Proposal Kompetisi Jembatan Indonesia Ke-14

Tahun 2018

CT – B37ON
Jembatan Siwalima

DEPARTEMEN TEKNIK INFRASTRUKTUR SIPIL

FAKULTAS VOKASI
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
2018
 FORMAT 1B

DATA DIRI PESERTA

Nama Tim : CT – B37ON
Nama Jembatan : JEMBATAN SIWALIMA
Perguruan Tinggi : INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Raya Menur No.127, Manyar Sabrangan, Mulyorejo, Kota
Surabaya, Jawa Timur 60282
Telepon : 031 5947637
Faksimile : 031 5938025
Email : dteksi@ce.its.ac.id
Dosen Pembimbing Foto ditempel
Nama Lengkap : R. Buyung Anugraha Affandhie, S.T.,M.T.
NIP : 19740203 200212 1 002
Alamat Kantor : Jl. Raya Menur No.127, Manyar
Sabrangan, Mulyorejo, Kota
Surabaya, Jawa Timur 60282
Alamat Rumah : Jl. Jagir Sidomukti Lebar No.33 Surabaya
Telepon/Faksimile/HP : +62 813-3033-0600
Email : ba.affandhie@yahoo.com
Mahasiswa 1 Foto ditempel
Nama Lengkap : Febrie Akbar Rotieb
NIM : 10111610000026
Alamat Kantor : Jl. Raya Menur No.127, Manyar
Sabrangan, Mulyorejo, Kota
Surabaya, Jawa Timur 60282
Alamat Rumah : Jl.Trunojoyo No.89, Sampang Madura
Telepon/Faksimile/HP : 087864514292
Mahasiswa 2 Foto ditempel
Nama Lengkap : Yosi Noviari Wibowo
NIM : 10111610000087
Alamat Kantor : Jl. Raya Menur No.127, Manyar
Sabrangan, Mulyorejo, Kota
Surabaya, Jawa Timur 60282
Alamat Rumah : Griya Permata Gedangan, L1-36 Sidoarjo
Telepon/Faksimile/HP : 089659691311
Mahasiswa 3 Foto ditempel
Nama Lengkap : Dwi Nova Punjungsari
NIM : 10111600000030
Alamat Kantor : Jl. Raya Menur No.127, Manyar
Sabrangan, Mulyorejo, Kota
Surabaya, Jawa Timur 60282
Alamat Rumah : Jl.Kalilong lor indah Gg. Seruni 2/46
Telepon/Faksimile/HP : 0895366265736
Keterangan :

Peserta kompetisi jembatan rangka baja jalan raya berjumlah maksimum 4 orang termasuk
dosen pembimbing, jembatan model pejalan kaki canai dingin berjumlah maksimum 5
orang termasuk Dosen Pembimbing, dan jembatan model Busur Pejalan Kaki berjumlah
maksimum 4 orang termasuk Dosen Pembimbing.
 FORMAT 1C

HALAMAN PENGESAHAN PESERTA KJI KE-14 2018

1. Nama Tim : CT – B37ON
2. Nama Jembatan : JEMBATAN SIWALIMA
3. Nama Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Sepuluh Nopember
4. Nama Dosen Pembimbing : R. Buyung Anugraha Affandhie,S.T,.M.T
5. Nama Anggota Tim
a. Nama, NIM : Febrie Akbar Rotieb 10111610000026
b. Nama, NIM : Yosi Noviari Wibowo 10111610000087
c. Nama, NIM : Dwi Nova Punjungsari 10111600000030
d. Nama, NIM
6. Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Raya Menur No.127, Manyar Sabrangan,
Mulyorejo, Kota Surabaya, Jawa Timur 60282
Telephone : 031 5947637
Faksimile : 031 5938025
E-mail : ba.affandhie@yahoo.com
7. Biaya Pembuatan Jembatan : Rp. 11.034.000,00

Surabaya, 10 Oktober 2018

Menyetujui,
Kepala Departemen Teknik Infrastruktur Sipil Dosen Pembimbing
Fakultas Vokasi ITS

Dr. Machsus, S.T., M.T. R. Buyung Anugraha Affandhie, S.T., M.T.

