MASYARAKAT
a. DATA UMUM
1. DATA DEMOGRAFI
Nama Suku
N Jenis Gol. Kead.
Anggota Umur / Agama Pend Pek. Imunisasi PUS
o kel Darah fisik
Keluarga Ras
1 Tidak terdapat - - - - - - - - - -
. dalam kasus
Tidak terdapat - - - - - - - - - -
dalam kasus
Tidak terdapat - - - - - - - - - -
dalam kasus
2. GIZI
1. Frekuensi makan per hari :
1. Satu kali 2. Dua kali 3. Tiga kali
2. Cara pengolahan makanan di keluarga
1. Dipotong-cuci-masak 2.Dicuci-potong-masak 3. Potong-masak
3. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)
1. Setiap hari 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah
4. Konsumsi sayur-sayuran :
1. Setiap hari 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah
5. Konsumsi buah-buahan:
1. Setiap hari 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah
6. Konsumsi garam yodium : 1. Ya (30-80 ppm) 2. Tidak
7. Pantangan makan dalam keluarga :
1. Ikan 2. Sayur 3. Telur
3. KESAKITAN
8. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir) : 1. Ya
2. Tidak
9. Bila ya, Sebutkan jenis penyakitnya : .........................................
10. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota
keluarga sakit :
1. Rumah sakit 3. Dokter praktek 5. Dukun
2. Puskesmas 4. Mantri/bidan praktek 6. Lain-lain
sebutkan.....................
4. KEMATIAN
11. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal (satu tahun terakhir) : 1. Ya
2. Tidak
12. Bila ya, disebabkan oleh : 1. Sakit 2. Kecelakaan 3. Lain-lain
sebutkan.....................
b. DATA KHUSUS
Jawaban
N
Faktor Resiko Ya Td
o
k
a. Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun
b. Tinggi badan < 150 cm
c. Jarak kehamilan < 2 tahun
d. Kehamilan > 4 kali
e. Riwayat keguguran sebelumnya
f. Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (> 140/90
g. mmHg)
h. Menderita penyakit berat (jantung, asma, DM, dll)
i. Muntah-muntah yang berlebihan
j. Sering pusing
k. Kaki bengkak
l. Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil
Protein urine (+), lihat KMS Bumil
7. Kesehatan usia pra sekolah (pada klg yg memiliki anak pra sekolah)
41. Penyakit yang dialami anak usia pra sekolah 3 bulan terakhir
TBC
Asma
Tiphoid
Penyakit kulit
Gangguan telinga (OMP)
Diare
Lain-lain, sebutkan ..................
42. Kegiatan yang dilakukan anak
sekolah PAUD/TK play group
agama/mengaji Lain-lain sebutkan ...............
43. Kebiasaan tidak sehat :
sulit makan
makan jajanan pasar
hiper/overaktif
Lain-lain, sebutkan .........................
63. lantai :
Tanah Papan Tegel/semen
64. Ventilasi :
> 10% dari luas lantai < 10 % dari luas lantai Tidak ada ventilasi
65. Pencahayaan Sinar matahari:
Masuk kedalam rumah Tidak masuk kedalam rumah
66. Luas bangunan/orang :
< 8m2 orang ≤ 8m2 /orang
67. Pemanfaatan pekarangan :
Sayuran Tanaman obat keluarga
Buah-buahan Tanaman hias
b. Pembuangan
68. Tempat keluarga buang air besar :
Sungai WC
Selokan Lain-lain sebutkan jamban
Sembarang tempat
69. Jenis WC :
Septik tank WC cemplung
70. Jarak WC dengan sumber air :
< 10 m ≥ 10 m
71. Kondisi jamban :
Terawat Tidak terawat
c. Sumber air
72. Sumber air :
PDAM Sumur Sungai Mata air
f. Kandang ternak
83. Kepemilikan kandang ternak :
Ya Tidak
84. Letak kandang ternak dengan rumah :
Menempel dengan rumah < 10 meter ≥ 10 meter
85. Kondisi kandang :
Terawat Tidak terawat
V. PENDIDIKAN
95. Sarana Pendidikan
PAUD TK/TPA SD/MI
SMP/MTs SLTA/MA Akademi/PT
96. Pengguna
Masyarat wilayah tersebut
VIII. KOMUNIKASI
8. Sarana komunikasi penduduk
Papan pengumuman
Speaker/pengeras suara masjid
Surat
Telepon/HP
Lain-lain, sebutkan ..............
IX. REKREASI
10. Tempat rekreasi
Sebutkan ................................................................................................
11. Pengguna
Sebutkan ...............................................................................................
12. Cara penduduk melaksanakan rekreasi
Sebutkan ................................................................................................
A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ANALISIS DATA
NO DATA INTERPRETASI MASALAH
DATA