INDEKS KATZ

No. Kriteria Unjuk Kerja Nilai Ya Tdk

1 Mengucapkan salam, memperkenalkan diri 1

Sugeng siang..., tepangaken...
2 Menjelaskan maksud dan tujuan 0,5
Dalem badhe mriksa simbah...
3 Meminta persetujuan klien 0,5
Kersa nggih mbah...
4 Menjelaskan petunjuk menyiapkan pasien 0,5
dalam keadaan rileks
Simbah lenggah, nopo sare, monggo..
5 Menanyakan kemandirian dalam Mandi 1
Simbah saget siram...
6 Menanyakan kemandirian dalam berpakaian 1
Simbah saget ngagem rasukan..
7 Menanyakan kemandirian dalam berpindah 1
tempat
Simbah saget pindah panggenan...
8 Menanyakan kemandirian dalam hal Pergi ke 1
toilet untuk BAB/BAK
Simbah saget toyan/mbucal ing kamar
mandi/WC...
9 Menanyakan kemampuan mengontrol BAB / 1
BAK
Simbah beser nopo mboten, mbucale
pripun...
10 Menanyakan keamndirian dalam hal makan 1
dan minum
Simbah saget dahar/ngunjuk piyambakan...
11 Mengucapkan terimakasih atas kerjasamanya 0,5
maturnuwun
12 Menyampaikan kesimpulan hasil pengkajian 0,5
Meniko simbah...
13 Salam penutup 0,5
Sugeng siang...
Nilai Total 10

INDEKS KATZ
A. Kemandiran dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi
B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut
C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi
tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN
dan SATU fungsi tambahan
E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN,
KE KAMAR KECIL dan SATU fungsi tambahan
F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN,
KE KAMAR KECIL, BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut
SPSMQ
No. Kriteria Unjuk Kerja Nilai Ya tdk
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri 0,25
Menjelaskan maksud dan tujuan 0,25
Meiminta persetujuan klien 0,25
Menjelaskan petunjuk menyiapkan pasien 0,25
dalam keadaan rileks
Menanyakan Orientasi Waktu
1 Tanggal berapa hari ini? 1
Tanggal pinten ?
2 Hari Apakah Hari Ini? 1
Dinten nopo sakmeniko?
Mengkaji Orientasi Tempat
3 Apa Nama Tempat Ini? 1
Niki wonten pundi ?
4 Alamatnya mana ? 0.25
Alamati griya nipun pundi ?/Griyane pundi ?
5 Berapa No Telp / No Rumah/ jalan/Rt, RW 0,5
(ckp salah satu yg ditanyakan sesuai kondisi
pasien)
Nomor griyane pinten ? Jalan? RT/RW
6 Menanyakan kapan anda lahir ? 1
Kolo nopo simbah lair ?
7 Menanyakan nama presiden sekarang (Tokoh 1
Penting)
Presiden sakmeniko sinten ?
8 Menanyakan Siapa nama Presiden 0,5
sebelumnya?
Presiden ingkang sakderenge ?
9 Mennanyakan siapa nama ibu anda? 1
Asmane ibu ?
10 Meminta pasien untuk menghitung mundur 1
( 20-3, kurangi 3 lagi dan seterusnya…
Cobi ngirangi 20-3, ....
Mengucapkan terimakasih atas kerjasamnya 0,25 KRITERIA PENILAIAN:
Menyampaikan kesimpulan hasil pengkajian 0,25 0-3 KESALAHAN : TIDAK ADA
Salam penutup 0,25 GANGGUAN
4-5 KESALAHAN : GANGGUAN
Nilai Total 10
INTELEKTUAL RINGAN
6-8 KESALAHAN : GANGGUAN
INTELEKTUAL SEDANG
9-10 KESALAHAN : GANGGUAN INTELEKTUAL BERAT