Nama : Ny.

Umur : 55 tahun

Kelamin : Perempuan

Alamat : 15A, Metro

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Status : Menikah

ANAMNESA

Keluhan Utama : Muntah darah sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan : BAB darah sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan muntah darah 1 hari SMRS. Muntah berisi darah berwarna hitam ±
sebanyak 1/4 gelas aqua dengan frekwensi 1 kali. Menurut pasien keluhan muntah darah ini di dahului
oleh rasa mual. Keluhan muntah darah ini disertai dengan keluhan BAB yang bercampur darah hitam
seperti kopi ± 4 jam SMRS. Karena keluhan tersebut di atas pasien segera dibawa oleh keluarga ke RSAY.

Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit maag ± sejak 4 tahun yang lalu dan mempunyai kebiasaan
minum jamu yang di racik sendiri (kunyit, kencur) pada saat sebelum keluhan datang hingga sekarang.
BAK tidak ada keluhan, tidak ada riwayat minum obat analgetik dalam jangka waktu yang lama, dan
tidak mempunyai kebiasaan minum alkohol.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa dirinya mempunyai riwayat sakit tifus ± 3 tahun yang lalu dan riwayat sakit
maag sejak ± 4 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dalam keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Pemeriksaan Fisik, 24 Januari 2011

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan Darah : 110/60 mmHg

- Nadi : 88 x/menit

- Pernafasan : 24 x/menit

- Suhu : 36,8˚ C

- Berat Badan : 57 kg

- Tinggi badan : 156 cm

- Status gizi : Cukup

Status Generalis

KEPALA

- Rambut : Hitam, pendek, lurus, tidak mudah dicabut

- Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik

- Telinga : Liang lapang, serumen (-)

- Hidung : Deviasi septum (-), sekret tidak ada.

- Mulut : Bibir sianosis (-), Lidah kotor (-)

LEHER

- Trakhea : Di tengah, deviasi (-)

- KGB : Tidak membesar

- JVP : Tidak meningkat

THORAK ANTERIOR

- Inpeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris,

spider nevi (-)

- Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri

- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

- Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru

JANTUNG

- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V garis aksilaris anterior sinistra

- Perkusi : Batas atas : sela iga II garis parasternal sinistra

Batas kanan : sela iga IV garis sternal dekstra

Batas kiri : sela iga IV garis midklavikula sinistra

- Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler murni, murmur (-)

THORAK POSTERIOR

- Inspeksi : Spider nevi (-)

- Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri

- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

- Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru

ABDOMEN

- Inspeksi : Perut datar, simetris

- Palpasi : Supel, asites (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba.

- Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA

- Kelamin : Perempuan, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

- Superior : Anemis (-/-), oedem (-/-), eritema palmaris (-/-)

- Inferior : Anemis (-/-), oedem (-/-), eritema palmaris (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM, 24 Januari 2011

1. Hematologi

- Hb : 13,1 g% (12-16,5 g%)

- Ht : 38,3% (37-48%)

- Leukosit : 10.700/uL (5000-10.000/uL)

- Trombosit : 182.000/uL (150.000-450.000/uL)

2. Faal Hati
 - Protein : 6,23 g/dL (5,7-8,0 g/dL)

- Albumin : 3,28 g/dL (3,5-5,2 g/dL)

- Globulin : 3,05 g/dL (2,0-3,5 g/dL)

- Alkali Phos : 139 U/L (<258 U/L)

- SGOT : 23 U/L (<31 U/L)

- SGPT : 24 U/L (<31 U/L)

- Gamma Gt : 14 U/L (<32 U/L)

- Billirubin total : 0,86 mg/dL (<1,0 mg/dL)

- Billirubin direk : 0,38 mg/dL (<0,2 mg/dL)

- Billirubin indirek : 0,48 mg/dL (<0,7 mg/dL)

3. Fungsi Ginjal

- Ureum : 19 mg/dL (15-40 mg/dL)

- Creatinin : 0,84 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL)

- Asam Urat : 4,0 mg/dL (2,3-6,1 mg/dL)

4. Karbohidrat
 - GDS : 78 mg/dL (70-110 mg/dL)

DIAGNOSA SEMENTARA

Hematemesis Melena ec. Susp. Gastritis Erosif

DIAGNOSA BANDING

- Hematemesis Melena ec. Susp. Tukak Peptik

PENATALAKSANAAN

1. Tirah baring

2. Medikamentosa

F IVFD RL 20 tts/mnt

F Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam

F Inj. Asam Traneksamat 1 amp/8 jam (k/p)

F Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

F Inj. Ondansetron 1 amp/12 jam

F Dexanta Syr 3x1 C

F Lansoprazole 1x1 tab

F B19 1x1 tab

PEMERIKSAAN ANJURAN

- Endoskopi

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam