IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB IV

Kriteria EP Dokumen Rekaman Ketrangan

A. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas:
1. Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dituangkan dalam
perencanaan Upaya. 4.1.1.
4.1.1. 1.  SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM
 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,
2.  Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
 Instrumen kajian harapan masyarakat,
 Cara analisis hasil kajian harapan masyarakat,
3.  Dokumen hasil identifikasi harapan masyarkat,
 Hasil analisis identifikasi harapan masyarkat,
4.  Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas.
5.  Bukti dokumen komunikasi kepada kelompok
sasaran,
6.  Bukti dokumen penyampaian informasi dan
koordinasi pedoman kegiatan kepada lintas
program,
 Bukti dokumen penyampaian informasi dan
koordinasi pedoman kegiatan kepada lintas sektor,
7.  Bukti rencana kegiatan pedoman setiap UKM,
2. Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat/sasaran. 4.1.2.
4.1.2. 1.  Kerangka acuan untuk mendapatkan umpan
balik pelaksanaan kegiatan UKM,
2.  Dokumen rekapan hasil identifikasi mendapatkan
umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM,

1
  Dokumen hasil analisis hasil identifikasi
mendapatkan umpan balik pelaksanaan kegiatan
UKM,
3.  SOP pembahasan umpan balik,
 Dokumentasi pelaksanaan pembahasan,
 Hasil pembahasan,
4.  Bukti dokumen perbaikan untuk perbaikan
pelaksanaan UKM,
5.  Rencana tindak lanjut  Bukti tindak lanjut,
3. Peluang inovatif upaya puskesmas. 4.1.3.
4.1.3. 1.  Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, Regulasi yang terkait
dengan program,
pedoman
penyelenggaraan
program dari Kemenkes.
2.  Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
inovatif.
3.  Bukti dokumen pembahasan melalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program,
4.  Rencana perbaikan inovatif,  Bukti tindak lanjut terhadap
 Dokumen hasil evaluasi, hasil evaluasi.
 Rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
5.  Bukti dokumen pelaksanaan sosialisasi.
B. Akses masyarakat dan sasaran terhadap UKM Puskesmas:
1. Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan. 4.2.1.
4.2.1. 1.  Jadual kegiatan setiap UKM,
 Dokumen rencana program kegiatan setiap
UKM.
2.  Data kepegawaian pelaksana setiap UKM
Puskesmas.
3.  Bukti dokumen menginformasikan kepada sasaran.
4.  Bukti pelaksanaan kegiatan ditetapkan ditsesuai

2
 jadual,
5.  Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM,  Bukti tindak lanjut hasil
 Rencana tindak lanjut hasil evaluasi. evaluasi.

2. Akses masyarakat/sasaran , lintas program, lintas sector terhadap informasi: jadual kegiatan. 4.2.2., 4.2.3.
4.2.2. 1.  Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM,
2.  Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
3.  Bukti dokumen mengkomunikasikan alur/ tahapan
kegiatan,
4.  Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
5.  Rencana tindak lanjut hasil evaluasi tentang  Tindak lanjut hasil evaluasi.
pemberian informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait,
4.2.3. 1.  Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
2.  Rencana kegiatan program,
 Dokumen hasil evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan program,
3.  Jadwal sosialisasi,
 Daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan
program kegiatan UKM dengan masyarakat.
4.  Hasil evaluasi terhadap akses.
5.  Rencana tindak lanjut hasil evaluasi terhadap akses,  Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi terhadap akses,
6.  SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen
bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi
perubahan jadwal).
3. Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM. 4.2.4., 4.2.5.
4.2.4. 1.  SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan

3
 kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat.
2.  SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektor.
3.  SOP monitoring, hasil monitoring.
4.  SOP evaluasi, hasil evaluasi.
5.  Rencana tindak lanjut hasil evaluasi,  Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.
4.2.5. 1.  Hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM.
2.  Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
3.  Rencana tindak lanjut hasil analisis masalah dan
hambatan
4. -  Bukti tindak lanjut,
5.  Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
hambatan.
4. Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta keluhan
masyarakat/sasaran. 4.2.6.
4.2.6. 1.  Surat Keputusan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
2.  Surat Keputusan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
3.  Bukti analisis keluhan.
4.  Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
5.  Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik
dan tindak lanjut terhadap keluhan.
B. Evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas:
1. Penetapan indicator dan target pencapaian tiap-tiap UKM. 4.3.1.

4
4.3.1. 1.  SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan Indikator dan target dari
target pencapaian kinerja UKM. Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
2.  Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
yang ditetapkan.
3.  Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
kegiatan masing- masing UKM.
4.  Rencana tindak lanjut hasil analisis pencapaian
indikator,
5.  Dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut.