Journal reading

OLIGURIA INTRAOPERATIF
MEMPREDIKSI CEDERA
GINJAL AKUT PASCA BEDAH
MAYOR ABDOMINAL
Dibacakan oleh : Eka Dewi Novitasari
Pembimbing : dr Freddy Noiborhu, Sp An
 ABSTRAK

Latar belakang :
 Ambang batas dari UO intraoperatif yang berhubungan dengan
↑ resiko AKI tidaklah jelas.
 Tujuan penelitian ialah :
 Investigasi hubungan antara jumlah UO intraoperatif selama
pembedahan mayor abdominal dengan kejadian AKI post-op
 Identifikasi ambang batas untuk memprediksi resiko kejadian
AKI.

UO : Urine Output
AKI : Acute Kidney Injury
 ABSTRAK
Lanjutan ...

Metode :
 Data retrospektif 3560 pasien yang menjalani pembedahan mayor
abdominal di Kyoto University Hospital.
 Kami mengevaluasi hubungan antara UO intraoperatif dengan
kejadian AKI postperatif
 Analisis regresi logistik dipakai untuk menyesuaikan variabel pasien
dan operatif
 P-value minimum dipakai untuk menentukan ambang batas output
urin yang beresiko untuk terjadinya AKI.
 ABSTRAK
Lanjutan ...

Hasil :
 Insidensi AKI total ialah 6,3%
 Ambang batas teridentifikasi pada 0,3 ml kg-1 h-1, dibawah dari
itu ada peningkatan resiko AKI (adjusted odds ratio, 2,65; 95%
confidence interval, 1,77–3,97; P<0,001).
 Penambahan oliguria <0,3 ml kg-1 h-1 pada model dengan faktor
resiko konvensional secara signifikan memperbaiki stratifikasi
resiko pada AKI (net reclassification improvement, 0,159; 95%
confidence interval, 0,049–0,270; P = 0,005).
 ABSTRAK
Lanjutan ...

Kesimpulan :
 Diantara pasien yang menjalani pembedahan mayor
abdominal, oliguria intraoperatif <0,3 ml kg-1 h-1 secara
signifikan meningkatkan resiko AKI postoperatif.
Kata kunci :
 acute kidney injury; general surgery; monitoring,
intraoperative; oliguria
 Introduksi

 Oliguria dianggap sebagai tanda awal ↓ perfusi ginjal dan

ancaman AKI
 UO sebagai panduan terapi cairan sering disarankan oleh
berbagai buku/panduan petunjuk1-3
 Oliguria didefinisikan sebagai UO < 0,5 ml kg-1 h-1 pada medis dan
praktik bedah,1,2  ambang batas ini tidak didukung bukti klinis.
 Surviving Sepsis Campaign guidelines terbaru tidak menyebutkan
angka target UO;3 sebaliknya, versi sebelumnya
merekomendasikan target inisial resusitasi harus termasuk
didalamnya UO 0,5 ml kg-1 h-1.6
 Introduksi
Lanjutan ...

 Ambang batas oliguria yang bermakna secara klinis mungkin

bervariasi tergantung pada setting klinis ataupun kondisi pasien.
 Penggantian cairan bertujuan untuk ↑ UO  membutuhkan ↑
loading cairan = mungkin membahayakan
 Uji acak baru-baru ini  overloading cairan perioperatif 
meningkatkan morbiditas dan lamanya rawat inap di RS.8-11
 Sebaliknya, rendahnya UO  hipoperfusi ginjal dan kerusakan
ginjal.
 Introduksi
Lanjutan ...

 Karena itu, identifikasi terhadap ambang batas optimal untuk

oliguria yang bermakna secara klinis mungkin dapat
membantu mengoptimalkan manajemen cairan.
 Tujuan dari penelitian retrospektif berskala besar ini :
 Untuk menyelidiki hubungan antara UO introperatif selama
pembedahan mayor abdominal dengan kejadian AKI
postoperatif
 Untuk mengenali ambang batas optimal yang dapat
memprediksi resiko AKI.
 Metode
Desain penelitian, lokasi, dan populasi
 Penelitian dilakukan di Kyoto University Hospital
 Peserta ialah pasien usia ≥18 tahun yang menjalani pembedahan
mayor abdominal dibawah anestesi umum (Maret 2008 hingga
April 2015)
 Bedah mayor abdomen termasuk : hati, kolorektal, gaster,
pankreas, ataupun reseksi esofagus (laparotomy/ laparoskopi)
 Kriteria eksklusi ialah prosedur jantung atau urologi dan pasien
dengan penyakit ginjal stadium akhir atau menjalani
hemodialisa, pasien yang mendapat diuretik (furosemide,
human atrial natriuretic peptide, atau mannitol) juga dikeluarkan
untuk menghindari bias.
HASIL
Karakteristik pasien dan variabel pembedahan dari 3560 pasien
HASIL
Lanjutan ...

