ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny./Tn. …….

DENGAN (DIAGNOSA MEDIS) DI

RUANG ……………. RUMAH SAKIT ……………….

Tgl/Jam masuk RS :
Tanggal/Jam Pengkajian :
Metode pengkajian :
Diagnosa Medis :
No. Registrasi :

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : (Inisial)
Alamat :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
2. Identitas Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
2. Riwayat PenyakitSekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Genogram:
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan:

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD):
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Penggunaan
Pencahar (Laktasif)
Keluhan
b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Jumlah Urine
Warna
Pancaran
Perasaan Setelah
Berkemih
Total Produksi Urin
Keluhan
c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan
Intake Output Analisa
a. a. Urine … cc Intake : …cc
b. b. Feses …cc Output: … cc
c. c. Muntah … cc
d. IWL … cc
Total …cc Total …cc Balance: …cc
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat; 4:
tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang
Jumlah tidur malam
Penggunaan obat
tidur
Gangguan tidur
Perasaan waktu
bangun
Kebiasaan sebelum
tidur
6. Pola Kognitif – Perseptual
a. Status mental
b. Kemampuan penginderaan
c. Pengkajian nyeri
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri/ Citra tubuh
b. Ideal diri
c. Harga diri
d. Peran diri
e. Identitas diri

8. Pola Hubungan Peran

9. Pola Seksualitas Reproduksi
 10. Pola Mekanisme Koping
11. Pola Nilai dan Keyakinan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran :
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah :
2) Nadi
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan :
3) Pernafasan
- Frekuensi :
- Irama :
4) Suhu :
2. Kepala
a. Bentuk Kepala :
b. Kulit Kepala :
c. Rambut :
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra :
2) Konjungtiva :
3) Sclera :
4) Pupil :
5) Diameter pupil ki/ka :
6) Reflek terhadap cahaya :
7) Penggunaan alat bantu penglihatan :
b. Hidung :
c. Mulut :
 d. Telinga :
4. Leher :
a. Kelenjar tiroid :
b. Kelenjar limfe :
c. JVP :
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
b. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
6. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
7. Genetalia :
8. Rektum :
9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot
Rentang gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan
b. Bawah
Kanan Kiri
 Kekuatan otot
Rentang gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal/Jam Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Normal Hasil

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Jam Kandungan Farmakologi
Cairan IV:

Obat Peroral:

Obat Parenteral:

Obat Topikal:

ANALISA DATA
Nama : ____________________ No. CM : __________
Umur : ____________________ Diagnosa Medis : __________
No Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Jam
1. DS:
DO:
2. DS:
DO:
Dst.........

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
Dst...
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : ____________________ No. CM : __________
Umur : ____________________ Diagnosa Medis : __________
Hari NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
/ Tgl
1. Menggunakan pendekatan Menggunakan pendekatan
NOC NIC
2.

TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : ____________________ No. CM : __________
Umur : ____________________ Diagnosa Medis : __________
Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Ttd
/Jam
S:
O:
S:
O:

CATATAN KEPERAWATAN
Nama : ____________________ No. CM : __________
Umur : ____________________ Diagnosa Medis : __________
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 S:
O:
A:
P
2 S:
O:
A:
P