Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
A+ A+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
A+ A+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
A+ A+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
A+ A+
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
B+ B+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :


PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
Alamat :
PUSKESMAS KARANG MULYA Alamat :
PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com
Gol. Darah Gol. Darah
Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
Nama :PadaTanggal: …………. 2020 Nama :
PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
B+
Tanggal Lahir : B+
Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT Gol. Darah PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
Dikeluarkan Di : KarangMulya
DINAS KESEHATAN Dikeluarkan Di : KarangMulya
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
PadaTanggal: …………. 2020
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 PadaTanggal: …………. 2020
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Yang memeriksa,
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Yang memeriksa,
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

O+ O+
Nama : Nama :

Tanggal Lahir
PEMERINTAH
:
KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
Tanggal Lahir
PEMERINTAH
:
KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Alamat :
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Alamat :
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com
Gol. Darah Gol. Darah
Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
Nama : Nama :
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
B+
Tanggal Lahir :
B+
Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT Gol. Darah PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
Dikeluarkan Di : KarangMulya
DINAS KESEHATAN Dikeluarkan Di : KarangMulya
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
PadaTanggal: …………. 2020
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 PadaTanggal: …………. 2020
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Yang memeriksa,
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Yang memeriksa,
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

O+ O+
Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :


PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
Alamat :
PUSKESMAS KARANG MULYA Alamat :
PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com
Gol. Darah Gol. Darah
Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
Nama :PadaTanggal: …………. 2020 Nama :
PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
B+
Tanggal Lahir : B+
Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
O+ O+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
O+ O+
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
AB+ AB+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
AB+ AB+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
AB+ AB+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
AB+ AB+
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal : …………. 2020 PadaTanggal : …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
B+ B+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
B+ B+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
B+ B+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
B+ B+
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal : …………. 2020 PadaTanggal : …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
O+ O+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
O+ O+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
O+ O+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
O+ O+
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal : …………. 2020 PadaTanggal : …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
A+ A+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
A+ A+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
A+ A+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: ………….. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
A+ A+
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal : …………. 2020 PadaTanggal : …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
AB+ AB+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
AB+ AB+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
AB+ AB+

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Email : pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com

Nama : Nama :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

Gol. Darah Gol. Darah


Dikeluarkan Di : KarangMulya Dikeluarkan Di : KarangMulya
PadaTanggal: …………. 2020 PadaTanggal: …………. 2020
Yang memeriksa, Yang memeriksa,
AB+ AB+

Anda mungkin juga menyukai