Karakteristik pasien dan variabel pembedahan dari 3560 pasien

HASIL
Lanjutan ...

Karakteristik pasien dan variabel pembedahan dari 3560 pasien

 HASIL
Lanjutan ...

 Peserta penelitian berusia 19 – 94 tahun, 38,7% adalah

perempuan
 Jenis operasi yang paling banyak : reseksi hati (31,9%) dan reseksi
kolorektal (29,6%)
 Median UO intraoperatif seluruh populasi : 0,81 ml kg-1 h-1
 Dari 3560 pasien : 226 pasien mengalami AKI [6,3%; 95%
confidence interval) CI, 5,6–7,2%]
 Pasien yang mengalami AKI meningkatkan angka kematian dalam
RS secara signifikan (6,6 vs 0,8%; P<0.001) dan memperpanjang
masa perawatan di RS (median, 26 vs 15 hari; P<0.001).
 HASIL
Lanjutan ...

 UO intraoperatif pada pasien dengan AKI lebih rendah

dibandingkan yang tanpa AKI.
 UO intraoperatif <0,3 ml kg-1 h-1 terjadi pada 11,3%
pasien.
 Dengan menggunakan pendekatan minimum P-value ,
analisis multivariabel menunjukkan bahwa ambang
batas ideal UO intraoperatif adalah 0,3 ml kg-1 h-1
 HASIL
Lanjutan ...

 Pasien-pasien ini memiliki indeks resiko AKI yang lebih

tinggi, lebih cenderung menjalani operasi laparoskopi,
dan kehilangan darah lebih sedikit dan keseimbangan
cairan yang lebih rendah
 Kejadian AKI adalah masing-masing 10,2% dan 5,9%
pada pasien dengan UO intraoperatif <0,3 dan ≥0,3 ml
kg-1 h-1.
HASIL
Lanjutan ...

Cubic spline yang menghubungkan

UO intraoperatif dengan AKI
memiliki kemiringan negatif,
dengan titik belok sekitar 0,3–0,4
ml kg-1 h-1, setelah itu probabilitas
AKI hampir datar.
Berdasarkan hasil ini, kisaran 0,1
sampai 1,0 ml kg-1 h-1 dipilih untuk
menentukan ambang batas optimal
UO intraoperatif, dan kemungkinan
ambang batas pada interval 0,1 ml
kg-1 h-1 dipertimbangkan
 Analisis multivariabel menunjukkan bahwa UO intraoperatif
<0,3 ml kg-1 h-1 dikaitkan secara independen dengan kejadian
AKI (adjusted odds ratio, 2,65; 95% CI, 1,77-3,97; P <0,001)
 Diskusi

 3560 pasien menjalani operasi mayor abdomen

 kami menemukan bahwa UO intraoperatif <0,3 ml kg-1 h-1
secara independen berkaitan dengan AKI postoperatif
 11,3% pasien yang memiliki UO intraoperatif <0,3 ml kg-1h-1,
dan resiko AKI meningkat hingga ~2,7 kali pada pasien ini.
 Analisa NRI menunjukkan bahwa UO intraoperatif <0,3 ml kg-1
h-1 secara signifikan meningkatkan tingkatan AKI
 Sebaliknya, pada UO intraoperatif 0,3 - <0,5 ml kg-1 h-1 tidak
menunjukkan kaitan yang bermakna dengan peningkatan
resiko AKI.
 Diskusi
Lanjutan ...

 Penelitian sebelumnya gagal menunjukkan hubungan

yang bermakna antara UO intraoperatif dan AKI
 tinjauan terkini pun mengisyaratkan bahwa UO
intraoperatif tidak berkaitan dengan fungsi ginjal
perioperatif.25
 Alpert dan kolega23 melaporkan tidak ada kaitan yang
bermakna antara UO intraoperatif dengan fungsi ginjal
postoperatif pada pasien yang menjalani rekonstruksi
aorta abdominal.
 Diskusi
Lanjutan ...

 Namun, penelitian mereka hanya mencakup 137 pasien 

kurang kuat untuk mengambil kesimpulan mengenai nilai
prediktif dari UO intraoperatif untuk AKI postoperatif.
 Terlebih lagi, penelitian itu hanya menyertakan pasien
yang menjalani operasi rekonstruksi aorta abdominal,
sehingga membatasi generalitas.
 Sebuah penelitian retrospektif yang besar mengevaluasi
faktor resiko AKI pada pasien operasi non cardiac tidak
menemukan oliguria intraoperatif sebagai prediktor AKI
postoperatif.24
 Diskusi
Lanjutan ...

