BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : An. E Nama Ibu : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT

Umur : 13 tahun Pendidikan : SD

Anak ke- : 1(pertama) Agama : Islam

Nama Ayah : Tn.K Suku : Banjar

Pekerjaan : PNS Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SMA Alamat : Jl. Sidorejo

karangan

Putih , BJM

II. Anamnesis

Aloanamnesis dengan ibu kandung penderita, pada tanggal 22 Juni 2016, jam

14.30 WITA.

1. Keluhan Utama : Sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit,

sesak yang dialami terjadi berulang. Sesak juga terjadi pada saat tidur dengan

menggunakan 3 bantal. Pada saat beraktivitas passien juga mengeluhkan cepat

mengalami kelelahan. Ketika terjadi sesak, bagian bibir dan ujung jari mengalami

31
kebiruan. Batuk disangkal, demam dirasakan naik turun selama 3 bulan terakhir.

Pasien juga mudah berkeringat terutama pada malam hari.

Pasien memiliki riwayat pernah dirawat dirumah sakit datu sanggul di

rantau pada saat usia pasien 6 bulan dan pasien mendapatkan perawatan selama 3

hari dengan keluahan batuk dan juga sesak. Pada saat dirawat pasien dirawat oleh

dokter spesialis anak dengan keluahan yang sama yaitu sesak. Karena

keterbatasan biaya pasien hanya dirawat selama 3 hari di rumah sakit tersebut.

dikeluarga tidak ada yang memiliki riwayat sakit yang sama

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat dirawat dirumah sakit datu sanggul dengan keluhan

yang sama.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat penyakit pada keluarga.

5. Riwayat Antenatal

Ibu pasien mengaku sehat saat hamil, dan cukup sering memeriksakan

kehamilannya ke petugas kesehatan (>4 kali selama kehamilan), pernah

mendapatkan imunisasi TT (tetanus toksoid) saat hamil. Tidak ada keluhan

muntah hebat, sakit kepala yang berat dan perdarahan.

6. Riwayat Natal

Anak lahir spontan pada usia kehamilan 9 bulan. Berat lahir 3000 gram dan

panjang lahir ibu tidak tahu, ditolong oleh dukun kampung, bertempat di

rumah sendiri.

7. Riwayat Neonatal

32
 Saat lahir langsung menangis dan gerakan aktif.

8. Riwayat Perkembangan

Riwayat perkembangan anak ibu mengatakan anak mengalami keterlambatan

perkembangan.

9. Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi pasien lengkap, Ibu lupa kapan imunisasi dilakukan.

10. Riwayat Makanan

0-6 bulan : diberikan ASI eksklusif, diberikan saat anak terlihat haus.

6-12 bulan : PASI + ASI ekslusif

11. Riwayat Keluarga

Ikhtisar keturunan:

Garis Ayah Garis Ibu

Ket :

: Perempuan : Laki-laki

: Pasien : Meninggal

Susunan keluarga :

No. Nama Umur L/P Keterangan

1. Tn. K 40 tahun L Sehat
2. Ny. S 35 tahun P Sehat
3. An. E 13 tahun P Sakit

33
 4. An. S 1, 5 tahun P Sehat
5. By. Ny. S 2 bulan 14 hari P Sehat

12. Riwayat Psikososial

Pasien tinggal di rumah uk. 12 x 6 meter, dengan lingkungan padat. Sumber

air berasal dari PDAM, rumah jauh dari tempat pembuangan sampah.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Tampak sakit berat

2. Kesadaran : compos mentis , GCS 4-5-6

3. Tanda Vital : Tekanan Darah : 90/50 mmHg

Nadi : 135 x/menit

Suhu : 37,4°C

Respirasi : 44 kali/menit

Saturasi : 80% dengan O2 4 lpm

Berat badan : 22 kg

4. Kulit: Kulit berwarna sawo matang, sianosis ada,

hemangioma tidak ada, turgor cepat kembali,

kelembapan cukup, dan pucat.

5. Kepala/leher:

Rambut: Rambut berwarna hitam kecoklatan , tipis,

distribusi merata, dan tidak ada alopesia

Kepala: Bentuk kepala normosefal, ubun-ubun besar dan

ubun-ubun kecil sudah menutup.

34
 Mata: Palpebra tidak edema, alis dan bulu mata

distribusi merata, konjungtiva pucat, sklera tidak

ikterik, produksi air mata cukup, pupil

berdiameter 2 mm/2 mm, isokor, reflek cahaya +/

+, kornea keruh.

Telinga: Bentuk simetris, terdapat sekret seropurulen pada

telinga kanan.

Hidung: Hidung berbentuk normal, simetris, pernapasan

cuping hidung ada, epistaksis tidak ada, sekret

serosa, mukosa hiperemi.

Mulut: Bibir kering, trismus (-).

