Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSU Anutapura Palu–

Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan
Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:

Bulan Putri Pertiwi

N 111 15 13

PEMBIMBING:
dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M.Kes, Sp. KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2016

0
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jalan Kartini, Lorong Ongka Malino No.8C
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Tidak Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 1 Februari 2016
Tempat Pemeriksaan : Poliklinik Jiwa RSU Anutapura Palu

1
WAWANCARA PSIKIATRIK
Berdasarkan Autoanamnesis dan Heteroanamnesis (Ibu kandung pasien).
Keterangan:
DM: Dokter Muda ; P: Pasien ; I: Ibu Pasien
DM Selamat pagi ibu dan bapak, perkenalkan saya Bulan, dokter muda yang dinas di
RS Anutapura, kalau boleh tau dengan ibu siapa? (sambil jabat tangan)
I Ibu Yanti
DM Ibu Yanti, datang bersama siapa?
I Ini dok, saya mengantar anak saya yang sedang sakit dok.
DM Baik ibu, bapak namanya siapa pak?
P (diam)
I Namanya Nasrul dok.
DM Baik bu, Tn. Nasrul umurnya berapa bu?
I 26 tahun dok, kelahiran 1990.
DM Alamatnya di mana bu?
I Jalan Kartini, Lorong Ongka Malino No. 8C
DM Ada nomor telepon yang bisa dihubungi bu?
I Ini dok 082344395503.
DM Bu, apakah Tn. Nasrul sudah menikah?
I Belum dok
DM Pendidikan terakhirnya apa bu?
I Masih kuliah ini dok, terakhir sekolah SMA di SMA 2 Palu dok
P Kenapa tanya-tanya sekolahku? Saya sekolah di SMP 2 saya penyanyi, ada grup
bandku.
DM Pekerjaannya Nasrul apa bu?
I Masih mahasiswa dok, kuliah di Pertanian Untad, tapi cuti dok semester 3 karena
sakit dokter.
DM Mohon maaf bu, apakah boleh saya tau Nasrul sakit apa bu, sampai ibu
mengantarnya ke sini bu?
I Begini dokter, Nasrul sering bicara-bicara sendiri.
DM Mulai sejak kapan berbicara sendiri bu?
I Sudah sering dokter sejak tahun lalu, tapi parah sekali sudah akhir-akhir ini dok,
sekitar 1 bulan ini dokter.

2
DM Selain bicara sendiri ada keluhan apa lagi bu?
I Banyak dokter, bicara sendiri, banyak bicara, ketawa sendiri, tidak bisa tidur,
gelisah, sering menyanyi-menyanyi tidak jelas, kalo dibilang gila dia sama
bapaknya marah-marah sudah. Padahal dulu tidak begini dia dok.
DM Baik bu, mohon maaf bu apa sebelumnya sudah pernah seperti ini Nasrul bu?
I Iya dok, sudah pernah begini dok, tapi tidak seperti ini waktu dulu.
DM Waktu lalu seperti apa bu?
I Begini dok, Nasrul ini pertama sakit waktu tahun 2011, sudah pernah saya obat
dok, sama dokter Dewi di Undata, tapi pas sudah sembuh saya berhenti sudah kasi
berobat dokter.
DM Waktu pertama sakit apakah perilakunya sudah begini memang bu?
I Belum begini sekali dia lalu dokter, lalu itu waktu saya sama bapaknya ini keluar
rumah begitu, dia ini dengan teman-temannya dirumah. Terus dia menelpon dia
bilang mama pulang dulu. Dia kayak ketakutan begitu dok, dia bilang dia lihat
orang tinggi besar warna hitam di dalam rumah. Dia mulai ketakutan dok, dia
bilang ada yang mau bakar rumah mama, takut saya mati mama, ada tuhan datang
saya lihat. Mulai dia minta maaf sama saya dengan papanya dok. Baru saya bawa
sudah dia ke dokter Dewi di Undata. Berobat saya sekitar 2 tahun begitu dok, pas
dia sudah sembuh tidak takut-takut lagi saya berhenti berobat dok. Akhir-akhir ini
tahun lalu dok, datang lagi penyakitnya, mulai dia begini malah lebih-lebih sudah,
sering bicara sendiri, menyanyi tidak jelas, kayak begitulah dokter.
DM Boleh saya tau bu, sebelum penyakitnya ini jadi begini lagi, ada peristiwa apa bu?
I Sebenarnya dok, ini anak mau sekali merantau keluar kota cuma papanya tidak
kasi. Jauh dok, dia mau pergi dengan teman-temannya ke Jakarta, katanya mau
jadi artis menyanyilah begini lah, cuma papanya takut mau jadi salah nanti ini
anak, pakai-pakai obat lah nanti dok. Takut papanya, tidak dikasi lah dia, mungkin
itu jadi pikirannya dokter, makanya jadi begini sudah dia.
P Saya ini artis dokter, ada laguku kau mau dengar? (sambil memutarkan lagu di
handphonenya dan menyanyi).
DM (menyimak)
I Hmm, kayak begini sudah dokter. Menyanyi-menyanyi sendiri.
DM Nasrul, kenapa menyanyi?
P Saya artis terkenal, masa tidak pernah kau dengar laguku? (menyanyi)

3
DM Oh iya bu, apakah Nasrul sering dimarahi dirumah ?
I Tidak pernah kasian dimarah dia ini dokter.
DM Anaknya ibu berapa bu?
I Ada 4 dok, ini anakku yang kedua dok.
DM Tinggal bersama semuanya dalam satu rumah bu?
I Iya dok, kecuali yang kakaknya Nasrul sudah menikah, tinggal dirumahnya sendiri
sudah dok.
DM Baiklah bu, mohon maaf sebelumnya bu, Nasrul pernah sakit berat bu sampai di
rawat di RS bu?
I Pernah dokter
DM Kapan itu bu?
I Waktu lalu, sudah lama, jadi kan dia ini waktu umur 5 tahun diambil neneknya
kerumahnya. Jadi pas mau pulang kerumah ditabrak mobil taksi begitu dorang
dokter, anakku ini sampai dirawat 1 minggu karena muntah-muntah habis
terbentur kepalanya begitu dok.
DM Baik bu, apakah pernah mengeluh sakit kepala sampai sekarang bu?
I Tidak pernah dok
DM Nasrul pernah kejang waktu kecil bu?
I Tidak dok
DM Setelah kecelakaan pernah bu?
I Tidak juga dok
DM Mohon maaf bu di rumah ada yang merokok atau minum alkohol bu?
I Ada dok, merokok dia ini.
DM Nasrul, kau merokok
P Kenapa tanya-tanya, kalo mau dijawab minta dulu uang
DM Nasrul pernah merokok?
P (menyanyi)
DM Nasrul pernah minum-minum alkohol?
P (menyanyi)
DM Nasrul pernah pakai obat-obat
P (menyanyi)
I Nasrul kalo ditanya dokter dijawab
P Saya tidak tau, pokoknya kalo saya pakai teman-temanku ikut juga, saya makan tai

4
 temanku juga ikut.
DM Bu, nasrul pernah minum alkohol atau pernah pakai obat begitu bu?
I Saya kurang tau dok, kalo dengan teman-temannya dia bagaimana, yang jelas kalo
dirumah tidak ada.
DM Baik bu, oh iya waktu dulu Nasrul lahir dimana bu?
I Dirumah dok
DM Dibantu siapa bu? Lahir normal? Cukup bulan atau tidak bu?
I Dibantu dukun dok, normal, aih saya lupa dok, kayaknya cukup, tidak pernah juga
saya sakit sakit lalu waktu hamil dok, jadi lahir dirumah saja.
DM Baik bu, waktu kecil apakah Nasrul ini memiliki banyak teman bu?
I Iya dok, kayak anak-anak biasa, cerewet, suka bermain dengan banyak orang
DM Bu kalau waktu sekolahnya bagaimana bu?
I Lalu sekolahnya SD pernah tinggal kelas pas kelas 1 dok, kalo SMP begitu kayak
anak biasa saja, tidak juga nakal-nakal sekali, tapi tidak pernah juga ranking
begitu. Pokoknya normal kayak anak biasa.
DM Kalo SMA nya bu?
I SMA 2 lalu dia ini dok, sekolah biasa, pas lulus daftar kuliah sudah di untad, tapi
pas semester 3 sakit sudah ini dok.
DM Baik bu, sekarang Nasrul tinggal dengan siapa di rumah?
I Dengan saya dok, suami, sama dua adiknya
DM Yang anjurkan Nasrul untuk ke dokter siapa bu? Atau memang keinginannya bu?
I Keluarga dok, saya sendiri, baru suamiku memang suruh ini anak dibawa ke dokter
saja lagi biar bisa sehat kasian.
DM Iya bu nanti kita beritahu dokter yang di dalam untuk di konsul bu.
Nasrul, bagaimana perasaanmu sekarang?
P (tetap menyanyi, kemudian diam, lalu menyanyi lagi)
DM Nasrul saya tanya, apa bedanya motor sama sepeda?
P Mana uang baru saya jawab, adakan jawaban gratis
I Jawab saja nak
P (menyanyi)
DM Nasrul apa bedanya ?
P Tidak tau, satu kata saja, beda. Beda hurufnya.
DM Oke, Nasrul sekarang dimana? Hari apa ini?

