Persero Form.Prod.

03-03

PT. Waskita Karya Tbk Edisi : 1 Revisi : 0

Unit Bisnis : Divisi III / Cab. Palembang

Proyek : Pembangunan Jalur Ganda Tj.Rambang- X5 ( Paket -2 )
No. Formulir : 04 /WK/PPPM/PKT2-KAI/2013

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/PRODUK

Kepada Yth : Tanggal Terima, Nama dan Paraf Petugas
PT. Kereta Api Indonesia (Persero) Pemberi Kerja
Deputy EVP Divre III Sumatera Selatan
Wakil Ketua Tim Pelaksanaan Pengembangan
Angkutan Batu Bara Di Sumatera Bagian Selatan

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :

Nama bahan / produk : Batu Mangga
Sumber / Merk : Area Lahat
Lokasi Penggunaan : Proyek Pemb. Jalur Ganda Tj. Rambang - X 5
Untuk Keperluan : - Pekerjaan Jalan Kerja dan Sub Balas

Arsitektur Struktur Mekanikal Elektrikal Lain - lain

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan :

Katalog Sertifikat Perhitungan Hasil Test

Literatur Pabrik Contoh Gambar Lain-lain

Keterangan :
Ukuran Batu Mangga Kurang-Lebih sesuai Contoh.

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :

Surat Terlampir Uraian dibawah ini :

Prabumulih, 22 Agustus 2013

Kepala Proyek

Ir. Agus Sulistiyono

Keputusan Pemberi Kerja :

Diterima Ditolak Alternatif Lain

Penjelasan :

Palembang, Agustus 2013

Diperiksa/ disetujui oleh : Diperiksa/ disetujui :
PT. Kereta Api Indonesia (Persero) Konsultan Supervisi & MK
……………………………………. …………………………………

………………………………. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,