 Pemeriksaan Kimia Darah

Jenis Hasil Nilai Rujukan

Pemeriksaan

BUN 9,2 7-18

Creatinin 0,98 <= 0,95

3.3 Na, K,Cl

Kalium Darah 3,70 350-530 meq/L

Natrium 141,30 135-148 meq/L
Darah
 CL Darah 102,30 98-106 meq/L

Calcium Ion 1,17 1,15-1,35 meq/L

4.1 Barthel Index

1 Makan 0 = Tidak mampu 2

(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.
2 = Mandiri

2. Mandi 0 = Tergantung orang lain 0

(Bathing) 1 = Mandiri

3. Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 0

diri 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
(Grooming) bercukur

4. Berpakaian0 = Tergantung orang lain 1

(Dressing)1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak 2
kecil terkontrol
(Bowel) 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 2
besar 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
(Bladder) 2 = Kontinensia (teratur)

7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain 1

toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu 1
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 2
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu 1
. tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Total 13
 Kesimpulan :

20 : Mandiri (di luar serangan)

12-19 : Ketergantungan Ringan

9-11 : Ketergantungan Sedang

5-8 : Ketergantungan Berat

0-4 : Ketergantungan Total

5.1 SIRIRAJ SCOR

(2,5 xDerajat Kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Sakit kepala) + (0,1 x TD diastolik) - (3 x

Ateroma) – 12
(2,5 x 0) + (2x 1) + (2 X 1) + (0,1 x 80) - (3 x 0) – 12 = 0, meragukan

6.1 ALGORITMA GAJAH MADA

 Penurunan kesadaran :-
Stroke
 Nyeri kepala :+
Perdarahan
 Refleks babinsky :+
7.1 CT Scan Kepala 02 -11- 2018

Kesan : Perarahan intra cerebral di hyperdens occipital kiri sampai subcortical kiri

RESUME

Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan Hemiparesa dextra .Selain itu pasien
mengeluh cephalgia, dizziness, pandangan kabur, vomiting. Riwayat pasien sering
mengkonsumsi alcohol.

Vital sign : Kesaaran : comos mentis, GCS: 15 (E4V5M6), Tekanan darah 130/80 mmHg,
Nadi 78 x/m, Respirasi :21 x/m, Suhu badan : 36,8oC, Sp O2 98 %. Status Neurologis : pada
reflexs patologis : Babinsky (+/-), Chaddock (+/-), motorik 111 555

111 555
Diagnosa Kerja :

 Diagnosa Klinis :
1. Hemiparese dextra
2. Nyeri kepala
3. Muntah
4. Pandangan kabur

 DiagnosaTopis : Intrakranial (karotis sinistra)

 Diagnosa Etiologi : Perdarahan Intra Serebral dengan TTIK (Gajah Mada score +) ec
susp aneurisme.

Planning

o Nacl 0,9 % 20 tpm

o Inj Citicolin 2 x 500 mg
o Inj Antrain 3 x 1 amp
o Head up 30 – 45 derajat
o Pro DSA

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

Co-Ass bertugas, Dokter yang merawat,

Eka Dewi Novitasari dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med. FINS,FINA