Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Masalah


Herpes zoster (HZ) adalah radang kulit akut dan setempat ditandai adanya
rasa nyeri radikuler unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada
dermatom yang dipersarafi serabut spinal maupun ganglion serabut saraf sensorik
dari nervus kranialis. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus varisela zoster dari
infeksi endogen yang menetap dalam bentuk laten setelah infeksi primer oleh
virus. Penyebab reaktivasi tidak sepenuhnya dimengerti tetapi diperkirakan terjadi
pada kondisi gangguan imunitas selular.1
Herpes zoster terjadi secara sporadis sepanjang tahun tanpa prevalensi
musiman. Terjadinya herpes zoster tidak tergantung pada prevalensi varisela dan
tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa herpes zoster dapat diperoleh oleh kontak
dengan orang lain dengan varisela atau herpes. Sebaliknya, kejadian herpes zoster
ditentukan oleh faktor-faktor yang mempengaruhi hubungan host-virus.2 Salah
satu faktor risiko yang kuat adalah usia lebih tua.2,3,4 Faktor risiko utama adalah
disfungsi imun selular. Faktor-faktor yang berpotensi menyebabkan reaktivasi
adalah: pajanan Varicella Zoster Virus (VZV) sebelumnya (cacar air, vaksinasi),
usia lebih dari 50 tahun, keadaan imunokompromais, obat-obatan imunosupresif,
Human Immunodeficiency Virus (HIV)/Acquired Immune Deficiency
Syndrome (AIDS), transplantasi sumsum tulang atau organ, keganasan, terapi
steroid jangka panjang, stres psikologis, trauma dan tindakan pembedahan.1,2
Kejadian HZ meningkat secara dramatis seiring dengan bertambahnya
usia. Kira-kira 30% populasi (1 dari 3 orang) akan mengalami HZ selama masa
hidupnya bahkan pada usia 85 tahun, 50% (1 dari 2 orang) akan mengalami HZ.
Insidens pada anak-anak 0,74 per 1000 orang per tahun. Insiden ini meningkat
menjadi 2,5 per 1000 orang di usia 20-50 tahun (adult age), 7 per 1000 orang di
usia lebih dari 60 tahun (older adult age) dan mencapai 10 per 1000 orang per
tahun di usia 80 tahun. Hampir 90% akan mengalami nyeri. Nyeri akut maupun

1
2

nyeri kronisnya dapat mengganggu kualitas hidup. Bahkan berdasarkan


pengukuran derajat nyeri dari literatur Katz J & Melzack R, nyeri akut herpes
zoster berada pada derajat yang lebih nyeri daripada nyeri melahirkan.2,5
Lebih dari 53% dokter mendapat kesulitan dalam mendiagnosis HZ
sebelum muncul erupsi kulit (prodormal), sehingga memperlambat pengobatan
HZ. Hal ini menunjukkan perlunya pengetahuan tentang diagnosis dini pada
Primary Health Care (Puskesmas). Kemudian perlu juga memberikan informasi
dan edukasi kepada pasien tentang penyakit HZ dan komplikasinya sehingga
dapat berobat ke dokter sedini mungkin.5
Melihat berbagai permasalahan diatas, diperlukan diagnosis yang cepat
dan pengobatan yang efektif, aman dan tepat waktu untuk menghilangkan nyeri
pada fase akut dan mencegah komplikasi yang dapat terjadi. Upaya pencegahan
lebih baik dilakukan untuk menurunkan angka kejadian herpes zoster,
menurunkan insidensi neuralgia paska herpetika (NPH) serta menurunkan beban
penyakit.5
Adapun laporan kasus yang dibuat ialah seorang pasien perempuan lansia
rawat inap di ruangan Bougenvile RSUD dr. Doris Sylvanus Ny. T dengan
diagnosis penyakit Herpes Zoster.
3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien


Nama : Ny. S
Usia : 46 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Palu Rejo
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
MRS : IGD, tanggal 16 September 2018
2.2 Anamnesis (Dilakukan anamnesis pada pasien)
Keluhan Utama : Benjolan berair disertai nyeri pada kepala sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan benjolan
berair yang sangat nyeri pada kepala sebelah kanan kurang lebih 2 hari yang
lalu (16 September 2018). Benjolan muncul awalnya bentuk seperti jarum
pentul yang berisi cairan, semakin hari jumlah semakin bertambah, nyeri
saat tersentuh sekitar benjolan, benjolan hanya pada sisi kanan wajah yang
menyebabkan mata kanan menjadi sulit dibuka. Nyeri dirasakan seperti
terbakar dan ditusuk-tusuk. Keluhan pasien diawali dengan demam dan
pegal diseluruh seluruh tubuh, disertai nyeri pada tulang tangan dan kaki.
Nyeri meningkat bila mulai beraktivitas ringan, berkurang bila sedang
istirahat, nyeri semakin hari semakin terasa, badan terasa lemah, merasa
lelah, lemas, nafsu makan berkurang, mual, muntah, menggigil negatif,
sesak negatif, nyeri saat BAK negatif dan BAB masih lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengalami penyakit cacar air
sejak pada tahun 2017. Pasien juga mengatakan ada riwayat penyakit kanker
limfoma yang sudah menjalani kemoterapi sebanyak 5 kali. Riwayat asma
tidak ada, riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan disangkal pasien.
4

Riwayat kebersihan Diri : Pasien memiliki kebiasaan mandi 2 kali sehari.


Untuk mandi pasien memakai air PDAM dan air sumur bor didekat
rumahnya.
Riwayat pengobatan : Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelum
masuk rumah sakit. Pasien juga belum mendapatkan obat salep ataupun
minum obat lewat mulut maupun obat herbal lainnya.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.
Riwayat penyakit dalam keluarga : Pasien mengatakan tidak ada.
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 82x/ menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
- Pernafasan : 21x/ menit
- Suhu : 37,6oC
Status Generalisata
- Kepala : Normocephal
Terdapat benjolan berkelompok pada kepala sebelah
kanan, bejolan berisi cairan warna putih (+), unilateral
(dextra).
- Mata : Konjungtiva anemis -/- ; Skelera ikterik -/- ; Sekret -/-
- Hidung : Septum deviasi (-), sekret -/-
- Mulut : Mukosa bibir lembab
- Leher : Perbesaran KGB (-), trakea letak sentral
- Thorax : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
- Paru : Vesikuler +/+ , Ronkhi -/-, Wheezing -/-
- Jantung : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : Datar, supel,BU (+) normal, organomegali (-), teraba
massa (-)
5

- Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’, edema/ pitting edema (-)/(-)

Status Dermatologi
- Lokasi : Facialis dextra
- Elforosensi : Bentuk lesi (papula, vesikel dan dasar eritema) dengan
lesi ukuran lentikular, penyebaran herpetiformis unilateral pada wajah
bagian kanan.

Gambar 2.1 Herpes zoster berupa vesikel pada dermatom facialis dextra
2.4 Resume
Pasien datang dengan keluhan benjolan berair yang sangat nyeri pada kepala
sebelah kanan kurang lebih 2 hari yang lalu (16 September 2018). Benjolan
muncul awalnya bentuk seperti jarum pentul yang berisi cairan, semakin hari
jumlah semakin bertambah, nyeri saat tersentuh sekitar benjolan, benjolan hanya
pada sisi kanan wajah yang menyebabkan mata kanan menjadi sulit dibuka. Nyeri
dirasakan seperti terbakar dan ditusuk-tusuk.
Keluhan pasien diawali dengan demam dan pegal diseluruh seluruh tubuh,
disertai nyeri pada tulang tangan dan kaki. Nyeri meningkat bila mulai
6

beraktivitas ringan, berkurang bila sedang istirahat, nyeri semakin hari semakin
terasa, badan terasa lemah, merasa lelah, lemas, nafsu makan berkurang, mual,
muntah, menggigil negatif, sesak negatif, nyeri saat BAK negatif dan BAB masih
lancar.
Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami cacar air pada tahun
2017. Dan sekarang sedang menjalani kemoterapi karena penyakit limfoma yang
dialami sejak 2017
2.5 Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

2.6 Diagnosis Banding


1. Herpes Zoster
2. Herpes Simpleks

2.7 Diagnosis Kerja


Herpes Zoster

2.8 Tatalaksana
2.8.1 Medikamentosa
 PO : Acyclovir tablet 5x800 mg
PO : Multivitamin Neurodex (B1 monohidrat 100 mg, B6 HCL
200 mg, B12 200 mg) 2 x 1 tablet
PO : Cefixcime 100 mg 2 x 1 tablet
Injeksi : ketorolac 3x30 mg
Topikal : Salep cream Fuson (Fucidic acid 2%/ 20 mg/g cream)

2.8.2 Non Medikamentosa


Harus memperbaiki kebersihan diri dan lingkungan, seperti penggunaan
handuk dan juga sprei tempat tidur harus selalu diganti. Sehingga mencegah
7

penularan pada keluarga. Kemudian dianjurkan untuk makan makanan bergizi


untuk meningkatkan imunitas dan nutrisi dapat terpenuhi.