Lidah: warna merah muda dan tidak ada pucat.

Faring: normal

Tonsil: normal

Leher: Pada vena jugularis teraba pulsasi, tekanan tidak

meningkat, pembesaran kelenjar leher tidak ada,

kuduk kaku tidak ada, massa tidak ada.

6. Toraks:

Inspeksi :

a. Dinding dada/ paru

Inspeksi : bentuk asimetris, retraksi subkostal, interkostal,

dan suprasternal ada, dispneu ada, terdapat

takipnue, pernapasan reguler.

35
 Palpasi : fremitus vokal teraba diibagian kanan dibanding

sebelah kiri

Perkusi : Suara ketok sonor

Auskultasi : Suara nafas bronkovesikular, suara tambahan

ada.

b. Jantung

Inspeksi : terlihat adanya iktus.

Palpasi : diketemukan adanya thrill, apeks teraba lokasi dua

jari dibawah papilla mammae kiri (ICS 5 linea mid

clavicular sinistra).

Perkusi : Batas kanan : ICS II LPS (d)-ICS V LPS (d)

Batas kiri : ICS VI LMCS

Batas atas : ICS II LPS (d)-ICS II LPS (s)

Auskultasi : S1 = S2 tunggal, frekuensi : 135 kali/menit, irama

regular, murmur ada.

7. Abdomen

Inspeksi : datar, simetris.

Palpasi : dinding abdomen teraba lemah, teraba hati dan

limpa, serta tidak ditemukan massa

Perkusi : timpani (+), dan tidak ditemukan adanya ascites

Auskultasi : bising usus (+) normal

8. Ekstremitas

36
 Ekstrimitas atas dan bawah : hangat. Gerakan aktif, tonus meningkat,

trofi ada, klonus tidak ada, refleks fisiologis meningkat, reflex

patologis tidak ada, tanda meningeal tidak ada.

9. Genitalia

Pemeriksaan genitalia tidak didapatkan adanya kelainan.

10. Anus

Pemeriksaan anus tidak didapatkan adanya kelainan.

11. Status Gizi

Berat Badan : 22 kg

Berat Badan Ideal : 39 kg

Panjang Badan :147 cm

CDC : 51,3 % (severe malnutrition)

IV. Resume

Nama : An. E

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 13 tahun

Berat Badan : 22 kg

Keluhan utama : Sesak

Uraian : sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit

mengeuhkan adanya sesak, sesak yang dialami

pasien hilang timbul, Pasien mengeluhkan sesak

sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, sesak

37
 yang dialami terjadi berulang. Sesak juga terjadi

pada saat tidur dengan menggunakan 3 bantal. Pada

saat beraktivitas pasien juga mengeluhkan cepat

mengalami kelelahan. Pada waktu sesak, bagian

bibir dan ujung jari mengalami kebiruan. Batuk

disangkal, demam dirasakan naik turun selama 3

bulan terakhir. Pasien juga mudah berkeringat

terutama pada malam hari.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : tampak sakit Berat

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 90/50 mmHg

Nadi : 135 kali/menit

Suhu : 37,40C

Pernapasan : 44 kali/ menit

Kulit : Normal

Kepala : Normal

Mata : konjungtiva pucat

Telinga : Sekret seropurulen telinga kiri

Hidung : pernapasan cuping hidung

Mulut : Trismus (-).

38
 Lidah : normal, tidak pucat, tremor ada, tidak kotor dan

berwarna merah muda

Leher : Retrocollis (-).

Toraks : Asimetris, retraksi ada, dispnea ada

- Paru : asimetris, reguler

- Jantung : suara jantung sitolik ejection murmur

Abdomen : Tampak datar, teraba lemah.

Opistotonus :+

Ekstremitas : masa otot atrofi

Susunan saraf : Normal

Genitalia : Tidak ada kelainan.

V. Diagnosa Banding

1. Gagal jantung + gizi buruk

2. Pneumonia

3. Pneumothorak

VI. Diagnosa Sementara

Gagal Jantung + gizi buruk

VII. Prognosis

Quo ad vitam: Dubia Ad malam

Quo ad functionam: Ad malam

Quo ad sanationam: Ad malam

39
VIII. Usulan/Saran

1. Konsultasi Paru

2. Pemeriksaan foto thoraks

3. Echocardiography

4. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, elektrolit, dan serologi CRP

pre pengobatan

5. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, elektrolit, dan serologi CRP

pasca pengobatan

IX. Pemeriksaan Penunjang

 Hasil pemeriksaan laboratorium darah tanggal 25 juni 2016:

