Kateter Vena Sentral dan

Arterial Line

Indikasi,
Kontra Indikasi, dan
Penggunaan.
Dr. dr. Eva M. Marwali, Sp A (K)
Pediatric Vascular Access Course 22-23 Februari 2020
Topik
01 Definisi Akses Vena Sentral
dan Arteri Line

02 Jenis Akses Vena Sentral

03 Indikasi dan Kontraindikasi

04 Jenis-jenis Kateter dan cara

pemasangan secara umum
 Vascular Access in Children
Arterial Venous Intraosseous

Central Peripheral Proximal Tibia

Umbilical arterial catheter
PICC Umbilical Vein Cath Distal Tibia

Radial
Non tunneled Cath Midline Cath Distal Femur

Tunneled Cath Peripheral Canula Humerus

Posterior Tibial

Implantable port Scalp Vein Limb Vein Extra Jugular Vein

Sumber: Vibhavari M Naik et al. Vascular access in children. Indian J Anaesth. 2019; 63:737-45
Arterial Line
 Arterial Line
• Arterial Line adalah kanulasi langsung pada arteri
superfisial (arteri radialis, brachialis, axilaris,
dorsalis pedis atau pembuluh darah arteri temporal
(jarang)), dimana sinyal dikonversi oleh transduser,
diamplifikasi dan ditampilkan kontinu pada layar
monitor dalam bentuk gelombang dan format
digital.
→Gelombang tekanan dan aliran darah sistem arterial
merupakan gambaran ejeksi dari ventrikel kiri.
→Memperlihatkan tampilan kontur nadi yang tidak
terputus, heart rate dan tekanan darah real-time terus
menerus.
Sumber: Cousins TR, O'Donnell JM. Arterial cannulation: a critical review. AANA journal. 2004 Aug 1;72(4).
 Gambaran Gelombang arterial pada berbagai lokasi anatomis

• Pressure wave
• Stroke volume displacement Hati hati: DAMPING
• Tanjakan anakrotik (anacrotic rise)
• Dicrotic notch
OVERSHOOTING
• Bentuk dan kelandaian gelombang bagian sistolik bergantung pada perbedaan tekanan dan sesuai
dengan lokasi anatomi.
Sumber: Halley GC, Tibby S. Hemodynamic monitoring. Dalam: Nichols DG, penyunting. Roger’s textbook of Pediatric Intensive Care, edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott
William & Wilkins, 2008; 1039-63.
 Indikasi Arterial Line
1. Semua pasien dengan kondisi kritis atau yang dilakukan prosedur bedah
mayor, yang membutuhkan pemantauan hemodinamik dan analisis pulsasi
arterial secara kontinu.
• Prosedur pembedahan yang memerlukan pintasan kardiopulmonal (CPB)
• Prosedur vaskular, toraks, abdominal ataupun neurologik
• Semua pasien dengan kondisi hemodinamik tidak stabil
• Pasien dengan terapi inotropik atau vasodilator intravena
• Pasien yang ditopang dengan pompa balon intraaorta (IABP)
• Pasien yang memerlukan pemantauan tekanan intrakranial
• 2. Pemeriksaan gas darah berulang
• Pasien dengan gagal nafas
• Pasien dalam ventilasi mekanik ataupun yang sedang disapih/weaning ventilator
• Pasien dengan abnormalitas atau gangguan asam basa.

Sumber:
1. Halley GC, Tibby S. Hemodynamic monitoring. Dalam: Nichols DG, penyunting. Roger’s textbook of Pediatric Intensive Care, edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2008.
2. Mitchell JD, Welsby IJ. Techniques of arterial access. Surgery (Oxford). 2004 Jan 1;22(1):3-4.
 Kontraindikasi
• Absolute
• Adanya infeksi pada tempat yang akan dilakukan kanulisasi.
• Insufisiensi pembuluh darah vascular distal atau perifer, tidak adanya sirkulasi
kolateral yang memadai (mis., tidak terabanya arteri ulnaris).
• Relatif:
• Pasien dengan penyakit vaskular perifer (Active Raynauds Disease, Buerger
Disease).
• Pasien dengan gangguan perdarahan
• Pasien yang sedang mendapat terapi dengan antikoagulan atau trombolitik
• Riwayat penyakit oklusi arterial berat.
• Riwayat operasi dengan implantasi benda asing, misal: dialysis graft.
• Fistula Arteriovena
Sumber:
1. Pierre L, Keenaghan M. Arterial Lines. InStatPearls [Internet] 2018 Dec 13. StatPearls Publishing.
2. Mitchell JD, Welsby IJ. Techniques of arterial access. Surgery (Oxford). 2004 Jan 1;22(1):3-4.
 Komplikasi
• Vascular injury – > Haematoma, Pseudoaneurisma dan arteriovenous
fistula.
• Thrombosis and embolism --> skin necrosis, distal ischaemia,
retrograde embolization of thrombus.
• Nerve trauma --> oleh karena hematoma yang menekan saraf
setempat.
• Infeksi --> Staphylococcus epidermidis