2.9 Prognosis
- Quo Ad Vitam : Ad Bonam
- Quo Ad Functionam : Ad Bonam
- Quo Ad Sanationam : Ad Bonam
8

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Herpes Zoster


Herpes Zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varisela-
zoster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus
yang terjadi setelah infeksi primer.1
3.2 Epidemiologi Herpes Zoster
Varisela terdapat diseluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras maupun jenis
kelamin. Varisela terutama mengenai anak-anak yang berusia dibawah 20 tahun
terutama usia 3-6 tahun dan hanya sekitar 2% terjadi pada orang dewasa. Di
Amerika, varicella sering terjadi pada anak-anak dibawah usia 10 tahun dan 5%
kasus terjadi pada usia lebih dari 15 tahun dan di Jepang, umumnya terjadi pada
anak-anak dibawah usia 6 tahun sebanyak 81,4%. Selain itu, kejadian varisela
tergantung dari musim (musim dingin dan awal musim semi).Pasien dapat
menularkan penyakit selama 24-48 jam sebelum lesi kulit timbul, sampai semua
lesi timbul krusta/ keropeng, biasanya 7-8 hari.5,6
Insiden terjadinya herpes zoster meningkat sesuai dengan pertambahan
umur dan biasanya jarang mengenai anak-anak. Insiden herpes zoster berdasarkan
usia yaitu sejak lahir -9 tahun : 0,74/ 1000 ; usia 10–19 tahun :1,38/ 1000 ; usia
20–29 tahun : 2,58/ 1000. Di Amerika, herpes zoster jarang terjadi pada anak-
anak, dimana lebih dari 66% mengenai usia lebih dari 50 tahun, kurang dari 10%
mengenai usia dibawah 20 tahun dan 25% mengenai usia kurang dari 15 tahun.
Walaupun herpes zoster merupakan penyakit yang sering dijumpai pada orang
dewasa, namun herpes zoster dapat juga terjadi pada bayi yang baru lahir apabila
ibunya menderita herpes zoster pada masa kehamilan. Dari hasil penelitian,
ditemukan sekitar 3% herpes zoster pada anak, biasanya ditemukan pada anak -
anak yang imunokompromis dan menderita penyakit keganasan.5,6
9

Penyebarannya sama seperti varisela. Penyakit ini seperti yang diterangkan


dalam definisi, merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah penderita
mendapatkan varisela. Kadang-kadang varisela ini berlangsung subklinis. Tetapi
ada pendapat menyatakan kemungkinan transmisi virus secara aerogen dari pasien
yang sedang menderita varisela atau herpes zoster. Sekitar 4% penderita herpes
zoster mengalami episode berulang setelahnya. Herpes zoster yang berulang
hampir khas terjadi pada penderita dengan sistem imun yang rendah. Sekitar 25%
penderita dengan HIV dan 7-9% penderita yang mendapatkan transplantasi ginjal
atau jantung mengalami episode berulang.6
Tingginya infeksi varisela di Indonesia terbukti pada studi Jufri, et al tahun
1995-1996 dimana 2/3 dari populasi berusia 15 tahun seropositive terhadap
antibiotik varisela. Dari total 2332 pasien herpes zoster pada 13 rumah sakit
pendidikan Indonesia (2011-2013) didapatkan puncak kasus herpes zoster terjadi
pada usia 45-64 tahun (851 [37,95% dari total kasus herpes zoster]), tren herpes
zoster cenderung terjadi pada usia yang lebih muda dan dilihat dari gender dimana
wanita cenderung mempunyai insiden yang lebih tinggi. Total kasus NPH adalah
593 kasus (26,5% dari total kasus herpes zoster) diaman puncak kasus NPH pada
usia 45-64 tahun yaitu 250 kasus NPH (42% dari total kasus NPH).5
Walaupun reaktivasi herpes zoster dapat terjadi pada usia berapapun, namun
penyakit ini jarang ditemukan pada usia anak-anak, dan lebih sering pada usia
dewasa, biasanya pada orang tua diatas 60 tahun.6,7

3.3 Etiologi Herper Zoster


Pada manusia, infeksi primer terjadi saat virus varisela zoster kontak dengan
mukosa saluran pernapasan atau konjungtiva. Dari tempat-tempat kontak tersebut
virus lalu menyebar ke seluruh tubuh melalui serat saraf sensoris menuju sel akar/
radiks ganglia dorsalis dimana virus akan menjadi dorman.Alasan mengapa hanya
satu akar ganglion dorsal saja yang mengalami reaktivasi virus sementara tidak
terjadi reaktivasi pada ganglia lain masih belum jelas. Menurunya imunitas seluler
diperkirakan meningkatkan risiko aktivasi kembali dimana keadaan tersebut
meningkat sesuai dengan usia.6
10

Reaktivasi Varicella Zoster Virus yang telah menjadi dorman, sering dalam
puluhan tahun setelah infeksi primer dalam bentuk varisela, menjadi herpes
zoster. Penyebab pasti timbulnya reaktivasi tersebut masih belum diketahui, akan
tetapi mungkin penyebabnya adalah salah satu atau kombinasi dari beberpa faktor
seperti eksposur eksternal dengan VZV, prosespenyakit akut atau kronis (terutama
infeksi dan keganasan), beberapa jenis pengobatan dan stres emosional.6
Varicella Zoster Virus adalah herpes virus yang merupakan penyebab dari 2
penyakit berbeda yaitu varisela (juga dikenal cacar air) dan herpes zoster (juga
dikenal shingles/ cacar ular/ cacar api/ dompo). Varicella Zoster Virus merupakan
anggota dari keluarga Herpesviridae seperti Herpes Simplex Virus (HSV) tipe 1
dan 2, Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr Virus (EBV), Human Herpes Virus
(HHV-6), Human Herpes Virus (HHV-7) dan Human Herpes Virus 8 (HHV-8).5

Gambar 3.1 Morfologi dan Struktur VZV5


Virus varisela adalah virus DNA, alphaherpesvirus dengan besar genom
125.000 bp, berselubung/ berenvolp dan berdiameter 80-120 nm. Virus mengkode
kurang lebih 70-80 protein, salah satunya enzim thymidine kinase yang rentan
terhadap obat anti virus karena memfosforilasi acyclovir sehingga dapat
menghambat replikasi DNA virus. Virus menginfeksi sel Human diploid fibroblas
in vitro, sel limfosit T teraktivasi, sel epitel dan sel epidermal in vivo untuk
replikasi produktif serta sel neuron. Virus varisela dapat membentuk sel sinsitia
dan menyebar secara langsung dari sel ke sel.8
11

Infeksi primer dengan VZV atau varisela pada umumnya ringan, merupakan
penyakit self-limiting yang biasanya ditemukan pada anak-anak ditandai dengan
demam ringan dan disertai vesikel berisi cairan yang gatal pada seluruh tubuh.
Sesudah infeksi primer varisella, VZV menetap dan laten dalam akar ganglion
sensoris dorsalis. Sesudah beberapa dekade, virus neurotropik ini dapat
mengalami reaktivasi dan menyebabkan herpes zoster.5

Gambar 3.2 Tabel Klasifikasi Virus Herpes5

3.4 Faktor Risiko Herpes Zoster


Walaupun reaktivasi herpes zoster dapat terjadi pada usia berapapun, namun
penyakit ini jarang ditemukan pada usia anak-anak dan lebih sering pada usia
dewasa, biasanya pada orang tua diatas 60 tahun. Faktor risiko herpes zoster
terdapat pada orang-orang yang mengalami penurunan sistem imun seperti pada
individu dengan HIV, sedang menajalani kemoterapi, mendapat transplantasi
sumsum tulang dengan menggunakan kortikosteroid, penderita kanker dengan
terapi imunosupresif, infeksi primer VSV pada infant dimana respon imun normal
12

masih rendah, penderita sindrom inflamasi rekonstitusi imun (IRIS) dan penderita
leukimia limpositis akut dan individu dengan keganasan lain.5,6

3.5 Transmisi
Herpes zoster tidak dapat menular dari seseorang yang mengalami ke orang
lain. Namun, VZV dapat menular ke orang lain yang belum pernah mengalami
varisela atau cacar air karena jika orang tersebut tertular VZV maka
manifestasinya berupa varisela. Varicella Zoster Virus pada orang yang
mengalami herpes zoster dengan lesi vesikel herpes dapat menularkan ke orang
lain jika menyentuh atau kontak dengan ruam maupun cairan pada vesikel yang
melepuh, namun pada saat vesikel belum terbentuk atau saat telah mengering
menjadi krusta merupakan saat dimana VZV tidak dapat menular lagi.8

3.6 Patogenesis Herpes Zoster


Infeksi VZV menyebabkan 2 sindrom yang berbeda. Infeksi primer, varisela
adalah penyakit demam yang menular biasanya ringan. Setelah infeksi primer
selesai, partikel virus menetap di ganglia saraf perifer dimana virus menjadi
dorman untuk beberapa tahun hingga puluhan tahun. Pada periode tersebut,
mekanisme pertahanan tubuh induk menekan replikasi virus, akan tetapi VZV
teraktivasi kembali saat mekanisme pertahanan tubuh induk gagal menekan
replikasi virus. Kegagalan tersebut dapat disebabkan oleh banyak keadaan, mulai
dari stres hingga imunosupresif berat, terkadang juga diikuti dengan trauma
langsung. Virema VZV terjadi saat infeksi primer, namun dapat juga muncul pada
fase reaktivasi dengan jumlah virus yang lebih sedikit.6
Setelah VZV teraktivasi kembali, terjadi respon inflamasi di akar ganglion
dorsal yang dapat diikuti dengan nekrosis hemoragik dari sel saraf menyebabkan
kehilangan neuronal atau fibrosis. Frekuensi efek pada kulit berkorelasi dengan
distribusi sentripetal dari lesi varisela. Pola ini menunjukkan latensi mungkin
terjadi akibat penyebaran penularan virus saat varisela dari kulit yang terinfeksi
dari darah saat fase viremik dari varisela dan frekuensi dermatom yang terkena
13

efek herpes zoster mungkin merupakan ganglia yang paling sering terkena stimuli
reaktivasi.2
Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion
kranialis. Kelainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan
daerah persarafan ganglion tersebut. Kadang-kadang virus ini juga menyerang
ganglion anterior, bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala-gejala
gangguan motorik.1