 Namun, penelitian itu hanya memeriksa satu ambang batas

dari UO yang rendah (<0.5 ml kg-1 h-1).
 Pendekatan semacam ini dapat meluputkan hubungan antara
OU intraoperatif dan AKI meskipun pasien yang mengalami
oliguria berat memiliki angka insidensi yang tinggi  terjadi
dilusi oleh jumlah populasi penelitian yang besar.
 Kemudian, penggunaan diuretik saat operasi pada beberapa
partisipan dapat menyebabkan hasil yang bias.
 Diskusi
Lanjutan ...

 Penelitian kami didesain untuk memenuhi beberapa batasan

dari beberapa penelitian sebelumnya.
 Pertama, melibatkan pasien dalam jumlah besar yang
menjalani prosedur pembedahan intraabdominal dengan
spektrum yang luas
 Kedua, kami mengeksklusi pasien yang mendapat diuretik
selama pembedahan
 Ketiga, daripada hanya sekedar mengevaluasi angka yang
telah ditentukan, kami secara statistik mengidentifikasi
ambang batas yang relevan secara klinis dari UO.
 Diskusi
Lanjutan ...

 Hasil yang kami dapatkan menunjukkan bahwa UO

intraoperatif <0.3 ml kg-1 h-1  indikator yang cepat dan
mudah untuk menilai hipoperfusi ginjal atau ancaman AKI.
 Pasien dengan UO intraoperatif <0.3 ml kg-1 h-1 cenderung
menjalani operasi laparoskopi.
 Temuan ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang
melaporkan penurunan diuresis selama operasi laparoskopi.30,
31
 Diskusi
Lanjutan ...

 Mekanisme yang mungkin terjadi :

 efek tekanan langsung pneumoperitoneum pada vaskular
ginjal  menurunnya aliran darah ginjal
 hormon stress yang terlepas selama operasi.31
 Kemungkinan ada perbedaan ambang batas oliguria
antara pasien laparoskopi dan non laparoskopi.
 Namun, pada penelitian ini UO intraoperatif <0.3 ml
kg-1 h-1 secara signifikan berkaitan dengan AKI baik
pada pasien laparoskopi maupun non laparoskopi.
 Diskusi
Lanjutan ...

 Kami tidak menemukan hubungan yang signifikan secara statistik

antara UO intraoperatif 0,3 - <0,5 ml kg-1 h-1 dan AKI.
 Definisi oliguria intraoperatif yang banyak digunakan (<0,5 ml kg-1
h-1) harus dipertimbangkan kembali, karena penggantian cairan
dengan target UO yang lebih tinggi cenderung meningkatkan
jumlah cairan yang diberikan dan dapat membahayakan.
 Diskusi
Lanjutan ...

 Hal ini menunjukkan bahwa hubungan antara UO intraoperatif dan AKI

tidak berubah secara signifikan tergantung pada karakteristik pasien
atau jenis operasi.
 Kami juga memastikan kekuatan temuan kami melalui analisis
sensitivitas yang ekstensif. Kami memiliki data lengkap tentang
variabel independen dan hasil utama 99,9% peserta.
 Kami menemukan bahwa hasil kami tetap kuat setelah melakukan
stratifikasi analisis kami dengan berbagai variabel pasien dan operasi.
 Diskusi
Lanjutan ...

 Studi kami memiliki banyak keterbatasan yang harus

dipertimbangkan saat menafsirkan hasilnya.
 Informasi mengenai faktor risiko klinis AKI tidak dikumpulkan
secara prospektif, namun diambil dari database elektronik dan
sistem rekam medis elektronik. Dengan demikian, efek dari
faktor risiko tertentu mungkin telah bias.
 Temuan penelitian observasional ini hanyalah sebuah asosiasi
dan tidak dapat menyiratkan sebab-akibat
 Percobaan acak di masa depan diperlukan untuk mengatasi
hipotesis ini.
 Diskusi
Lanjutan ...

 Kita tidak bisa secara jelas menentukan durasi oliguria, karena

database kita hanya berisi UO total dan bukan UO per jam
selama operasi.
 Desain penelitian yang berpusat pada satu center mungkin
membatasi generalisasi
 Studi kami mencakup pasien yang menjalani pembedahan
mayor abdomen, jadi tidak jelas apakah temuan kami dapat
diimplementasikan pada pasien yang menjalani operasi lainnya
 Hori dan kolega32 melaporkan sebuah hubungan independen
antara tingkat laju produksi urin <1,5 ml kg-1 h-1 selama operasi
jantung dengan AKI.
 Diskusi
Lanjutan ...

 Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan

ambang batas optimal UO dalam berbagai kondisi
klinis.
 Kesimpulannya, di antara pasien yang menjalani
pembedahan mayor abdomen, oliguria intraoperatif
<0,3 ml kg-1 h-1 dikaitkan secara independen dengan
AKI postoperasi.
 Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan
apakah manajemen intraoperatif yang menargetkan
laju produksi urin pada ≥0,3 ml kg-1 h-1 akan
mengurangi risiko AKI.
TERIMAKASIH 