BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. DEFINISI
Tumor phyllodes adalah neoplasma fibroepitelial yang jarang
ditemukan. Insidennya hanya sekitar 0,3-0,9% dari seluruh tumor
payudara, sedangkan frekuensi lesi maligna bervariasi sekitar 5-30%.
Tumor phyllodes dikemukakan pertama kali oleh Johannes Muller
dengan nama cystosarcoma phyllodes pada tahun 1838, untuk
menunjukkan tumor yang makroskopik menyerupai daging dengan
gambaran leafl ike pada potongan melintang; juga disebut giant
fibroadenoma, cellular intracanalicular fibroadenoma dan beberapa
nama lain. Penyebutan sarcoma dianggap kurang tepat, karena phyllodes
tidak selalu bersifat ganas. Saat ini penamaan yang dipakai adalah
menurut WHO (1982) yaitu tumor phyllodes. Etiologi tumor phyllodes
masih belum jelas apakah dari fibroadenoma yang sudah ada sebelumnya
atau de novo.1-3

1.2. KARAKTERISTIK TUMOR

Gambaran Makroskopik
Sebagian besar tumor phyllodes berupa massa berbentuk bulat
sampai oval, multinodular, tanpa kapsul yang jelas. Ukuran bervariasi
dari 1-40 cm. Sebagian besar tumor berwarna abu-abu-putih dan
menonjol dari jaringan payudara sekitar. Pada tumor berukuran besar
dapat terjadi nekrosis dengan perdarahan. Sebagian besar tumor tipe
benign dapat menyerupai fi broadenoma.4 Banyak peneliti menemukan
tumor berukuran kurang dari 5 cm, oleh karena itu diagnosis tidak dapat
ditegakkan hanya berdasarkan ukuran. Celah-celah yang memanjang
(leaf-like appearance) pada penampang merupakan tanda khas tumor
phyllodes, kadang-kadang tampak daerah nekrotik, perdarahan, dan
degenerasi kistik.5
Gambaran Mikroskopik
Tumor phyllodes memiliki gambaran histopatologi yang luas, dari
gambaran menyerupai fibroadenoma hingga bentuk sarcoma. seperti
fibroadenoma, gambaran phyllodes berupa campuran stroma dan epitel.4
Norris dan Taylor mengemukakan bahwa kriteria histopatologi yang
berguna untuk memprediksi risiko menjadi ganas meliputi pertumbuhan
stroma berlebihan, nuclear pleiomorphism, kecepatan mitosis tinggi, dan
mengalami infiltrasi. Penelitian lain juga menunjukkan tingkat nekrosis
yang tinggi dan peningkatan vaskularisasi pada tumor. Tumor dipastikan
maligna jika komponen stroma didominasi sarkoma. Sekitar 10-40%
tumor jenis ini memiliki risiko rekurensi lokal dan menyebar secara
sistemik.1,4
Beberapa penelitian menemukan adanya mutasi tumor suppresor
gene p53 pada tumor phyllodes. Stromal immunoreactivity p53 terbukti
meningkat pada tumor phyllodes ganas sehingga dapat digunakan untuk
membedakannya dari fibroadenoma. Sawyer EJ dkk mendapatkan bahwa
over ekspresi c-myc dapat memicu proliferasi stroma pada tumor
phyllodes, sedangkan overekspresi c-kit menyebabkan pertumbuhan dan
perkembangan tumor.5
 Histologic Benign Borderline Malignant
Features
Stromal Cellular Mild Marked Marked
Atypia
Mitotic Activity <4 per 10 hpf 4-9 per 10 hpf ≥10 per 10 hpf
Stromal Absent Absent Present
Overweight
Tumor Margins Circumscribed Circumscribed or Infiltrative
infiltrative

1.3. KLASIFIKASI
Pada tahun 1981, WHO mengadopsi penamaan tumor phyllodes
dan membaginya menjadi tipe benign, borderline, dan malignant
berdasarkan karakteristik stroma. Karakteristik tersebut berupa derajat
atipikal selular stroma, aktivitas mitosis per-10 lapang pandang besar,
ada tidaknya overgrowth stroma, dan batas tumor yang infiltratif atau
batas tumor yang tegas. Tumor phyllodes tipe benign memiliki atipikal
seluler ringan sampai sedang, dengan peningkatan sel-sel stroma. Rasio
mitosis tinggi (10 atau lebih mitosis dalam 10 lapang pandang besar),
adanya infi ltrasi, dan overgrowth stroma. Overgrowth stroma telah
dihubungkan dengan aktivitas metastasis, yang tidak terdapat pada tipe
benign dan borderline. 3,6