Gambar 3.5 Patogenesis Infeksi Herpes Zoster9

3.7 Gejala Klinis dan Dermatom


3.7.1 Gejala Prodormal
Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal, walaupun daerah-
daerah lain tidak jarang juga. Frekuensi penyakit ini pada pria dan wanita sama,
sedangkan mengenai umur lebih sering pada orang dewasa. Sebelum timbul gejala
kulit, terdapat gejala prodormal baik sistemik (demam, pusing, malaise), maupun
gejala prodormal lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal dan sebagainya).5
Gejala prodormal berlangsung 1-5 hari. Keluhan diawali dengan nyeri pada
daerah dermatom yang akan timbul lesi dan dapat berlangsung dalam waktu yang
14

bervariasi. Nyeri bersifat segmental dan dapat berlangsung terus-menerus atau


sebagai serangan yang hilang timbul. Keluhan bervariasi dari rasa gatal,
kesemutan, panas, pedih, nyeri tekan hiperestesi sampai rasa ditusuk-tusuk.5
Selain nyeri, dapat didahului dengan cegukan atau sendawa. Gejala
konstitusi berupa malaise, sefalgia, other flue simptoms yang biasanya akan
menghilang setelah erupsi kulit timbul. Kadang-kadang disertai dengan
limfadenipati regional.5

3.7.2 Erupsi Kulit


Erupsi kulit hampir selalu unilateral dan biasanya terbatas pada daerah yang
ddipersarafi oleh satu ganglion sensorik. Erupsi dapat terjadi di seluruh bagian
tubuh, yang tersering di daerah ganglion torakalis.
Lesi dimulai dengan makula eritoskuamosa kemudian terbentuk papul-papul
dan dalam waktu 12-24 jam lesi berkembang menjadi vesikel. Vesikel
berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi
cairan jernih, kemudian menjadi keruh (berwarna abu-abu), dapat menjadi pustul
dan krusta. Pada hari ke-3 berubah menjadi pustul yang akan mengering menjadi
krusta dalam 7-10 hari. Krusta dapat bertahan sampai 2-3 minggu kemudian
mengelupas. Pada saat ini biasanya nyeri segmental juga menghilang.
Kadang-kadang vesikel mengandung darah dan disebut sebagai herpes
zoster hemoragik. Lesi baru dapat terus muncul sampai hari ke-3 dan kadang-
kadang sampai hari ke-7. Erupsi kulit yang berat dapat meninggalkan makula
hiperpigmentasi dan jaringan parut (pitted scar). Erupsi umumnya disertai nyeri
(69-90% kasus). Dapat pula timbul infeksi sekunder sehingga menimbulkan
ulkus.8
Masa tunas dari virus ini sekitar 7-12 hari, masa aktif berupa lesi baru yang
tetap timbul, berlangsung seminggu dan masa resolusi berlangsung 1-2 minggu.
Selain gejala kulit, kelenjar getah bening regional juga dapat membesar. Penyakit
ini lokalisasinya unilateral dan dermatomal sesuai persarafan. Saraf yang paling
sering terkena adalah nervus trigeminal, nervus fasialis, nervus optikus, C3, T3,
T5, L1 dan L2. Jika terkena saraf tepi jarang timbul kelainan motorik sedangkan
15

pada saraf pusat sering dapat timbul gangguan motorik akibat struktur
anatomisnya.10

Gambar 3.4 Gambaran Klinis Herpes Zoster

3.7.3 Dermatom Sensorik


Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf
spinalis. Masing masing saraf menyampaikan rangsangan dari kulit yang
dipersarafinya ke otak. Dermatom pada dada dan perut seperti tumpukan cakram
yang dipersarafi oleh saraf spinal yang berbeda, sedangkan sepanjang lengan dan
kaki, dermatom berjalan secara longitudinal sepanjang anggota badan.8,9,10
Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan
tempat kerusakan saraf saraf spinalis. Virus yang menginfeksi saraf tulang
belakang seperti infeksi herpes zoster (shingles), dapat mengungkapkan
sumbernya dengan muncul sebagai lesi pada dermatom tertentu.8,9,10
16

Gambar 3.5 Dermatom Saraf Sensorik Tubuh Manusia (Duus)

3.8 Diagnosis Herpes Zoster


Diagnosis herpes zoster tergantung pada gambaran klinis. Pada pasien
dengan gejala klinis yang sesuai dengan herpes zoster dapat dilakukan
pemeriksaan laboratorium walaupun konfirmasi dengan melakukan pemeriksaan
laboratorium biasanya tidak diindikasikan. Tes serologi pada orang yang terkena
kontak biasanya tidak direkomendasikan walaupun mungkin diperlukan pada
keadaan-keadaan tertentu (misalnya pada wanita hamil dan kontak risiko tinggi
lainnya).5,10
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dalam
anamnesis didapatkan keluhan berupa ruam atau vesikel berkelompok yang
kemudian pecah disertai nyeri. Selain itu dapat pula kronologis ruam seperti
gejala prodromal yang dirasakan. Pemeriksaan fisik didapatkan pasien mengalami
sedikit demam namun bisa berbeda pada tiap individu, kemudian dapat dilihat
pada inspeksi kulit kelainan berupa vesikel bergerombol diatas kulit eritema yang
sebagian dapat mengalami eksoriasi dan tertutup krusta.5,10
17

3.9 Diagnosis Banding Herpes Zoster5


3.9.1 Stadium Praerupsi : Nyeri akut segmental sulit dibedakan dengan nyeri
yang timbul karena penyakit sistemik sesuai dengan lokasi anatomik.
3.9.2 Stadium Erupsi : Herpes simpleks zostiformis, dermatitis kontak iritan,
dermatitis venenata, penyakit Duhring, luka bakar dan infeksi bakterial
setempat.