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,8 11.0 – 16.0 g/dl
Lekosit 14,5 4,65 – 10.3 rb/μl
Eritrosit 2,96 4.0 – 5.50 juta/μl
Hematokrit 26,3 32 – 44 vol%
Trombosit 189 150 – 365 ribu/μl
RDW-CV 15,0 12.1 – 14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 89,1 75.0 – 96.0 Fl
MCH 29,7 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 33,4 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 85,1 50,0-70,0 %
Limfosit % 8,6 25,0-40,0 %
MID% 6,3 4,0-11 %
Gran# 12,40 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,2 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,9 ribu/ul

 Thorax Xray 23 Juni 2016 : Cardiomegaly dengan edema paru

dan efusi pleura kiri

40
  Morfologi Darah Tepi 13 Juni 2016 : Anemia mikrositik

hipokromik  Anemia et causa penyakit kronik dd anemia

defisiensi besi

X. Penatalaksanaan

1. Rawat inap

2. Oksigenasi adekuat : O2 4 lpm dengan nasal kanul (saturasi 84%)

3. Cairan adekuat : D5 ¼ NS 8 tetes/ menit

4. Mengendalikan kondisi gagal jantung :

- Furosemid 2 x 10 mg

5. Meningkatkan kontraktilitas jantung:

- Digoxin 2 x 0,0625 mg

6 Vasodilator :

- Captopril 3 x 6,25 mg

7. Diet adekuat: Pemasangan NGT

 Kebutuhan energi: 2162 kcal

 Protein: 46 gram

41
XI. Follow Up

Follow Up tanggal 15 Juni – 25 juni 2016

Tanggal 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Pemeriksaan
Subyektif
sesak + + + + + + + + + - -
Demam + + + + + + + + + + +
Sulit tidur + + + + + + + + + + +
BAB - - + - + + + - + + +
BAK + + + + + + + + + + +
Batuk - - - - - - - - + + +
Obyektif

42
N RR T

(x/mnt) (x/mnt) (OC)

150 80 40,5

145 75 40

140 70 39,5

135 65 39

130 60 38,5

125 55 38

120 50 37,5

115 45 37

110 40 36,5

105 35 36

100 30 35,5

95 25 35

Kulit : pucat < < < < < < < + + + +

Mata : anemis + + + + + + + + + + +
Hidung: PCH - - - - - - - - - - -
Mulut: sianosis - - - - - - - - - - -
Leher : pembesaran kelenjar - - - - - - - - - - -

getah bening
Thorax: Ronki basal kiri + + + + + + + + + + +

paru

Murmur + + + + + + + + + + +

Abdomen : Datar, supel + + + + + + + + + + +

Ekstremitas:akral hangat, < < < < + + + + + + +

Ujung jari biru - - - - - - - - - - -

Terapi

43
IVFD D5¼NS (8 tts/mnt) + + + + + + + + + + +

Inj. Furosemid 2x10 mg + + - - - - - - - - -

Inj. cefotaxime 4 x600 mg + + + + + + + + + + +

Po Captopril 3 x 6,25 mg + + + + + + + + + + +

Po Furosemid 1x1 puyer - - + + + + + + + + +

Po digoxsin 2x1/2 tab - - - - - + + + + + +

Ambroxol 3x1/2 cth - - - - - - - - + + +

Lacto B 3x1/2 sach - - - - - - + + + + +

O2 4 lpm (sungkup) – 8 lpm + + + + + + + + + + +

Follow Up (lanjutan)

Follow Up tanggal 26 Juni - 29 Juni 2016

Tanggal 26 27 28 29

Pemeriksaan
Subyektif
Sesak + + + +
Demam + + + +
Sulit Tidur sde sde sde sde
BAB - - + +
BAK - - - +
batuk + + + +
Obyektif

44
N RR T

(x/mnt) (x/mnt) (OC)

130 70 40

125 65 39,5

120 60 39

115 55 38,5

110 50 38

105 45 37,5

100 40 37

95 45 36,5

90 30 36

85 25 35,5

80 20 35
Kulit : pucat < < < <
Mata : anemis - - - -
Hidung: PCH - - - -
Mulut: sianosis - - - -
Leher : pembesaran kelenjar getah - - - -

bening
Thorax: Ronki basal kiri paru + + + +

Murmur + + + +
Abdomen : Datar, supel + + + +
Ekstremitas:akral hangat, < < < <

Ujung jari biru - - - -

TERAPI

45
IVFD D5¼NS (8 tts/mnt) + + + +

Inj. Furosemid 2x10 mg - - - -

Inj. cefotaxime 4 x600 mg + + + +

Po Captopril 3 x 6,25 mg + + + +

Po Furosemid 1x1 puyer + + + +

Po digoxsin 2x1/2 tab + + + +

Ambroxol 3x1/2 cth + + +- +

Lacto B 3x1/2 sach + + + +

O2 4 lpm (sungkup) – 8 lpm + + + +

*Keterangan:
Merah : Denyut nadi
Biru : Suhu tubuh
Jingga : Pernapasan

46