Morning Report

RS IBNU SINA
Jaga 5 September 2019 (Jaga Siang)
Lantai Koas Jaga Pasien DPJP
Lantai 2 AS-SALAM Muh. Sofyan
wahid
Muh. isyraqi • Tn. Haris /33th/k.207/Demam • Dr.dr.A.M.Luthfi Parewangi,
typhoid Sp.PD KGEH
• Tn.Fajrin /th/k.208/Dx ISPA dd
PNEUMONI • Dr.dr.Erwin Arief,
Sp.PD,Sp.P
• Prof.Dr.dr. Haerani Rasyid,
Sp.PD KGH, SP.GK

• Prof.Dr.dr.Fachruddin,
Sp.PD KHOM
• Prof.Dr.dr.Haerani Rasyid,
SP.PD KGH, Sp.GK
• Dr.dr.A.Makbul Aman,
Sp.PD KEMD

• dr. Edward Pandu

Wiriansya, Sp.P
• Prof.Dr.dr.Fachruddin,
Sp.PD KHOM
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. H
 Umur : 33 Tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan : juru parkir
 Alamat : Jl. Pampang 4
Nama RS : RS Ibnu Sina
No. RM : 00-19-9148
 Tgl. MRS : 5 September 2019
ANAMNESIS
Keluhan Utama: demam

Anamnesis Terpimpin:

Pasien masuk dengan keluhan demam di alami sejak 8 hari yang lalu, terus menerus mulai
dari sore sampai malam hari. Saat demam hari ke 2, pasien tetap memaksakan diri jadi juru
parkir dari malam jam 9 sampai subuh, sehingga pasien drop dan bertambah demam. Pasien
sebelumnya mengkonsumsi obat yang di beli sendiri di apotik namun tidak membaik,batuk (-
), sesak (-), mual (-), muntah (-), sakit perut tidak ada, pasien malas makan dan lemas, BAB
dan BAK dalam batas normal. Riwayat penyakit yang sama saat kecil (+), riwayat penyakit
dalam keluarga (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : ada.
Riwayat penyakit yang dahulu : ada Riwayat merokok pada keluarga : ada.
Riwayat stroke : tidak ada
Riwayat konsumsi alkohol : Tidak ada
Riwayat hipertensi : tidak ada
Riwayat penyakit yang sama pada
Riwayat diabetes melitus : tidak ada
keluarga : Tidak ada
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat pengobatan : ada
Riwayat penyakit hati : tidak ada
Riwayat sosial ekonomi :
Riwayat batuk lama : tidak ada
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Riwayat trauma : tidak ada
Riwayat penyakit atopi : tidak ada
Riwayat Alergi : tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Compos Mentis / Gizi cukup / Sakit Sedang
 Status Kesadaran : Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
 Kualitatif : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit, reguler, kuat angkat
 Pernapasan : 20x/menit
 Suhu : 37,6 0C (Axilla),
Kepala
PEMERIKSAAN FISIK
• Bentuk : normocephal
• Ekspresi wajah : lemas
• Simetris wajah : simetris
• Rambut : hitam,tidak mudah di cabut
• Deformitas : tidak ada
Mata
• Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
• Gerakan : segala arah baik
• Tekanan bola mata : tidak diperiksa
• Kelopak mata : edema palpebra (-)
• Konjungtiva : anemis (-/-)
• Sklera : ikterus (-/-)
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
THT
• Telinga : bentuk normal, simetris, lubang
lapang, serumen (-/-)
• Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Bibir : kering (+), sianosis (-), pucat (-)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-)
• Lidah : kotor (-), tidak ada bercak putih,
candidiasis (-), tremor (-)
• Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks Auskultasi
 Inspeksi •Bunyi nafas : Vesikuler
•Bunyi tambahan : Ronchi -/- wheezing -/-
• Bentuk : simetris kiri dan kanan
• Sela iga dalam batas normal, retraksi (-)
• Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
Jantung
 Palpasi
• Nyeri tekan (-)
• Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak,

• Fremitus raba pada hemithoraks dextra dan sinistra • Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
normal
• Perkusi : batas jantung kanan ICS IV line
 Perkusi
parasternalis dekstra, batas kiri jantung ICS V
 Paru kanan : Sonor
 Paru kiri : Sonor linea midclavicularis sinistra
 Batas paru-hepar : ICS V-VI • Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur tidak
 Batas paru-lambung: ICS VII-VIII ada.
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