5
P Di Paris kita (setelah itu bicara tidak jelas)
DM Hari apa ini Nasrul? Tanggal Berapa?
P Mana uang?
DM Siapa ini disebelahmu Nasrul (menunjuk ibunya)?
P (menyanyi)
DM Baik Nasrul bisa menghitung?
P (Tidak menjawab)
DM Nasrul pernah melihat lihat yang orang lain tidak bisa lihat?
P Tidak lah
I Pernah itu saja dok, yang orang besar hitam dia bilang tuhan, baru dari situ sudah
dia bilang terus sudah mau mati dia
DM Baik bu, Nasrul pernah mendengar bisikan-bisikan?
P (menyanyi)
DM Baik bu, apakah Nasrul memiliki bakat kreatif atau khusus begitu bu?
I Cuma menyanyi itu saja dok
DM Nasrul apabila rumah sakit terbakar, apa yang akan kau lakukan?
P (diam)
DM Baiklah bu, masih ada lagi yang ingin ibu sampaikan bu?
I Tidak ada dok
DM Baik bu, nanti kita ketemu di dalam dan akan diperiksa lebih lanjut dengan dr
Soraya bu. Terima kasih bu (jabat tangan)

6
LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
Autoanamnesis dan Heteroanamnesis (Ibu kandung pasien).

A. Keluhan utama
Bicara sendiri

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang laki-laki berusia 26 tahun datang ke Poliklinik RSU Anutapura
dengan keluhan bicara sendiri yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu.
Berdasarkan keterangan yang didapatkan dari ibu pasien, pasien sering berbicara
sendiri, selain itu pasien juga sering menyanyi sendiri, banyak bicara, sering
tertawa sendiri, tidak bisa tidur di malam hari dan gelisah.
Ibu pasien mengaku, perubahan prilaku di alami pasien sejak 3 minggu
yang lalu. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien sering berbicara sendiri siang
dan malam hari. Berbicara tidak jelas dan tidak nyambung ketika ditemani
berbicara. Pasien sering bernyanyi tidak jelas. Marah apabila dikatai gila oleh
keluarganya.
Pasien telah melakukan pengobatan di bagian kejiwaan sebelumnya, pada
tahun 2011 berobat ke RSUD Undata. Dulunya, pasien tampak seperti orang
ketakutan, melihat bayangan-bayangan orang besar hitam, mengatakan kalo ia
didatangi oleh Tuhan sehingga ia merasa ingin mati. Pasien sempat membaik
setelah 2 tahun pengobatan. Kemudian berhenti berobat. Setelah berhenti berobat
pasien tidak pernah mengalami perasaan takut lagi, tidak pernah melihat
bayangan-bayangan, tidak ada perilaku yang aneh dari kesehariannya dirumah
dan pasien sering bermain musik bersama teman-temannya.
Akhir tahun lalu, pasien ingin merantau ke luar kota (Jakarta) untuk
mengikuti keinginannya dalam grup band-nya, namun tidak diizinkan oleh
ayahnya. Sejak saat itu, pasien mulai mengalami bicara sendiri, menyanyi tidak
jelas, banyak bicara dan susah tidur.

7
  Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
Hendaya Berbahasa (-)
Hendaya Fisik (-)

 Faktor Stressor Psikososial

Pasien tidak diizinkan merantau ke luar kota oleh keluarganya.

 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit/gangguan

sebelumnya.
Ibu pasien mengaku, pasien pernah mengalami kecelakaan saat usia 5
tahun, kepalanya terbentur dan dirawat di rumah sakit selama 1 minggu,
tidak pernah kejang saat kecil. Riwayat pengobatan kejiwaan saat tahun
2011, dan putus pengobatan. Setelah putus pengobatan pasien tidak pernah
mengalami perubahan perilaku. Riwayat mengonsumsi rokok ada, namun
riwayat konsumsi alkohol dan obat-obatan tidak jelas.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan emosional atau mental (+)
2. Gangguan psikosomatik (-)
3. Infeksi Berat (-)
4. Penggunaan obat/NAPZA/rokok (+)
5. Gangguan neurologi:
Trauma/Cedera Kepala (+)
Kejang atau Tumor (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir tanggal
7 Juli 1990, lahir normal, di rumah dibantu oleh dukun. Pasien lahir tanpa

8
 penyulit apapun dalam persalinan. Pasien anak kedua dari empat
bersaudara.

 Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)

Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini. Pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala problem
perilaku. Tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini.
Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua dan saudara-saudaranya.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak seusianya.
Pasien tumbuh sebagai anak yang cerewat dan senang bermain. Hubungan
pasien dengan keluarga, saudara, kerabat, dan teman bermain pasien baik.
Saat usia 5 tahun pasien mengalami kecelakaan ditabrak oleh mobil dan
mengalami benturan pada kepalanya, sehingga dirawat di RS selama
seminggu.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan sampai SMA dan aktif beraktivitas bersama
kelompok musiknya. Sering mengikuti kegiatan festival-festival musik
sekolah.
 Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikannya ke Universitas Tadulako Fakultas
Pertanian namun pada saat semester III, pasien cuti kuliah hingga sekarang
berhenti kuliah karena sakit. Pasien ingin merantau bersama temannya ke
luar kota namun tidak mendapat izin dari Bapaknya.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak kedua dari 4 bersaudara. Pasien memiliki seorang kakak laki-
laki dan dua orang adik perempuan. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan
saudaranya. Hubungan, kasih sayang, dan komunikasi antara pasien dengan ibu,
ayah dan saudara baik. Tidak terdapat gangguan serupa dari keluarga pasien.

F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan adik-adiknya. Perubahan perilaku
pasien membuat keluarganya menjadi khawatir, sehingga keluarga memutuskan
untuk membawa pasien ke dokter untuk mendapatkan pengobatan.

9
 G. Persepsi (Tanggapan) Pasien Tentang Diri dan Kehidupan.
Pasien tidak menyadari dirinya sakit secara penuh.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang laki-laki memakai kaos oblong berwarna hitam dan jaket
jeans, memakai celana panjang jeans dan kacamata hitam. Postur tinggi badan
pasien sekitar 160 cm, rambut lurus tidak rapi, warna kulit cokelat, tampakan
wajah pasien sesuai dengan umurnya. Perawatan diri cukup.
 Kesadaran: compos mentis, berubah
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : hiperaktif
 Pembicaraan : banyak bicara, bicara tidak jelas, jawaban tidak relevan.
 Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif

B. Keadaan Afektif
 Mood : sulit dinilai
 Afek : tumpul
 Keserasian : tidak serasi (inappropriate)
 Empati : tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan tidak sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi : Kurang baik
 Orientasi :
 Waktu : Sulit dinilai
 Tempat : Sulit dinilai
 Orang : Sulit dinilai
 Daya ingat
 Jangka Pendek : Sulit dinilai
 Segera (immediate memory) : Sulit dinilai
 Jangka Panjang : Sulit dinilai
 Pikiran abstrak : Kurang Baik

10
  Bakat kreatif : Menyanyi
 Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup

D. Gangguan Persepsi
 Halusinasi : Visual, melihat bayangan orang besar berwarna hitam,
perlangsungannya tidak setiap hari.
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
 Arus pikiran :
A. Produktivitas : Banjir
B. Kontinuitas : Inkoheren
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada
 Isi Pikiran
A. Preokupasi : Dirinya seorang penyanyi terkenal
B. Gangguan isi pikiran : Waham kebesaran

F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien tampak tenang dan dapat mengendalikan dirinya serta tidak
membahayakan orang lain yang berada di sekitarnya.

G. Daya Nilai
 Norma Sosial : Terganggu
 Uji Daya Nilai : Terganggu
 Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (Insight)
Derajat 1: penyangkalan total terhadap penyakitnya.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya.

11
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik :
 Status internus: T : 110/70 mmHg, N:80x/menit, P : 20x/menit, kongjungtiva
tidak pucat, sclera tidak icterus, jantung dan paru dalam batas normal, fungsi
motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal.
 Status neurologis : pemeriksaan kaku kuduk: (-), reflex fisiologis (+), reflex
patologis (-), GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal, pupil
bundar isokor , reflex cahaya (+)/(+).