1.4. INSIDENS
Tumor phyllodes merupakan jenis tumor payudara yang jarang,
insidensnya 0,3-0,5% dari total tumor payudara. Penelitian pada 8.567
pasien tumor payudara pada tahun 1969 sampai 1993 hanya menemukan
31 kasus tumor Phyllodes (0,37%). Secara keseluruhan 2,1 kasus per satu
juta wanita, sangat jarang pada laki-laki. Sebagian besar kasus tumor
Phyllodes terjadi pada dekade ke-4, jarang pada remaja, dapat terjadi
 pada semua umur. Tumor biasanya jinak namun dapat terjadi rekurensi
lokal dan terkadang dapat menyebar secara sistemik; jarang bilateral
(baik sinkronous atau metakronous). Faktor risikonya belum jelas, mutasi
p53 meningkatkan risiko tumor phyllodes.3-5

Gambar 2 Distribusi umur pasien tumor phyllodes4

1.5. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis tumor phyllodes umumnya unilateral, tunggal,
tidak nyeri, dengan benjolan yang dapat teraba. Tumor tiba-tiba muncul
dan terus membesar, atau berupa benjolan yang awalnya menetap lalu
bertambah besar dalam beberapa bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik
payudara, tumor phyllodes berupa benjolan lunak dan bulat, mirip
fibroadenoma, namun berukuran besar (>2-3 cm).3,4 Tumor dapat
terlihat jelas jika cepat membesar. Pembesaran cepat tidak selalu
mengindikasikan sifat ganas. Terlihat mengilat dengan permukaan kulit
seperti teregang disertai pelebaran vena permukaan kulit. Pada kasus-
kasus yang tidak tertangani baik, dapat terjadi luka borok kulit akibat
iskemi jaringan. Walaupun perubahan kulit seperti layaknya pada tumor
payudara selalu menunjukkan tanda-tanda keganasan (lesi T4), namun
tidak pada tumor phyllodes; borok pada kulit dapat terjadi pada jenis lesi
 jinak, borderline ataupun ganas. Retraksi puting tidak umum terjadi.
Ulserasi mengindikasikan nekrosis jaringan akibat penekanan tumor yang
besar.3,4
Metastasis dapat ditemukan bersamaan atau hingga 12 tahun
kemudian. Metastasis dapat menyebar secara hematogen, ke paru-paru
(66%), tulang (28%), otak (9%) dan lebih jarang ke hati dan jantung.8
Dapat disertai pembesaran limfonodi regional, walaupun tanpa sel
tumor.1 Tidak banyak literatur yang melaporkan metastasis limfonodi.
Treves hanya melaporkan 1 kasus metastasis ke limfonodi aksila dari 33
kasus; dari 94 pasien yang diteliti Norris dan Taylor, 16 pasien
mengalami pembesaran limfonodi, namun hanya 1 kasus yang terbukti
secara histologi mengalami metastasis. Reinfus menemukan 11 kasus
pembesaran limfonodi dari 55 kasus, namun hanya 1 kasus yang
menunjukkan metastasis. Minkowitz juga melaporkan satu kasus dengan
metastasis kelenjar aksila.1,3 Mamografi abnormal dijumpai pada 75%
kasus, sering menyerupai gambaran fibroadenoma. Ultrasonografi
menunjukkan massa homogen solid disertai internal echo dan berdinding
tipis.6