3.10 Komplikasi Herpes Zoster5


3.10.1 Kompliasi Kutaneus
A. Infeksi Sekunder : Dapat menghambat penyembuhan dan pembentuk
jaringan parut (selulitis, impertigo, dll)
B. Gangren Superfisialis : Menunjukkan herpes zoster yang berat,
mengakibatkna hambatan penyembuhan dan pembentukan jaringan parut.
3.10.2 Komplikasi Neurologis
A. Neuralgi Paska Herpes (NPH) : nyeri menetap di dermatom yang terkena 3
bulan setelah erupsi herpes zoster menghilang. Insiden NPH berkisar 10-
40% dari kasus herpes zoster.
Neuralgia Paska Herpes merupakan aspek herpes zoster yang paling
mengganggu pasien secara fungsional dan psikososial. Pasien dengan NPH
akan mengalami nyeri konstan (terbakar, nyeri, berdenyut), nyeri intermiten
(tertusuk-tusuk) dan nyeri yang dipicu stimulus seperi allodinia (nyeri yang
dipicu stimulus normal seperti sentuhan, dll).
Risiko NPH meningkat pada usia > 50 tahun (27x lipat) ; nyeri prodormal
lebih lama atau lebih berat; erupsi kulit lebih hebat (luas dan berlangsung
lama) atau intensitas nyerinya lebih berat. Risiko lain : Distribusi di daerah
oftalmik, ansietas, depresi, kurangnya kepuasan hidup, wanita, diabetes.
Walaupun mendapat obat anti virus, NPH tetap terjadi pada 10-20% pasien
herpes zoster dan seringkali refrakter terhadap pengobatan, walaupun
pengobatan sudah optimal, 40% tetap merasa nyeri.
18

3.11 Tatalaksana Herpes Zoster


Tujuan penatalaksanaan herpes zoster adalah mempercepat proses
penyembuhan, mengurangi keparahan dan durasi nyeri akut dan kronik, serta
mengurangi risiko komplikasi. Untuk terapi simtomatik terhadap keluhan nyeri
dapat diberikan analgetik golongan NSAID seperti asam mefenamat 3x500mg per
hari, indometasin 3x25mg per hari, atau ibuprofen 3x400mg per hari. Kemudian
untuk infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik. Sedangkan pemberian antiviral
sistemik direkomendasikan untuk pasien berikut :
1. Infeksi menyerang bagian kepala dan leher, terutama mata (Herpes Zoster
Oftalmikus). Bila tidak diterapi dengan baik, pasien dapat mengalami
keratitis yang akan menyebabkan penurunan tajam penglihatan dan
komplikasi ocular lainnya;
2. Pasien berusia lebih dari 50 tahun;
3. Herpes Zoster Diseminata (dermatom yang terlibat multipel)
direkomendasikan pemberian antiviral intravena;
4. Pasien yag imunokompromais seperti koinfeksi HIV, pasien kemoterapi,
dan pasca transplantasi organ atau bone marrow. Pada pasien HIV, terapi
dilanjutkan hingga seluruh krusta hilang untuk mengurangi risiko relaps;
dan;
5. Pasien dengan dermatitis atopik berat.
Obat antiviral yang dapat diberikan adalah asiklovir atau modifikasinya,
seperti valasiklovir, famsiklovir, pensiklovir. Obat antiviral terbukti efektif bila
diberikan pada tiga hari pertama sejak munculnya lesi, efektivitas pemberian di
atas 3 hari sejauh ini belum diketahui. Dosis asiklovir adalah 5 x 800mg per hari
dan umumnya diberikan selama 7-10 hari. Sediaan asiklovir pada umumnya
adalah tablet 200mg dan tablet 400mg. Pilihan antiviral lainnya adalah
valasiklovir 3 x 1000mg per hari, famsiklovir atau pensiklovir 3 x 250mg per hari,
ketiganya memiliki waktu paruh lebih panjang dari asiklovir. Obat diberikan terus
bila lesi masih tetap timbul dan dihentikan 2 hari setelah lesi baru tidak timbul
lagi.
19