Sumber:
1. Pierre L, Keenaghan M. Arterial Lines. InStatPearls [Internet] 2018 Dec 13. StatPearls Publishing.
2. Mitchell JD, Welsby IJ. Techniques of arterial access. Surgery (Oxford). 2004 Jan 1;22(1):3-4.
 Comparative analysis of Arterial Cannulation site
Brachial Radial Axillary Femoral

Ease of Cannulation
Collateral circulation
Inadvertent neural or
adjacent structure
injury
No data obtained.
Lacks the anatomic
benefit of collateral
circulation.
Damage to the median
nerve may result in
appreciable long-term
disability.
Less difficult in
normotension, although
hypotension and
vasoconstriction may
render cannulation difficult.
Dual circulation in most of
the population.
Carpal tunnel or
sympathetic-mediated pain
syndrome from median or
radial nerve pressure or
from blood extravasation
into palmar sheath
Technically difficult, although
pulsation and pressure are
maintained even with
peripheral vascular collapse
Extensive collateral circulation.
Axillary sheath rapidly fills with
blood; nerve damage and
neuropathy secondary to
brachial plexus compression.
Less difficult, can be
cannulated, even during
profound hypotension.
Collateral circulation exists via
a number of anastomoses.
Potential for extraperitoneal
hemorrhage from too high an
entry site; vascular injury
from femoral common branch
entry; hematoma formation.

Thrombogenicity High risk; thrombotic High risk, smaller arterial Less risk; catheter at this site Less risk; large intraluminal
sequelae may be lumen associated with poses little risk if thrombosis diameter and high rate of
profound. increased risk of occurs. flow discourage thrombus
thrombosis. formation.
Sumber: Cousins TR, O'Donnell JM. Arterial cannulation: a critical review. AANA journal. 2004 Aug 1;72(4).
Kateter Vena Sentral
 Pendahuluan
• Kateter vena sentral pertama kali dilakukan pada tahun
1929 oleh Werner Forssmann, dan penggunaanya telah
menjadi hal yang penting pada praktik modern ini
(resusitasi, penggunaan akses vena jangka panjang, dan
akses parenteral nutrisi).
• Meskipun telah terbukti memiliki banyak keuntungan,
Kateter vena sentral ini masih memiliki angka kejadian
komplikasi sebesar 15%.
• Oleh karena itu, penting untuk evaluasi kembali indikasi
dan kontraindikasi akses vena sentral tersebut.

Sumber : Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. Bmj. 2013 Nov 11;347:f6570.
 Definisi
• Kateter vena sentral / Central venous chateter (CVC) adalah sebuah
kateter yang ujungnya ditempakan pada superior vena cava, atrium
kanan, atau vena cava inferior.
• Kateter dapat dilakukan kanulisasi melalui vena perifer atau vena
central proximal; yaitu:
• Vena jugularis interna
• Vena subclavian
• Vena basilica
• Vena femoralis

Sumber :
1. Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. Bmj. 2013 Nov 11;347:f6570.
2. Halley GC, Tibby S. Hemodynamic monitoring. Dalam: Nichols DG, penyunting. Roger’s textbook of Pediatric Intensive Care, edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2008.
 • Kanulasi vena sentral
• Posisi kanula yang tepat sangat
penting untuk mencegah komplikasi.
• Ujung dari CVC (Central Venous
Canulation) harus terletak pada vena
cava superior atau di perbatasan
antara vena cava superior dan atrium
kanan

Sumber :
1. Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. Bmj. 2013 Nov 11;347:f6570.
2. Halley GC, Tibby S. Hemodynamic monitoring. Dalam: Nichols DG, penyunting. Roger’s textbook of Pediatric Intensive Care, edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2008.
 Indication Vascular Access
Emergency Urgent Elective