1.6. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan tumor phyllodes masih diperdebatkan dan tidak
sama pada semua kasus. Terapi utama adalah pembedahan komplet
dengan batas adekuat. Banyak peneliti menganjurkan batas eksisi 1 cm
sebagai reseksi yang baik. Rekurensi berkaitan dengan margin eksisi dan
tidak berkaitan dengan grade dan ukuran tumor. Eksisi luas pada tumor
kecil atau mastektomi simpel umumnya menunjukkan hasil memuaskan.
Eksisi otot-otot pektoral perlu dipertimbangkan jika telah terjadi
infiltrasi.4 Mastektomi dengan rekonstruksi payudara dapat menjadi
7
pilihan pada tumor berukuran besar. Tumor phyllodes, sama halnya
dengan sarkoma jaringan lunak, jarang menyebabkan metastasis ke
kelenjar getah bening (KGB). Sebagian besar penelitian menunjukkan
 bahwa diseksi KGB aksila tidak rutin dilakukan, mengingat jarangnya
infiltrasi ke KGB aksila. Norris dan Taylor menganjurkan mastektomi
dengan diseksi KGB aksila bagian bawah jika terdapat pembesaran KGB,
tumor ukuran >4 cm, biopsi menunjukkan jenis tumor agresif (infiltrasi
kapsul, kecepatan mitosis tinggi, dan derajat selular atipikal tinggi). Jika
terindikasi ada keterlibatan KGB secara klinis atau pada pemeriksaan
imaging, dapat dilakukan biopsi jarum dengan panduan USG. Jika
hasilnya negatif, dapat dipertimbangkan biopsi sentinel limfonodi.1,4
Peran radioterapi dan kemoterapi adjuvan masih kontroversial,
namun penggunaan radioterapi dan kemoterapi pada sarkoma
mengindikasikan bahwa keduanya dapat digunakan pada tumor
phyllodes. Radioterapi adjuvan dapat bermanfaat pada tipe maligna.
Kemoterapi golongan antrasiklin, ifosfamid, sisplatin, dan etoposid
jarang digunakan. Belum banyak penelitian mengenai penggunaan terapi
hormonal, seperti tamoksifen. Sensitivitas hormonal pada tumor
phyllodes juga belum teridentifi kasi dengan baik. Secara garis besar,
terapi sistemik tumor phyllodes tidak berbeda dengan terapi pada
sarkoma.1,4,6,7

1.7. REKURENSI
Rekurensi lokal dapat terjadi pada 28-50% kasus. Faktor yang
paling berperan dalam terjadinya rekurensi adalah batas bebas reseksi
tumor yang kurang dari 1-2 cm. Umur pasien, tipe pembedahan,
peningkatan aktivitas mitosis dan aktivitas jaringan stroma yang
berlebihan juga dianggap sebagai faktor-faktor yang mempengaruhi
risiko rekurensi lokal. Dalam penelitian lain disebutkan bahwa ukuran
tumor, pertumbuhan jaringan stroma yang berlebihan dan batas bebas
tumor <1 cm sebagai faktor risiko terjadinya rekurensi lokal.7
1.8. INSIDENS
Selama dua tahun (2011-2012), ditemukan 8 kasus tumor phyllodes
di RSUP dr.M.Djamil Padang. Pasien umumnya datang dengan ukuran
tumor cukup besar atau bertukak. Pasien paling muda berumur 25 tahun
dan paling tua berumur 49 tahun. Sebagian besar kasus (6 pasien - 75%)
menunjukkan varian jinak, 2 kasus lainnya menunjukkan varian
borderline. Dua kasus varian borderline tersebut sudah bermetastasis ke
paru; satu pasien meninggal dunia sebelum diberikan terapi defi nitif.
Pada 7 kasus, telah dilakukan terapi defi nitif mastektomi modifi kasi.
Pada kasus metastasis paru, diberikan kemoterapi adjuvan.

Tabel 1. Kasus tumor phyllodes di RS Dr. M. Djamil 2011-2012

No. Umur Alamat Diagnosis Tindakan
1. 25 tahun Alahan Panjang Tumor Phyllodes varian jinak mastektomi radikal
modifikasi (MRM)
2. 40 tahun Padang Tumor Phyllodes varian jinak MRM
3. 43 tahun Padang Tumor Phyllodes varian jinak MRM
4. 45 tahun Lunang Silaut Tumor Phyllodes D (residif) MRM
Pesisir Selatan varian jinak
5. 27 tahun Teluk Anjalai Tumor Phyllodes kanan MRM
Alahan Panjang varian jinak post MRM
6. 49 tahun Danau Kembar Tumor Phyllodes kanan tidak ditindak
Alahan Panjang varian borderline dengan
manifestasi paru
meninggal dunia
7. 32 tahun Barangin Tumor Phyllodes kanan MRM
Sawahlunto varian jinak pasca-MRM
8. 30 tahun Batang Tumor Phyllodes kanan Kemoterapi
Merangin varian borderline dengan
Kerinci manifestasi paru
 Dari 8 pasien tersebut, 3 pasien berdomisili di kecamatan Alahan
Panjang, juga memiliki profesi sama, yaitu petani. Perlu diteliti apakah
lokasi tempat tinggal, profesi petani yang identik dengan pemakaian
pestisida berhubungan signifi kan dengan kejadian tumor phyllodes; atau
masyarakat daerah tersebut memiliki predisposisi genetik tumor
payudara. Fakta ini perlu diteliti lebih lanjut.

