ACUTE LIMB ISCHEMIA

Wulan Purnama Sari

Berliana Agustin
Sumber: Schwartz’s Principles of surgery, 10th edition
 DEFINISI

“ALI disebabkan oleh berkurangnya perfusi

secara mendadak pada tungkai yang mengancam
viabilitas dan seringkali memerlukan
revaskularisasi segera.”
The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus 2007
 ETIOLOGI
Embolisme
• Hasil dari material
(trombus mural yang
terakumulasi dan lepas)
yang melewati arteri
dan mengobstruksi
arteri perfer. Sumber
emboli biasanya dari
jantung.
• Sumber: Schwartz’s Principles of surgery, 10th edition
Thrombosis
• Hasil dari bekuan darah
(blood clot) dalam
arteri, yang dapapt
disebabkan oleh
steroskeloris obstruktif
progresif,
hiperkoagubilitas, atau
diseksi arteri atau aorta.
Nontraumatic acute limb ischemia – presentation, evaluation, and management
Bhavin L Ram, Robbie K George
Narayana Institute of Vascular Sciences, Narayana Hrudayalaya Hospital, Bengaluru,
Karnataka, India
 GEJALA KLINIS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
• Onset • Rule of P’s (pain, pallor,
• Durasi paralysis, pulse deficit,
paresthesisa, dan
• Gejala (parestesia dan nyeri poikilothermia)
otot)
Pemeriksaan Penunjang
• Riwayat penyakit (merokok,
hipertesi, hiperlipidemia) • Hand- held Doppler
• Riwayat keluarga • Pada severe ischemia, ankle
Doople pressure are
• Riwayat kebiasaan imposible to measure
(merokok)
• Pada less severe ischemia,
ankle pressure 30-50 mmHg
dengan ABI 0,3
 GEJALA KLINIS
• Lokasi paling umum untuk emboli adalah di
bifurkasi femoralis umum.
• Pasien akan mengeluh sakit kaki dan betis.
• Nadi tidak teraba
• Penurunan sensasi
• Ketidakmampuan untuk menggerakkan
kelompok otot yang terkena adalah tanda
iskemia berat dan memerlukan revaskularisasi
segera.
• Sumber: Schwartz’s Principles of surgery, 10th edition
• Embolus pada trifurkasi poplitea akan muncul
dengan iskemia betis dan tidak ada nadi
pedal, mungkin dengan denyut nadi poplitea.
Temuan nadi kontralateral teraba dan tidak
adanya denyut ipsilateral di kaki iskemik akut
menunjukkan embolus.

• Sumber: Schwartz’s Principles of surgery, 10th edition

 Gambaran Klinis
• Dampak awal iskemia akut adalah nervus
sensorik (paresthesia) nervus
motorik(kelemahan otot) kulit  otot
(berkurangnya perfusi arteri).
• Oleh karena itu, muscle tenderness adalah
salah satu tanda end-stage dari ALI.
Gejala oklusi vaskular bergantung dari ukuran
occluded arteri dan apakah telah terbentuk
kolateral sebelumnya. Oklusi tiba-tiba pada
arteri proksimal tanpa adanya kolateral
mengarah pada white leg, sementara oklusi
siperfisial arteri femoralis pada kolateral ang
terbentuk baiasanya asimtiatis.
 KLASIFIKASI
• ALI biasanya diklasifikasikan berdasarkan
penyebab-trombosis atau embolisme- karena
berimplikasi untuk pengobatan dan prognosis.
Akan tetapi klasifikasi ini tidak berguna karena
tidak ada cara definitif untuk mengetahui apakah
oklusi disebabkan oleh trombus atau embolus.
• Klasifikasi ALI berdasarkan keparahan iskemia
arteri dapat membantu menentukan kegawatan
intervensi dan berdampak pada keluaran.
 TATALAKSANA
• Antikoagulsi sistemik dengan heparin unfraksi
sebaiknya dilakukan untuk meminimalisisr
risiko propagasi bekuan darah untuk
menvegah trombosis ikrovaskular dari
pembuluh darah distal dibawah perfusi.
• Bolus berdasarkan berat badan 100 mg/kg
baik untuk kebanyakan asien diikuti infus
inravena 1000 U/jam.
• Tatalaksan ALI bergantung dari iskemia tungkai yang
nampak secara klinis. Rutherford mengklasifikasikan ALI
yang membantu menentuan terapi intervensi yang tepat
dan prognosis keseluruhan.
• ALI Class I  terapi medis, seperti antikoagulasi.
Revaskularisasi bisa dilakukan secara elektif dan dapat
terdiri dari trombolitik atau intevensi bedah umum. Terapi
pilihan bergantung pada durasi ALI, lokasi, dan penyebab
okusi, keberadaan atau ketiadaan penyakit ateroskelorosis
oklusif, dan bergantung dari kondisi medis pasien.
• Class II memerlukan pendekatan fleksibel untuk intervensi.
Semua pasien dengan ALI kelas II memerlukan
revaskularisasi untuk menjaga integritas fungsional dari
extremitas yang terkena.
Berridge DC, Kessel D, Robertson I. Surgery versus thrombolysis for acute limb ischaemia:
Initial management. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD002784.
Deep Vein Thrombosis

Wulan Purnama Sari

Berliana Agustin
Anatomi
 Definisi
• DVT adalah hambatan aliran vena tungkai atau
lengan menuju jantung yang disebabkan oleh
trombus di lumen vena dalam.

Sumber : Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP)

Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 2016
 Epidemiologi
• Angka kejadian DVT berkisar 50 per 100.000
penduduk, sedangkan pada usia lebih dari 70
tahun diperkirakan 200 per 100.000
penduduk.
• Angka kematian sekitar 6% per bulan setelah
didiagnosis.
• Insiden ↑ seiring ↑ usia
• Laki-laki lebih banyak dari perempuan

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI

 Trias Virchow
1. Gangguan pada aliran darah yang
menyebabkan stasis
2. Gangguan pada keseimbangan atara
prokoagulan dan antikoagulan yang
menyebabkan aktivasi faktor pembekuan
3. Gangguan pada dinding pembuluh darah
(endotel) yang menyebabkan prokoagulan.

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI

 Faktor Risiko

Sumber: Schwartz’s Principles of surgery, 10th edition

Well’s Score
Algoritma Diagnosis

Sumber : Deep Vein Thrombosis: a clinical review: Journal of Blood Medicine 2011
 Diagnosis
• Anamnesis :
– Keluhan utama : kaki bengkak dan nyeri lokal
– Riwayat penyakit sebelumnya
– Riwayat trombosis sebelumnya
– Riwayat trombosis dalam keluarga

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI

 Diagnosis
• Pemeriksaan Fisik
– Edema tungkai unilateral
– Eritema
– Hangat
– Nyeri
– Pembuluh darah superfisial dapat diraba
– Tanda Homan (+)

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI

 Diagnosis
• Pemeriksaan Laboratorium
– Peningkatan D-dimer
– Penurunan antitrombin

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI

 Pemeriksaan Penunjang
• Duplex Ultrasound

Sumber: Schwartz’s Principles of surgery, 10th edition

 Pemeriksaan Penunjang
• Venography (Gold Standart)

Sumber: Schwartz’s Principles of surgery, 10th edition

 Terapi
1. Pembebatan elastik
2. Heparin unfractioned, bolus i.v.10.000 U, dilanjutkan drip
IV selama 5 hari dengan target APTT 2,5 X control atau low
molecular weight heparin, s.c.2 x 0,6 ml/hari selama 5 hari
3. Anticoagulant oral mulai hari ke 2 pemberian heparin,
dilanjutkan selama 6 bulan dan bila ada gangguan
koagulasi maka dilanjutkan seumur hidup.
4. Trombolitik perkutan, diindikasikan pada TVD proximal
dimana thrombus mencapai vena iliofemoralis
5. Bila diperlukan implantasi filter vena cava, bedah cross
over, Endovaskular stenting Graft, Operasi reseksi/graft

Sumber : Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP)

Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 2016
 Edukasi
• Edukasi pengendalian faktor risiko
• Edukasi pengawasan komplikasi thrombosis
vena antara lain emboli paru
• Edukasi pengawasan komplikasi pemberian
antikoagulan

Sumber : Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP)

Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 2016
Terimakasih