Untuk pengobatan topikal, pada lesi vesikular dapat diberikan bedak


kalamin atau phenol-zinc untuk pencegahan pecahnya vesikel. Bila vesikel sudah
pecah dapat diberikan antibiotik topikal untuk mencegah infeksi sekunder. Bila
lesi bersifat erosif dan basah dapat dilakukan kompres terbuka.
Sebagai edukasi pasien diingatkan untuk menjaga kebersihan lesi agar tidak
terjadi infeksi sekunder. Edukasi larangan menggaruk karena garukan dapat
menyebabkan lesi lebih sulit untuk sembuh atau terbentuk skar jaringan parut,
serta berisiko terjadi infeksi sekunder. Selanjutnya pasien tetap dianjurkan mandi,
mandi dapat meredakan gatal. Untuk mengurangi gatal dapat pula menggunakan
losio kalamin. Untuk menjaga lesi dari kontak dengan pakaian dapat digunakan
dressing yang steril, non-oklusif dan non-adherent.
Pasien dengan komplikasi NPH dapat diberikan terapi kombinasi atau
tunggal dengan pilihan sebagai berikut :
1. Antidepresan trisiklik seperti amitriptilin dengan dosis 10-25mg per hari
pada malam hari;
2. Gabapentin bila pemberian antidepresan tidak berhasil. Dosis gabapentin
100-300mg per hari;
3. Penambahan opiat kerja pendek, bila nyeri tidak tertangani dengan
gabapentin atau antidepresan trisiklik saja;
4. Kapsaicin topical pada kulit yang intak (lesi telah sembuh), pemberiannya
dapat menimbulkan sensasi terbakar; dan
5. Lidocaine patch 5% jangka pendek.
20

BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien datang dengan keluhan benjolan berair yang sangat nyeri pada kepala
sebelah kanan kurang lebih 2 hari yang lalu (16 September 2018). Benjolan
muncul awalnya bentuk seperti jarum pentul yang berisi cairan, semakin hari
jumlah semakin bertambah, nyeri saat tersentuh sekitar benjolan, benjolan hanya
pada sisi kanan wajah yang menyebabkan mata kanan menjadi sulit dibuka. Nyeri
dirasakan seperti terbakar dan ditusuk-tusuk.
Keluhan pasien diawali dengan demam dan pegal diseluruh seluruh tubuh,
disertai nyeri pada tulang tangan dan kaki. Nyeri meningkat bila mulai
beraktivitas ringan, berkurang bila sedang istirahat, nyeri semakin hari semakin
terasa, badan terasa lemah, merasa lelah, lemas, nafsu makan berkurang, mual,
muntah, menggigil negatif, sesak negatif, nyeri saat BAK negatif dan BAB masih
lancar.
Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami cacar air pada tahun
2017. Dan sekarang sedang menjalani kemoterapi karena penyakit limfoma yang
dialami sejak 2017.
Berdasarkan anamnesis, gejala nyeri pada wajah kanan dengan sifat seperti
terbakar dan ditusuk-tusuk, nyeri meningkat bila mulai beraktivitas ringan,
berkurang bila sedang istirahat, nyeri semakin hari semakin terasa merupakan
suatu gejala prodormal herpes zoster. Sesuai dengan teori sebelum timbul gejala
kulit, terdapat gejala prodormal baik sistemik (pusing, malaise), maupun gejala
prodormal lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal dan sebagainya).5
Kemudian benjolan kecil berair pada wajah sebelah kanan. Benjolan muncul
awalnya bentuk seperti jarum pentul yang berisi cairan, semakin hari jumlah
semakin bertambah, nyeri saat tersentuh sekitar benjolan, benjolan hanya pada sisi
kanan wajah yang menyebabkan mata kanan menjadi sulit dibuka. Lesi yang
terlihat cukup karakteristik untuk herpes zoster, yang mana timbul gejala kulit
21

yang unilateral, bersifat dermatomal sesuai dengan persarafan. Lesi terlihat


berjalan dermatome facialis dextra, hal ini sesuai dengan pustaka dimana lesi
muncul ditempat virus itu mengalami reaktivasi. Pada kasus dermatom yang
terinfeksi adalah facialis dextra dimana yang terkena adalah cabang pertama dari
nervus trigeminus. Menurut teori lesi tersebut berupa lesi dengan makula
eritoskuamosa berubah menjadil papul-papul dasar eritema dalam waktu 12-24
jam dihitung pertama kali muncul. kemudian lesi akan berkembang menjadi
vesikel. Vesikel berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema.
Vesikel ini berisi cairan jernih, kemudian menjadi keruh (berwarna abu-abu),
dapat menjadi pustul dan krusta. Pada hari ke-3 berubah menjadi pustul yang akan
mengering menjadi krusta dalam 7-10 hari. Krusta dapat bertahan sampai 2-3
minggu kemudian mengelupas. Pada saat ini biasanya nyeri segmental juga
menghilang.5
Kemudian kondisi ini juga diperkuat mengarah pada diagnosis herpes zoster
karena usia pasien juga sudah memasuki usia 46 tahun. Dimana data ini didukung
oleh teori tentang penyakit herpes zoster itu sendiri yang berkaitan dengan salah
satu faktor risiko. Adapun teori tersebut mengatakan bahwa reaktivasi herpes
zoster dapat terjadi pada usia berapapun, namun penyakit ini jarang ditemukan
pada usia anak-anak dan lebih sering pada usia dewasa, biasanya pada orang
tua.5,6,7
Selain itu dugaaan kuat mengarah pada diagnosis herpes zoster dibuktikan
berdasarkan riwayat penyakit dahulu pasien yaitu sudah pernah kena cacar air
pada tahun 2017. Data tersebut diperkuat dengan suatu teori yang mengatakan
bahwa apabila sudah mengalami infeksi primer varisela, VZV akan menetap dan
laten dalam akar ganglion sensoris dorsalis. Sesudah beberapa dekade, virus
neurotropik ini dapat mengalami reaktivasi dan menyebabkan herpes zoster.
Selain itu pasien juga memiliki riwayat keganasan berupa limfoma maligna.
Keganasan merupakan salah satu faktor risiko dari herpes zoster.1,5,6
Predileksi lesi pada pasien di facialis dextra. Sesuai dengan dermatom yang
mengalami replikasi dan inflamasi didaerah facialis dextra. Saraf yang paling
22

