Kuala Tungkal,

Kepada
Yth, Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tanjung Jabung Barat
Di Kuala Tungkal
I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Abdurrahman Arsyad As Siddiqi NIP 198905152015021001
Jabatan Dokter Pertama Masa Kerja 3 tahun 9 bulan
Unit Kerja Puskesmas Rawat Inap Purwodadi

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (dua belas) hari Mulai Tanggal 21 November 2018 SD
4 Desember 2018

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085274445466
Jl. Darma Sakti No. 34 RT 31 Kel. Paal Merah Kota Jambi HORMAT SAYA

(dr. Abdurrahman Arsyad As Sddiqi)

NIP. 198905152015021001.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHANAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP

PURWODADI

dr. Lindo Siagian, MKM

NIP. 197403242006041010

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MENETAPKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. Hj. ANDI PADA, M. Kes

NIP. 196203181989012002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
PUSKESMAS RAWAT INAP PURWODADI
Jln. Medeka Barat Desa Purwodadi Kec. Tebing Tinggi Kode Pos 36556

Purwodadi, 7 November 2018

Nomor : 851/ / PKM-PWD/2018

Lampiran : 1 Berkas Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Tanjung Jabung Barat
Di

Kuala Tungkal

Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan Pegawai Puskesmas Rawat Inap

Purwodadi Atas Nama :
Nama : Doni Naibaho Amd.Keb
NIP : 198309042005012003
Pangkat/ Gol : Penata / IIIc
Unit kerja : Puskesmas Rawat Inap Purwodadi
Sehubungan dengan hal tersebut di atas maka bersama ini saya mengirimkan
surat permohonan cuti tahunan sebagaimana terlampir.
Demikian kami sampaikan atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Rawat Inap Purwodadi

dr. Lindo Siagian, MKM

NIP. 197403242006041010
 Purwodadi, 14 Agustus 2017

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanjung Jabung Barat
Di –
Kuala Tungkal

Perihal : Permohonan Cuti Melalui :

Tahunan Bapak Kepala Puskesmas Rawat Inap
Purwodadi
Di –
Purwodadi
Dengan Hormat
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Abdurrahman Arsyad As. Siddiqi
NIP : 19890515 201502 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Dokter Pertama Puskesmas Purwodadi
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2016 selama 8 ( delapan ) hari
kerja terhitung mulai tanggal 8 September s/d 16 September 2017, selama menjalankan Cuti
Tahunan tersebut alamat saya adalah :
Jl. Darma Sakti No. 34 RT. 31 Kel. Paal Merah Kec. Paal Merah Kota Jambi. HP : 085274445466
Demikianlah permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan kepada Bapak untuk dapat
dipertimbangkan, dan atas terkabulnya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Dr. Abdurrahman Arsyad As Siddiqi

NIP.19890515 201502 1 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Dr. Lindo Siagian

NIP : 19740323 200604 1 010

Purwodadi, 14 Agustus 2017

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanjung Jabung Barat
Di –
Kuala Tungkal

Perihal : Permohonan Cuti Melalui :

Tahunan Bapak Kepala Puskesmas Rawat Inap
Purwodadi
Di –
Purwodadi
Dengan Hormat
 Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Abdurrahman Arsyad As. Siddiqi
NIP : 19890515 201502 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Dokter Pertama Puskesmas Purwodadi
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 12 ( dua belas ) hari
kerja terhitung mulai tanggal 18 September s/d 2 Oktober 2017, selama menjalankan Cuti
Tahunan tersebut alamat saya adalah :
Jl. Darma Sakti No. 34 RT. 31 Kel. Paal Merah Kec. Paal Merah Kota Jambi. HP : 085274445466
Demikianlah permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan kepada Bapak untuk dapat
dipertimbangkan, dan atas terkabulnya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Dr. Abdurrahman Arsyad As Siddiqi

NIP.19890515 201502 1 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Dr. Lindo Siagian

NIP : 19740323 200604 1 010

Purwodadi, 14 Agustus 2017

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanjung Jabung Barat
Di –
Kuala Tungkal

Perihal : Permohonan Cuti Melalui :

Tahunan Bapak Kepala Puskesmas Rawat Inap
Purwodadi
Di –
Purwodadi
Dengan Hormat
 Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Abdurrahman Arsyad As. Siddiqi
NIP : 19890515 201502 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Dokter Pertama Puskesmas Purwodadi
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2016 selama 8 ( delapan ) hari
kerja terhitung mulai tanggal 19 September s/d 26 September 2016, selama menjalankan Cuti
Tahunan tersebut alamat saya adalah :
Jl. Darma Sakti No. 34 RT 31 Kel. Paal Merah Kec. Paal Merah Kota Jambi. HP : 085274445466
Demikianlah permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan kepada Bapak untuk dapat
dipertimbangkan, dan atas terkabulnya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Dr. Abdurrahman Arsyad As Siddiqi

NIP.19890515 201502 1 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Dr. Hj. Silvie Zalerti

NIP : 19830615 201001 2 018

Purwodadi, 30 Agustus 2016

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanjung Jabung Barat
Di –
Kuala Tungkal

Perihal : Permohonan Cuti Melalui :

Tahunan Bapak Kepala Puskesmas Rawat Inap
Purwodadi
Di –
Purwodadi
Dengan Hormat
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Abdurrahman Arsyad As. Siddiqi
NIP : 19890515 201502 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Dokter Pertama Puskesmas Purwodadi
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2016 selama 6 ( enam ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 19 September s/d 24 September 2016, selama menjalankan Cuti Tahunan
tersebut alamat saya adalah :
Jl. Darma Sakti No. 34 RT 31 Kel. Paal Merah Kec. Paal Merah Kota Jambi. HP : 085274445466
Demikianlah permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan kepada Bapak untuk dapat
dipertimbangkan, dan atas terkabulnya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Dr. Abdurrahman Arsyad As Siddiqi

NIP.19890515 201502 1 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Dr. Lindo Siagian

NIP : 19740323 200604 1 010