Infusate characteristics
Critically ill
Anticipated difficulity
No Yes Peripheral Central

Yes No Short
Anticipated Non tunneled Short
difficulity Catheter <7 days <14 days
(Peripheral) (Non tunnelled central)
Intraosseous
No Yes Intermediate Intermediate
7-14 days
(Non tunnelled central/
>14 days, <3 month
Peripheral Use aids/ ultrasound Midline) (PICC)
Long Long
>30 days
>14 days (Tunnelled central/
Sumber: Vibhavari M Naik et al. Vascular access in children. Indian J Anaesth. 2019; 63:737-45
(PICC) Implanted Port)
 Indikasi Kateter Vena Sentral
• Akses obat-obatan
• Infus obat-obatan Inotropik (adrenalin, noradrenalin, milirinone, vasopresine, dll)
• Infus obat-obat yang cenderung menyebabkan iritasi pada vena perifer (mis.,
Kemoterapi, saline hipertonik, sodium bicarbonate, calcium chloride, dll)
• Pemberian nutrisi parenteral jangka panjang.
• Pemberian obat-obatan jangka panjang (mis.,Antibiotik)
• Akses perifer yang buruk
• Akses sirkuit darah extracorporeal
• Renal replacement therapy.
• Plasma exchange
• Monitoring atau intervensi
• Pengambilan darah berulang, Central venous pressure, Saturasi oksigen vena sentral,
Pulmonary artery pressure, Temporary Transvenous pacing, Targeted temperature
management.
Sumber :
1. Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. Bmj. 2013 Nov 11;347:f6570.
 Monitoring
• Gambaran gelombang tekanan vena sentral yang normal terdiri dari
gelombang a (kontraksi atrium), c (penutupan katup mitral) dan v
(kontraksi ventrikel). Kontur dari gelombang tekanan arteri akan
berubah sesuai gerakan gelombang tekanan yang berasal dari aorta.

Sumber :
1. Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. Bmj. 2013 Nov 11;347:f6570.
2. Halley GC, Tibby S. Hemodynamic monitoring. Dalam: Nichols DG, penyunting. Roger’s textbook of Pediatric Intensive Care, edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2008.
 Tricuspid regurgitation

Sumber: Pittman JA, Ping JS, Mark JB. Arterial and central venous pressure monitoring. International anesthesiology clinics. 2004 Jan 1;42(1):13-30.
 Tricuspid stenosis

Sumber: Pittman JA, Ping JS, Mark JB. Arterial and central venous pressure monitoring. International anesthesiology clinics. 2004 Jan 1;42(1):13-30.
 Tipe Kateter Vena Central
Type of Line Sites of insertion Expected duration Comments Example of device
Non- Internal jugular vein, Short term (several For short term duration and in emergency MAHURKARTM,
tunnelled subclavian days to 3weeks) situation. Line and ports protrude directly from ArrowTM CVC.
vein,axillary vein, entry site; multi-lumen line.
femoral vein.
Peripherally Basilic vein,cephalic Medium term Line and ports protrude directly from entry Per-Q-Cath® and
inserted vein, brachial vein. (weeks to months) site; uncuffed; single, dual, or triple lumen; Groshong PICC®
requires adequate peripheral venous access.

Tunnelled Internal jugular vein, Long term (months Subcutaneous tunnel from vessel entry site; Hickman®, Broviac®,
subclavian vein to year) line access ports site externally; cuff to reduce Groshong®, and
line colonization a long tract; the valve in a Neostar®
Groshong line restricts blood back flow and air
embolism.

Totally Internal jugular vein, Long term (months Entire line and port lie subcutaneously; port Port-A-Cath®,
implantable subclavian vein. to year) accessed by non-coring needle; lower rates of BardPort®,
CVC- Blood stream infection compared with PassPort®, Medi-
Tabel Modifikasi Sumber : other central venous catheters port®, and
1. Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. Bmj. 2013 Nov 11;347:f6570.
2. Cheung E, Baerlocher MO, Asch M, Myers A. Venous access: a practical review for 2009. Canadian Family Physician. 2009 May 1;55(5):494-6.
Infusaport®.
3. Moureau NL, editor. Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access. Springer International Publishing; 2019 Jun 10.
 Non-Tunneled
Juga disebut kateter vena sentral "akut" atau "jangka
pendek“. Kateter ini sering dipakai selama 7-14 hari.
Panjang 15-25 cm dan ditempatkan melalui tusukan
langsung dan kanulasi vena jugularis interna,
subklavia, atau femoralis.