sering terkena adalah nervus trigeminal yang dikenal dengan sebutan herpes
zoster oftalmika5,10
Diagnosis banding dari Herpes Zoster adalah Herpes Simplek. Dimana pada
herpes simpleks terdapat perbedaan pada tempat predileksinya yaitu pada herpes
simplek berulang di tempat yang sama terutama pada regio sacrum sedangkan
herpes zoster tidak
Penatalaksanaan pada kasus Herpes Zoster secara umum adalah bersifat
simptomatik, untuk nyerinya diberikan analgesik. Pada pasien ini analgesik
diberikan obat injeksi ketorolac 3x30 mg. Secara teori lebih disarankan untuk
diberikan obat analgetik yang memiliki efek samping sedikit seperti obat
paracetamol. Bila tidak tersedia dapat diberikan OAINS tersebut. Jika disertai
infeksi sekunder diberikan antibiotik.5
Pasien mendapatkan obat anti virus oral acyclovir 5x800 mg. Pemberian
tatalaksana tersebut telah sesuai dengan teori. Pada teori obat anti virus yang biasa
digunakan ialah asiklovir yang dianjurkan ialah 5x 800 mg sehari dan biasanya
diberikan selama 7 hari, sedangkan dengan valasiklovir 3x 1000 mg sehari.
Kemudian juga diberikan cefixime 2 x 100 mg 2 x 1 tablet untuk menghindari
adanya infeksi sekunder.
Penatalaksanaan dengan obat topikal bergantung pada stadium. Jika masih
stadium vesikel, vesikel dapat diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk
mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Jika terdapat
ulserasi dapat diberikan salep antibiotik.1 Pasien mendapatkan salep Fuson®
(Asam Fusidic 5 gr) untuk antibiotik topikal.5
23

BAB V
KESIMPULAN

Telah dilaporkan kasus Herpes Zoster pada wanita, usia 46 tahun ditegakkan
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan dermatologis yang ditemukan pada
pasien. Dimana pada anamnesis didapatkan keluhan benjolan berair yang sangat
nyeri pada kepala sebelah kanan kurang lebih 2 hari yang lalu (16 September
2018). Benjolan muncul awalnya bentuk seperti jarum pentul yang berisi cairan,
semakin hari jumlah semakin bertambah, nyeri saat tersentuh sekitar benjolan,
benjolan hanya pada sisi kanan wajah yang menyebabkan mata kanan menjadi
sulit dibuka. Nyeri dirasakan seperti terbakar dan ditusuk-tusuk.
Keluhan pasien diawali dengan demam dan pegal diseluruh seluruh tubuh,
disertai nyeri pada tulang tangan dan kaki. Nyeri meningkat bila mulai
beraktivitas ringan, berkurang bila sedang istirahat, nyeri semakin hari semakin
terasa, badan terasa lemah, merasa lelah, lemas, nafsu makan berkurang, mual,
muntah, menggigil negatif, sesak negatif, nyeri saat BAK negatif dan BAB masih
lancar. Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami cacar air pada tahun
2017. Dan sekarang sedang menjalani kemoterapi karena penyakit limfoma yang
dialami sejak 2017.
Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan ujud kelainan kulit berupa bentuk
lesi polimorfik (papula, vesikel dan dasar eritema) dengan lesi ukuran lentikular,
penyebaran herpetiformis unilateral pada bagian wajah kanan.
Herpes zoster memberikan gejala prodromal yang seringkali tidak disadari
berupa demam, pusing, dan mual. Pada pemeriksaan fisik juga ditemukan
sekelompok vesikel berbatas tegas, terasa nyeri seperti panas terbakar dan
ditusuk-tusuk dengan dasar eritema di regio facialis dextra.
Pada kasus ini pasien mendapatkan terapi berupa anti virus oral acyclovir
5x800 mg, antibiotik topikal guna mencegah infeksi sekunder dan analgesik
ketorolac golongan OAINS. Prognosis dari Herpes Zoster adalah baik, bergantung
dari penatalaksanaan awal. Kemungkinan komplikasi yang akan muncul pada
pasien ini adalah keratitis yang dapat menurunkan tajam penglihatan. Herpes
24

zoster bisa sembuh sendiri dalam waktu 10-15 hari pada penderita dengan sistem
imun yang baik, terapi diberikan untuk mempercepat penyembuhan dan
mengurangi gejala gatal dan nyeri, serta pengobatan topikal terutama untuk
mencegah pecahnya vesikel dan adanya infeksi sekunder.