• Inspeksi : distensi abdomen (-)

• Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal

• Palpasi : nyeri tekan suprapubik (-)

• Perkusi : timpani

• Lain–lain : ascites (-)

Ektremitas

• Inspeksi : Tidak ada deformitas, edema (-)

• Palpasi : Akral teraba hangat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin Hasil Nilai

WBC 5,1 4.0-11.0

Eritrosit 4,74 4.20-5.40

Hemoglobin 14,3 12.0-18.0

Hematokrit 42,2 37.0 – 56.0

MCV 89,0 80.0-94.0

MCH 30,2 27.0-32.0

MCHC 33,9 33.0-37.0

Trombosit 125 150-450

RDW 7,3 11,5-16,5

Mo% 1,8 0.0-9.0

Gr% 72,4 40.0-70.0

 Penatalaksanaan:
Plan Diagnostic : 1. IVFD RL 24 tpm
 Tes widal 2. Paracetamol 1gr/8jam/iv
 Darah rutin 3. Ceftriaxon 2gr/24jam/iv
DIAGNOSIS KERJA: 4. Neurosanbe 1 gr/24 jam
Demam typhoid
PENGKAJIAN KASUS
Anamnesis Teori Anamnesis Pasien
Nyeri ginjal/saluran kemih Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut
Pinggang pegal Ada
Gejala infeksi saluran kemih Ada, BAK berpasir, nyeri saat berkemih tidak
ada
Hematuria Ada
Riwayat keluarga Tidak diketahui
Faktor resiko Ada, faktor resiko hiperurisemia
Nyeri ketok CVA Ada
Nyeri tekan perut bagian bawah Ada
Terdapat tanda balotemen Tidak diperiksa
Pemeriksaan penunjang teori Pemeriksaan penunjang pasien
Urinalisa (hematuria) Tunggu hasil
BNO IVP (radio opak pada BNO, Tidak dilakukan
filling defect pada IVP atau
pielogra antegrad/retrograd)
USG (gambaran batu di ginjal atau Tunggu hasil
kandung kemih serta hidronefrosis)
Penatalaksanaan teori Penatalaksanaan pasien

 Non farmakologi 1. IVFD NaCl 0,9% 28 tpm

1. Batu kalsium: kurangi asupan garam dan 2. Paracetamol 1gr/8jam/drips (k/p)
protein hewani 3.Ceftriaxon 2gr/24jam/iv
2. Batu urat: diet rendah asam urat
3. Minum banyak (2,5L/hari) bila fungsi ginjal
masih baik

 Farmakologis
1. Antispasmodik bila ada kolik
2. Antimikroba bila ada infeksi
3. Batu kalsium: kalium sitrat
4. Batu urat: allupurionol

 Bedah
1. ESWL (untuk batu pada proksimal ginjal dan
urethra <2cm)
2. Precutaneus lithotripsy (untuk batu>2cm)
3. Uretroscopy (untuk batu ginjal dan ureter)
4. Pielotomi
5. Nefrotomi
CML
Anamnesis Teori Anamnesis Pasien
Fatigue Tidak ada
Malaise Disangkal (terjadi penurunan berat badan)
Berat badan turun Ada tapi tidak diketahui banyaknya
Demam Ada
Nyeri kuadran kiri atas Pasien mengeluh nyeri di seluruh regio perut
Hepatomegali Tidak ada
Splenomegali Ada, schuffner 2
Arthritis gout Pasien mengatakan asam uratnya selalu tinggi
Tanda leukositosis berat Tidak diketahui
Gangguan penglihatan Tidak ada
Tanda-tanda infeksi Ada, demam
Pemeriksaan penunjang teori Pemeriksaan penunjang pasien
Leukositosis Ada
Hb>11 Ada
Leukosit alkalin fosfatase rendah Tidak diperiksa
Asam urat Tidak diperiksa
Sumsum tulang (tampak Tidak diperiksa
hiperselular dengan hiperplasie
myeloid, meningkatnya retisulin
atau fibrosis kolagen?
Sitogenetik ditemukan Tidak diperiksa
abnormalitas
TERIMA KASIH