ArrowTM CVC

Sumber:
1. Moureau NL, editor. Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access. Springer International Publishing; 2019 Jun 10.pp.23-41
2. Teleflex, AGB+, Arrow, Arrowg+ard, Arrowg+ard Blue Plus, Chlorag+ard and ErgoPack. 2020 Teleflex Incorporated.
 Tunneled
Pada kateter Tunneled:
insertion site pada kulit
dan vena puncture site
dipisahkan beberapa
sentimeter untuk
mengurangi risiko infeksi
bakteri ke dalam aliran
darah dan perawatan
kateter lebih mudah.

Sumber: Moureau NL, editor. Vessel Health and Preservation: The Right Approach for
Vascular Access. Springer International Publishing; 2019 Jun 10.
Hickman
video

https://youtu.be/pYK8gjDuh44 HicKman
 Implantable Port
• Adalah sebuah akses vena central
untuk jangka panjang yang cocok
untuk anak dengan kebutuhan
pemberian obat atau pengambilan
darah secara intermiten.
• Contoh pasien kemoterapi, thalassemia,
kistik fibrosis, atau penyakit kronik yang
sering mengalami eksaserbasi.
• Port ditanam di jaringan subkutan
dada dan memiliki reservoir untuk
injeksi atau aspirasi dan kateter yang
berbuhungan dari reservoir ke vena
sentral.

https://youtu.be/-jWMYh0Y6gg cvc port

Sumber: Moureau NL, editor. Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access. Springer International Publishing; 2019 Jun 10.
 Peripherally inserted central catheter (PICC)

Alat akses vaskular yang panjang dimasukkan ke

dalam vena perifer, biasanya di lengan atas dan
ujung kateter berada diperbatasan vena cava dan
atrium kanan. PICC dirancang untuk pemberian
terapi yang berlangsung 1 hingga 6 bulan.

Contoh PICC:
1. PICC Groshong
2. Per-Q-cath
https://youtu.be/AFpC4AG91qA Picc
Sumber: Moureau NL, editor. Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access. Springer International Publishing; 2019 Jun 10.
 Kontraindikasi
• Koagulopati
• Trombositopenia
• Ipsilateral haemothorax atau Pneumothorax
• Stenosis, trombosis, atau gangguan pembuluh darah
• Infeksi daerah sekitar lokasi penusukan
• Ipsilateral indwelling central vascular devices

Sumber : Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. Bmj. 2013 Nov 11;347:f6570.
 Karakteristik Akses Vena Sentral
Internal Jugular Subclavian Femoral
Operator Skill Advance Advance Moderate

Advantages Low Risk of Constant Anatomy Doesn’t Interfere with Chest

Pneumothorax Compresion.
Disadvantages Landmark may be Risk of pneumothorax, Difficult to keep clean,
obscure with flaccid difficult to compress if guidewire maybe difficult to
and obese patient. bleeding occurs. pass if ascites present.
Complication Artery Carotid Pneumothorax, Artery Femoral artery puncture,
Puncture. subclavian puncture. Hematoma.
Indication In general, any Inability to gain Internal Inability to gain Internal jugular
indication for cvc. jugular access access and subclavian,
coagulopathy, cardiac arrest.
Contra- Previous neck surgery, Coagulopathy, Clavicula Obese, urinary incontinence,
indication unrealible landmark, deformity, kiposkoliosis, local or lower extremity
obese or short neck. mechanical ventilation, low infection or thrombosis.
tolerance for pneumothorax.

Sumber : Agee KR, Balk RA. Central venous catheterization in the critically ill patient. Critical care clinics. 1992 Oct 1;8(4):677-86.
Kesimpulan
• Pemilihan jenis akses vaskular tergantung tujuan penggunaan,
kegawatan, kesulitan pemasangan dan lamanya penggunaan
• Pemilihan akses sentral berdasarkan indikasi yang tepat dengan
mempertimbangkan kemungkinan komplikasi dan kontraindikasinya.
• CVP bukan sebagai alat penting untuk monitor hemodinamik
• Penggunaan arterial sangat dibutuhkan sebagai monitor hemodinamik
yang bersifat “real time” pada kondisi pasien kritis terutama sering
digunakan pada pasien pasca operasi bedah jantung
Thank You