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 26 tahun datang ke Poliklinik RSU Anutapura dengan
keluhan bicara sendiri yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu. Berdasarkan
keterangan yang didapatkan dari ibu pasien, pasien sering berbicara sendiri, selain itu
pasien juga sering menyanyi sendiri, banyak bicara, sering tertawa sendiri, tidak bisa
tidur di malam hari dan gelisah.
Ibu pasien mengaku, perubahan prilaku di alami pasien sejak 3 minggu yang
lalu. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien sering berbicara sendiri siang dan malam
hari. Berbicara tidak jelas dan tidak nyambung ketika ditemani berbicara. Pasien
sering bernyanyi tidak jelas. Marah apabila dikatai gila oleh keluarganya.
Pasien telah melakukan pengobatan di bagian kejiwaan sebelumnya, pada tahun
2011 berobat ke RSUD Undata. Dulunya, pasien tampak seperti orang ketakutan,
melihat bayangan-bayangan orang besar hitam, mengatakan kalo ia didatangi oleh
Tuhan sehingga ia merasa ingin mati. Pasien sempat membaik setelah 2 tahun
pengobatan. Kemudian berhenti berobat. Setelah berhenti berobat pasien tidak pernah
mengalami perasaan takut lagi, tidak pernah melihat bayangan-bayangan, tidak ada
perilaku yang aneh dari kesehariannya dirumah dan pasien sering bermain musik
bersama teman-temannya.
Akhir tahun lalu, pasien ingin merantau ke luar kota (Jakarta) untuk mengikuti
keinginannya dalam grup band-nya, namun tidak diizinkan oleh ayahnya. Sejak saat
itu, pasien mulai mengalami bicara sendiri, menyanyi tidak jelas, banyak bicara dan
susah tidur.
Berdasarkan penilaian status mental, pasien didapatkan kesadaran berubah,
aktivitas psikomotor hiperaktif, pembicaraan banyak bicara, tidak jelas dan jawaban
12
 tidak relevan, sikap terhadap pemeriksa tidak kooperatif. Adapun mood pasien sulit
untuk dinilai, afek tumpul, konsentrasi kurang baik, orientasi dan daya ingat sulit
dinilai, dan terdapat halusinasi visual. Proses berpikir produktivitas membanjir dan
tidak inkoheren, serta terdapat preokupasi dan waham kebesaran. Adapun penilaian
terhadap realitasnya terganggu dan derajat tilikannya I / penyangkalan total terhadap
penyakitnya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I
 Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis
yang bermakna berupa perasaan gelisah dan bicara sendiri.
Keadaan ini akan menimbulkan distress dan disabilitas dalam pekerjaan
dan penggunaan waktu senggang, yaitu pasien menderita sulit tidur dan
berhenti untuk bekerja sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan Jiwa.
 Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita ataupun
gejala psikotik positif, seperti waham dan halusinasi visual pada pasien
sehingga didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan
medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga diagnosa
gangguan mental organik dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa
Psikotik Non Organik.
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, pasien memiliki riwayat halusinasi dan
waham namun tidak ada informasi yang jelas mengenai riwayat pemakaian
obat-obatan maupun alkohol, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami gangguan psikotik karena memenuhi kriteria diagnosa untuk
Gangguan Psikotik Non Organik Yang Tidak Tergolongkan (YTT)
(F.29). Hal ini dikarenakan pasien memiliki simtomatologi psikotik (seperti
waham, halusinasi, bicara kacau, atau kekacauan menyeluruh); namun
terdapat informasi yang tidak adekuat untuk membuat diagnosis spesifik atau
kontradiksi informasi, atau gangguan dengan gejala psikotik yang tidak
memenuhi kriteria untuk setiap gangguan psikotik spesifik. Situasi yang
13
 klinisnya tidak mampu disimpulkan bahwa gangguan psikotik ada tetapi tidak
mampu menentukan apakah primer, disebabkan oleh kondisi medis umum
atau akibat zat.
 Aksis II
Tidak ada diagnosis aksis II.
 Aksis III
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan organik.
 Aksis IV
Masalah dengan “primary support group” (keluarga), dimana pasien ingin
merantau namun tidak diizinkan oleh orang tuanya.
 Aksis V
GAF scale 70-61 (mood euphoria dan insomnia. Beberapa kesulitan dalam fungsi
sosial).

VI. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik : tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi
diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan
psikofarmakologi.
 Psikologik : ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas berupa halusinasi
visual serta gangguan isi pikir berupa waham kebesaran sehingga perlu
psikoterapi.
 Sosiologik : ditemukan hendaya berat dalam bidang sosial pekerjaan dan waktu
senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS
Prognosis: dubia ad bonam.
Faktor yang mempengaruhi:
1. Tidak ada faktor genetik
2. Onset akut
3. Riwayat premorbid baik
4. Suportif lingkungan baik
5. Status ekonomi baik

14
VIII. RENCANA TERAPI
 Farmakoterapi :
 Antipsikotik generasi II (antipsikosis atipikal)
 Risperidon 2 mg (1 - 0 - 1)
 Antiansietas (golongan Benzodiazepin)
 Diazepam: 2 mg 1–0–1
 Antikolinergik  Trihexyphenydil 1 mg
 Psikoterapi
Terdapat beberapa pilihan untuk psikoterapi. Psikoterapi dapat diberikan apabila
pasien sudah dapat menerima kondisinya yang sedang sakit. Adapun berikut ini
psikoterapi yang dapat diberikan pada pasien ini yaitu:
 Ventilasi :
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keinginannya sehingga pasien merasa lega.
 Konseling :
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya sehingga
tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu
proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala untuk berobat
teratur.
 Sosioterapi
Menjelaskan kepada keluarga dan orang-orang disekitar pasien tentang
penyakitnya agar memberi dorongan dan dukungan kepada pasien untuk dapat
sembuh.

IX. FOLLOW UP
Mengevaluasi keadaan umum, pola tidur, pola makan dan perkembangan penyakit
pasien serta menilai efektivitas pengobatan yang diberikan dan melihat kemungkinan
adanya efek samping obat yang diberikan.

15
X. PEMBAHASAN
Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan
individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau
perilaku kacau/aneh.
Psikotik terbagi atas gangguan organik dan fungsional (non-organik). Bila
terdapat gangguan organik :
1. Kesadaran yang menurun (delirium)
2. Kognitif yang menurun (demensia)
3. Daya ingat yang menurun (sindrom amnestik)
4. NAPZA (drug abuse)
5. Halusinasi/waham organik (gangguan kepribadian organik akibat disfungsi otak).
Bila terdapat gangguan fungsional (non-organik):
1. Gangguan persepsi (halusinasi,ilusi), perilaku, pemikiran (waham), perasaan
a. Kurang dari 1 bulan → psikotik akut
b. Lebih dari 1 bulan → skizofrenia
2. Gangguan isi pikiran → 3 bulan → gangguan waham
Untuk mendiagnosis gejalah pasti gangguan psikotik akut adalah :
1. Halusinasi misalnya mendengar suara yang tak ada sumbernya atau melihat
sesuatu yang tidak ada bendanya.
2. Waham
3. Agitasi atau perilaku aneh (bizar)
4. Pembicaraan aneh dan kacau (disorganisasi)
5. Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (irritable)
Menurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnostik Gangguan Jiwa
(PPDGJ-III), gangguan jiwa adalah sindrom atau pola perilaku atau psikologi
seseorang, yang secara klinis cukup bermakna, dan yang khas berkaitan dengan suatu
gejala penderitaan (disstres) atau hendaya (disability) di dalam satu atau lebih fungsi
yang penting dari manusia. Pada gangguan psikotik gejalanya seperti halusinasi,
waham, perilaku kataton, perilaku kacau, pembicaraan kacau yang pada umumnya
(tidak selalu) disertai tilikan yang buruk. Gejala psikotik mendominasi gambaran
klinisnya baik dalam intensitas dan lama perjalanan penyakit.
Diagnosis gangguan psikotik non organik dapat ditegakkan jika gangguan
psikotik tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20) atau untuk gangguan afektif

16
yang bertipe psikotik (F30-F39) dan gangguan-gangguan psikotik yang tidak
memenuhi criteria gejala untuk gangguan waham menetap (F22).
Berdasarkan PPDGJ-III dikatakan gangguan jiwa apabila ditemukan :
1. Adanya gejala klinis yang bermakna, berupa :
 Sindrom atau Pola Perilaku
 Sindrom atau Pola Psikologik
2. Gejala klinis tersebut menimbulkan “ penderitaan “ (distress), antara lain dapat
berupa : rasa nyeri, tidak nyaman, tidak tentram, terganggu, disfungsi organ
tubuh, dll.
3. Gejala klinis tersebut menimbulkan “disabilitas” (disability) dalam aktivitas
kehidupan sehari-hari yang biasa dan diperlukan untuk perawatan diri dan
kelangsungan hidup (mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri, dll).
Dikatakan gangguan jiwa psikotik apabila terdapat hendaya berat dalam
menilai realita berupa waham, halusinasi, ilusi, bicara yang kacau, mengamuk.
Psikosis adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidakmampuan
individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau
perilaku kacau atau aneh. Psikotis akut adalah sekelompok gangguan jiwa yang
berlangsung kurang dari satu bulan dan tidak disertai gangguan mood, gangguan
berhubungan dengan zat, atau suatu suatu gangguan psikotik karena kondisi medis
umum.
Pedoman diagnostik gangguan psikotik akut dan sementara:
1. Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang
diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas yang
digunakan adalah:
a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang sama dengan jangka
waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya
beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode
prodormal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang
menentukan seluruh kelompok.
b. Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beraneka ragam dan
berubah cepat, atau schizophrenia-like = gejala skizofrenik yang khas)
c. Adanya stress akut yang berkaitan
d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung

17
2. Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi criteria episode manic
atau episode depresif, walaupun perubahan emosional dan gejala-gejala afektif
individual dapat menonjol dari waktu ke waktu
3. Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium atau demensia.
Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alcohol atau obat-obatan
Gejala psikotik berlangsung sekurangnya satu hari tetapi kurang dari satu
bulan. Diagnosis dapat dibuat sebelum periode waktu satu bulan, tetapi harus diterima
sebagai diagnosis sementara. Jika gejala menetap lebih dari satu bulan, diagnosis
berubah menjadi gangguan psikotik lainnya, seperti gangguan skizofreniform.
Bentuk-bantuk psikosis akut:
1. F 23.0 Gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia
a. Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik
yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang);
b. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis dan
intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama.
c. Harus ada keadaan emosional yang sama beranekaragamnya;
d. Walaupun gejala-gejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu ada
secara cukup konsisten dapat memenuhi kriteria skizofrenia atau episode
manik atau episode depresif.
2. F 23.1 Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia
a. Memenuhi kriteria (a), (b), dan (c) yang khas untuk gangguan psikotik
polimorfik akut;
b. Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia
yang harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran
klinis psikotik itu secara jelas;
c. Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka
diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia.
3. F 23.2 Gangguan psikotik lir-skizofrenia (schizophrenia-like akut)
a. Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari nonpsikosis
psikosis);
b. Memenuhi kriteria skizofrenia, tetapi lamanya kurang dari 1 bulan;
c. Tidak memenuhi kriteria psikosis polimorfik akut.

18
4. F 23.3 Gangguan psikotik akut lainnya dengan predominan waham
a. Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari nonpsikosis
psikosis);
b. Waham dan halusinasi;
c. Baik kriteria skizofrenia maupun gangguan psikotik polimorfik akut tidak
terpenuhi.
5. F 23.8 Gangguan psikotik akut dan sementara lainnya
Gangguan psikotik akut lain yang tidak dapat diklasifikasikan ke dalam kategori
manapun.
6. F 23.9 Gangguan psikotik akut dan sementara YTT
Kategori gangguan psikotik non-organik yang tak tergolongkan (F.29)
digunakan untuk pasien yang mempunyai gejala psikotik (contoh: waham, halusinasi,
dan perilaku serta bicara kacau) tetapi yang tidak memenuhi kriteria diagnostik
gangguan psikotik lain yang mempunyai definisi spesifik. Pada beberapa kasus,
diagnosis gangguan psikotik yang tidak tergolongkan dapat digunakan bila tidak
cukup tersedia informasi untuk menegakkan diagnosis tertentu. Kriteria DSM-IV-TR
diberikan pada gangguan berikut yaitu pada tabel berikut:
Kategori tersebut meliputi simtomatologi psikotik (seperti waham, halusinasi, bicara
kacau, perilaku katatonik, atau kekacauan menyeluruh); terdapat informasi tidak
adekuat untuk membuat diagnosis spesifik atau kontradiksi informasi, atau gangguan
dengan gejala psikotik yang tidak memenuhi kriteria untuk setiap gangguan psikotik
spesifik. Contoh meliputi:
1. Psikosis pascapartus yang tidak memenuhi kriteria gangguan mood dengan
gambaran psikotik, gangguan psikotik singkat, gangguan psikotik yang
disebabkan kondisi medis umum, atau gangguan psikotik akibat zat.
2. Gejala psikotik berlangsung kurang dari 1 bulan tetapi belum remisi, sehingga
kriteria gangguan psikotik singkat tidak terpenuhi.
3. Halusinasi pendengaran persisten tanpa gambaran lain.
4. Waham tidak bizar persisten dengan periode episode mood yang saling tumpang
tindih dan telah ada sebagai gejala penyerta gangguan waham yang bermakna.
5. Situasi yang klinisinya menyimpulkan bahwa gangguan psikotik ada tetapi tidak
mampu menentukan apakah primer, disebabkan kondisi medis umum, atau akibat
zat.