1.9. KESIMPULAN
Tumor phyllodes adalah neoplasma fibroepitelial yang jarang
dijumpai. Gejala klinis tumor phyllodes cukup beragam, dapat
menyerupai fibroadenoma. Tumor phyllodes berdasarkan aktivitas
stromanya terbagi menjadi jenis benign, borderline, dan malignant.
Pembedahan merupakan modalitas terapi utama, belum banyak penelitian
tentang penggunaan radioterapi, kemoterapi, dan terapi hormon pada
tumor phyllodes.
 BAB II
PASIEN BST

2.1. Identifikasi Pasien

Nama : Nn. M binti Tn. A
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 03 Maret 1975 (42 tahun)
Status Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Palembang
Alamat : jl. Ki Kemas Rindo RT. 029 RW. 005 Kel. Ogan
Baru Kec. Kertapati, Palembang
No. Rekam Medik : 53.83.38
MRS : Selasa,23 Mei 2017

2.2. Anamnesis: Kamis, 18 Mei 2017 secara autoanamnesis

Keluhan Utama :
Payudara kanan semakin membesar sejak ± 2 minggu SMRS

Keluhan Tambahan :
Nyeri tidak ada, demam tidak ada, luka borok tidak ada.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 2 bulan SMRS pasien merasakan terdapat benjolan yang
timbul tiba-tiba di payudara kanan, tunggal, bentuk bulat, dengan ukuran
sebesar biji kelereng, tidak nyeri, tidak ada demam, tidak ada perubahan
warna kulit, seperti kulit jeruk tidak ada, tidak ada luka borok pada kulit
payudara kanan. Nafsu makan biasa. Pasien tidak berobat kemana-mana,
hanya didiamkan saja.
 Sejak ± 1 bulan SMRS pasien merasakan benjolan pada payudara
kanan semakin membesar dengan cepat, jauh dari ukuran awal timbulnya
benjolan, sebesar telur ayam, benjolan banyak, tidak nyeri, tidak ada
demam, tidak ada perubahan warna kulit, seperti kulit jeruk tidak ada,
tidak ada luka borok, tampak pembuluh darah melebar di permukaan
kulit payudara kanan, puting tampak normal, tidak tertarik ke dalam.
Nafsu makan biasa. Pasien datang ke Rumah sakit swasta di Malaysia,
pasien melakukan pemeriksaan USG payudara, dengan hasil terdapat
massa di payudara kanan, pasien disarankan melakukan pemeriksaan
biopsi, tapi pasien menolak. Pasien tidak diberi obat apapun.
Sejak ± 2 minggu SMRS pasien merasakan benjolan semakin
membesar, benjolan-benjolan sudah memenuhi seluruh payudara kanan,
sehingga ukuran payudara kiri dan kanan jauh berbeda ukurannya. Tidak
nyeri, tidak ada demam, tidak ada perubahan warna kulit, seperti kulit
jeruk tidak ada, tidak ada luka borok, tampak pembuluh darah semakin
melebar dipernukaan kulit payudara kanan, puting tampak normal, tidak
tertarik ke dalam. Nafsu makan biasa. Pasien datang ke laboratorium
swasta di Palembang, pasien melakukan pemeriksaan laboratorium dan
biopsi, dengan hasil terdapat sebagian tumor jinak dan sebagian tumor
ganas pada payudara kanan.
Pada hari Selasa, 23 Mei 2017 pasien datang ke Poli bedah umum
RSUD Palembang Bari untuk berobat.

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat penyakit lain :
Hipertensi : (-)
Diabetes melitus : (-)
Asma : (-)
Penyakit jantung : (-)
Penyakit ginjal : (-)
 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
Riwayat keluhan serupa (+) adik perempuan ibu kandung pasien
Riwayat penyakit lain :
Hipertensi : (-)
Diabetes melitus : (-)
Asma : (-)
Penyakit jantung : (-)
Penyakit ginjal : (-)

Riwayat Kebiasaan
Makanan : Pasien sering mengkonsumsi ayam, makanan cepat saji
Kontrasepsi : Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi apapun,
terutama kontrasepsi hormonal
Menstruasi : lancar dan teratur, tidak nyeri, belum menopause

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Operasi : (-)

2.3. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum
Kesadaran :Compos Mentis
VAS :0
 Vital Sign
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
HR : 78x/menit
RR : 20x/menit
Suhu :36.8o C
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 55 kg
Status gizi : normal, IMT = 22,89

 Status Generalis
Kepala :Normochepali, rambut rontok (-)
Mata : Refleks pupil : +/+, isokor
Konjungtiva : anemis -/-
Sklera : ikterik -/-
Exoptalmus : -/-
Telinga :Sekret (-)/(-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)/(-), secret (-)/(-)
Mulut : Mukosa kering, tremor lidah (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax :
 Paru-paru
- Inspeksi : Normochest, pergerakan dada simetris (+),
Retraksi (-).
- Palpasi : Tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri
tekan (-), vokal fremitus sama simetris bilateral.
- Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
- Auskultasi : Vesikular (+/+) normal, Ronkhi (-/-),Wheezing(-/-)
 Jantung
- Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi :Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
 - Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ I & II (+) normal, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
- Inspeksi : datar, penonjolan (-), venektasi (-)
darm countur (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : lemas, benjolan (-)
- Perkusi : timpany (+), shifting dullnes (-)
 Ekstremitas atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
sianosis (-/-), ikterik (+/+)
 Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-), ikterik (+/+)

 Status Lokalis: Regio Mamma Dextra

- Inspeksi : hiperemis (-), erosi (-), edematous (-), mengkilap
(+), venektasi (+), ulkus (-), cairan/pus (-), peu
d’orange (-), retraksi papilla mamma (-)

- Palpasi : nyeri (-), panas (-),permukaan kulit licin, multipel

tumor (+), disemua kuadran mamma dextra,
8 cm x 17cm x 17 cm, permukaan rata, kenyal,
batas ireguler, imobile.

2.4. Diagnosa banding

1. Fibroadenoma mamma dextra
2. Benign phyllodes tumor mamma dextra
3. Borderline phyllodes tumor mamma dextra
4. Malignant phyllodes mamma dextra
5. Carsinoma mamma dextra
2.5. Pemeriksaan Penunjang
Ultrasound both breasts 12 April 2017

Impression : suspicious large solid mass in the right breast

Suggest : biopsy

FNAC mammae dextra 05 Mei 2017

Hasil : komplek fibroadenoma mamma, duktal hiperplasia dengan duktal
carsinoma in situ pada regio mamma dextra
Saran : Konfirmasi histopatologi
Rontgen Thorax 05 Mei 2017

Hasil : belum diekstirpasi

Hematologi 05 Mei 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Rutin
HB 13,2 g/dL 12-16
Leukositt 9.000/uL 4.8-10.8

HitungJenis
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 1-3
Batang 3 2-6
Segmen 68 50-70
Limfosit 24 20-40
Monosit 4 2-8
2.6. Diagnosis kerja
Benign Phyllodes Tumor Mamma Dextra

2.7. Tatalaksana
 Farmakologi
Terapi cairan tetesan minimal

 Non-Farmakologi
Tindakan operatif : eksisi tumor mamma dextra, pro pemeriksaan
Histopatologi. Bila terdapat carcinoma cell
maka dilakukan mastektomi, bila terdapat
metastasis, kemudian dilakukan kemoterapi.

Hasil : Tumor, jumlah 1, dengan ukuran 17 cm x 15 cm x 15 cm,

konsistensi kenyal-kistik, permukaan licin.

2.8. Komplikasi
Metastasis ke paru-paru, tulang, otak, limfonodus axilla, dan organ lain
2.9. KDU
Sebagai dokter umum Tumor Phyllodes merupakan kompetensi 2.
Tingkat Kemampuan melakukan panamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, mendiagnosa dan merujuk.