19
 Pada pasien ini diperlukan terapi yang dibagi menjadi 2, yaitu medikamentosa
dan non medikamentosa. Medikamentosa yaitu dengan pemberian obat-obatan,
antipsikotik yaitu salah satunya seperti golongan Benzisoxazole seperti risperidon (tab
1-2-3 mg). Di berikan risperidon dapat bekerja pada gejala positif ataupun gejala
negatif dan memiliki efek samping yang minimal. Terlebih lagi usia pasien masih usia
produktif.
Risperidon merupakan antipsikosis golongan II yang bekerja secara atipikal.
Disamping berafinitas terhadap “Dopamine D2 Receptors”, juga terhadap :
“Serotonin 5 HT2 Receptors” (serotonin-dopamin antagonists), sehingga efektif
untuk gejala negatif. Dosis untuk risperidone adalah 2-6 mg/hari.
Obat antipsikosis bekerja dalam menghambat jalur dopamin. Berdasarkan teori
dopamin terdiri dari empat jalur dopamin yaitu:
1. Mesolimbik dopamin pathways: merupakan hipotesis terjadinya gejala positif
pada penderita skizofrenia. Mesolimbik dopamin pathways memproyeksikan
badan sel dopaminergik ke bagian ventral tegmentum area (VTA) di batang otak
kemudian ke nukleus akumbens di daerah limbik. Jalur ini berperan penting pada
emosional, perilaku khususnya halusinasi pendengaran, waham dan gangguan
pikiran. Antipsikotik bekerja melalui blokade reseptor dopamin ksususnya
reseptor dopamin D2. Hipotesis hiperaktif mesolimbik dopamin pathways
menyebabkan gejala positif meningkat.
2. Mesokortikal dopamin pathways: jalur ini dimulai dari daerah VTA ke daerah
serebral korteks khususnya korteks limbik. Peranan mesokortikal dopamin
pathways adalah sebagai mediasi dari gejala negatif dan kognitif pada penderita
skizofrenia. Gejala negatif dan kognitif disebabkan terjadinya penurunan dopamin
di jalur mesokortikal terutama pada daerah dorsolateral prefrontal korteks.
Penurunan dopamin di mesokortikal dopamin pathways dapat terjadi secara
primer dan sekunder. Penurunan sekunder terjadi melalui inhibisi dopamin yang
berlebihan pada jalur ini atau melalui blokade antipsikotik terhadap reseptor D2.
Peningkatan dopamin pada mesokortikal dapat memperbaiki gejala negatif atau
mungkin gejala kognitif.
3. Nigostriatal dopamin pathways: berjalan dari daerah substansia nigra pada batang
otak ke daerah basal ganglia atau striatum. Jalur ini merupakan bagian dari sistem
saraf ekstrapiramidal. Penurunan dopamin di nigostriatal dopamin pathways dapat
menyebabkan gangguan pergerakan seperti yang ditemukan pada penyakit
20
 parkinson yaitu rigiditas, bradikinesia dan tremor. Namun hiperaktif atau
peningkatan dopamin di jalur ini yang mendasari terjadinya gangguan pergerakan
hiperkinetik seperti korea, diskinesia atau tik.
4. Tuberoinfundibular dopamin pathways: jalur ini dimulai dari daerah hipotalamus
ke hipofisis anterior. Dalam keadaan normal tuberoinfundibular dopamin
pathways mempengaruhi oleh inhibisi dan penglepasan aktif prolaktin, dimana
dopamin berfungsi melepaskan inhibitor pelepasan prolaktin. Sehingga jika ada
gangguan dari jalur ini akibat lesi atau penggunaan obat antipsikotik, maka akan
terjadi peningkatan prolaktin yang dilepas sehingga menimbulkan galaktorea,
amenorea atau disfungsi seksual.
Penggunaan obat antipsikotik menimbulkan beberapa efek samping
diantaranya sedasi dan inhibisi psikomotor, gangguan otonomik seperti hipotensi,
antikolinergik (seperti mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat
dan mata kabur), gangguan endokrin serta gangguan ekstrapiramidal (dystonia akut,
akathisia, sindrom Parkinson: tremor, bradykinesia, rigiditas).
Adapun pemberian obat antikolinergik, terutama diberikan bila terjadi efek
samping sindroma ekstrapiramidal seperti dystonia akut, akathisia atau parkinsonism.
Biasanya terlebih dahulu dilakukan penurunan dosis dan bila tidak dapat
ditanggulangi diberikan obat antikolinergik seperti Trihexyphenydil dengan dosis 3
kali 2 mg per hari.
Untuk memberikan efek sedatif dan menangani kegelisahan dari pasien dapat
diberikan obat antianxietas. Obat antianxietas yang digunakan yaitu golongan
benzodiazepine. Untuk obat golongan benzodiazepin dapat bekerja dengan cara
mengikat secara spesifik reseptor GABA yang berpengaruh dalam neurotransmitter
pemicu kecemasan. Adapun untuk obat antiansietas tidak hanya berfungsi untuk
mengatasi kecemasan tetapi juga biasanya memiliki efek sedasi, relaksasi otot,
amnestik dan antiepileptic. Contoh obat yang digunakan adalah diazepam. Pemberian
obat diazepam untuk memberikan efek sedatif dimana pada kasus ini pasien
mengalami gangguan tidur. Dosis untuk diazepam adalah 2 – 10 mg, 2 – 4 kali sehari.
Sedangkan untuk non medikamentosa seperti psikoterapi yaitu melalui
pendekatan seperti psikoterapi dan sosioterapi. Dimana ini dilakukan agar pasien
mendapatkan dukungan untuk dapat sembuh.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Irawati, I,. Kristiana, S,. Buku Ajar Psikiatri. Ed. 2. Badan Penerbit FKUI : Jakarta.
2013.
2. Benjamin, JS,. Virginia, AS,. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed. 2. Penerbit Buku
Kedokteran EGC : Jakarta. 2010.
3. Rusdi, M,. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III
dan DSM-5. Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya : Jakarta.
2013.
4. Syarif, dkk., Farmakologi dan Terapi. Ed.5. Badan Penerbit FKUI: Jakarta. 2011.
5. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (Psychotropic
Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.

22