NIP. 19730914 200501 1 002 NIP. 19740203 200212 1 002

Menyetujui,
Wakil Rektor Bidang Akademik
Dan Kemahasiswaan ITS

Prof. Dr. Ir. Heru Setyawan, M.Eng.

NIP 19670203 199102 1 001
 FORMAT 1D

REKAPITULASI DATA DIRI PESERTA

1. Pembimbing
a) Gelar Kesarjanaan
a) Nama Lengkap a) Jurusan
No. b) Pendidikan Akhir Pria/Wanita
b) Bidang Keahlian b) Fakultas
(S1/S2/S3)
a) Teknik
a) R. Buyung
a) ,S.T., M.T Sipil
1 Anugraha Affandhie Pria
b) S2 b) Fakultas
b) Struktur
Vokasi
2. Mahasiswa
a) Nama Lengkap a). Jurusan/Program Studi
No. Pria/Wanita
b) NIM b). Semester
a) Departemen Teknik
a) Febrie Akbar Rotieb
1 Infrastruktur Sipil Pria
b) 10111610000026
b) Semester 5
a) Yosi Noviari a) Departemen Teknik
2 Wibowo Infrastruktur Sipil Pria
b) 10111610000087 b) Semester 5
a) Dwi Nova a) Departemen Teknik
3 Punjungsari Infrastruktur Sipil Wanita
b) 10111600000030 b) Semester 5
 FORMAT 1E

Nama Lengkap : R. Buyung Anugraha Affandhie,S.T,.M.T

NIP : 19740203 200212 1 002
Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 3 Februari 1974
Jenis Kelamin : Pria
Bidang Keahlian : Struktur
Kantor/Unit Kerja : Departemen Teknik Infrastruktur Sipil FV, ITS
Alamat Kantor/Unit Kerja : Jl. Raya Menur No.127, Manyar Sabrangan, Mulyorejo, Kota
Surabaya, Jawa Timur, 60282
Alamat Rumah : Jl. Jagir Sidomukti Lebar No.33 Surabaya
Telepon/Faksmile/HP/E-mail : +62 813-3033-0600 / ba.affandhie@yahoo.com

Pendidikan
No. Perguruan Tinggi Kota Tahun Lulus Bidang Studi
1 Institut Teknologi Sepuluh Surabaya 2000 Struktur
Nopember
2 Universitas Gajah Mada Yogyakarta 2007 Struktur
3

Pengalaman Dalam Bidang Jembatan

No. Uraian Singkat Pengalaman Tahun
1 Perencanaan Struktur Jembatan 2010 - Sekarang
2 Tenaga Ahli Dinas PU BMP Kota Surabaya Bidang Jalan 2014 - Sekarang
dan Jembatan
3

Pengalaman Kompetisi
No. Uraian Kompetisi
1 Kompetisi Jembatan Rangka Baja KJI 2013
2 Kompetisi Jembatan Busur UNEJ 2015
3
 FORMAT 1F

PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN DALAM KJI ke-14 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : Dr. Machsus, S.T., M.T.
Tempat/Tanggal Lahir : Madiun, 14 September 1973
NIP : 19730914 200501 1 002
Pangkat/Golongan : Lektor / III C
Instansi/Unit Kerja : Institut Teknologi Sepuluh Nopember
Pendidikan : S3
Alamat Kantor/Unit Kerja : Jl. Raya Menur No.127, Manyar Sabrangan, Mulyorejo, Kota
Surabaya, Jawa Timur
Kode Pos : 60282
Alamat Rumah : P. Bumi Tunggal Wulung Indah Jl.Akordion M-3 Malang
Telepon : 0812-3215-364
Menyatakan : Pembimbing : R. Buyung Anugraha Affandhie,ST,.MT
Mahasiswa : 1. Febrie Akbar Rotieb
2. Yosi Noviari Wibowo
3. Dwi Nova Punjungsari
dan menyatakan bersedia mengikuti Kompetisi Jembatan Indonesia keempatbelas (KJI ke-14)
tahun 2018 yang diselenggarakan oleh DITJEN BELMAWA, KEMENRISTEKDIKTI RI
yang bekerjasama dengan Politeknik Negeri Ujung Pandang yang berlangsung pada tanggal
29 November s.d. 2 Desember 2018 di Politeknik Negeri Ujung Pandang. Kecelakaan
akibat kelalaian peserta di luar arena kompetisi tidak menjadi tanggung jawab Panitia

Dibuat di: Surabaya

Pada Tanggal: 10 Oktober 2018

Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan

Wakil Rektor 1 Bidang Akademik Kepala Departemen Teknik Infrastruktur Sipil
dan Kemahasiswaan ITS Fakultas Vokasi ITS

Prof. Dr. Ir. Heru Setyawan, M.Eng. Dr. Machsus, S.T., M.T.
NIP. 19670203 199102 1 001 NIP. 19730914 200501 1 002
 FORMAT 1G

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Tim : CT – B37ON
Institute Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Sepuluh Nopember
Alamat Perguruan Tinggi : Kampus ITS Manyar, Jl. Menur No.127, Surabaya
Nama Pembimbing : R. Buyung Anugraha Affandhie,S.T,.M.T
NIP/TTL : 19740203 200212 1 002 / Lumajang, 3 Februari 1974
Anggota Tim
1. Nama : Febrie Akbar Rotieb
NIM, TTL : 10111610000026, Sampang, 1 Februari 1998
2. Nama : Yosi Noviari Wibowo
NIM, TTL : 10111610000087, Bojonegoro, 2 November 1998
3. Nama : Dwi Nova Punjungsari
NIM, TTL : 10111600000030, Surabaya, 7 November 1997
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Mematuhi dan melaksanakan panduan Kompetisi Jembatan Indonesia Tahun 2018;
2. Menjaga kebersihan dan ketertiban selama pelaksanaan kompetisi; dan
3. Mematuhi segala peraturan yang dibuat oleh Panitia Kompetisi Jembatan Indonesia
Tahun 2018.
Demikian pernyataan ini kami buat secara sadar dan tanpa adanya tekanan dari pihak lain.

Dibuat di: Surabaya

Pada Tanggal: 10 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

1. R. Buyung Anugraha Affandhie,ST,.MT Materai 6000

2. Febrie Akbar Rotieb

3. Yosi Noviari Wibowo

4. Dwi Nova Punjungsari

 FORMAT 2A

Proposal Kompetisi Jembatan Indonesia Ke-14

Tahun 2018

CT – B37ON
Jembatan Siwalima

CATATAN:
1. Selain form 1A, 1B, 1C, 1D, 1E, 1F, 1G, dan 2B, dalam Proposal (termasuk header,
footer, kertas pembatas, gambar kerja, dan layout)
DILARANG mencantumkan secara eksplisit maupun implisit dari nama Perguruan
Tinggi, logo Perguruan Tinggi, akronim Perguruan Tinggi, alamat atau lokasi dari
Perguruan Tinggi asal peserta.
2. Penamaan TIM dan/atau Jembatan
DILARANG mengandung nama/identitas dari Perguruan Tinggi asal peserta.
 FORMAT 2B

LEMBAR PENILAIAN TAHAP 1

Berdasarkan pasal–pasal sebelumnya pada Peraturan Kompetisi Jembatan Indonesia Ke-14

tahun 2018, Panitia telah mengevaluasi Proposal dari:

No. Pendaftar
Nama Tim/Jembatan
Judul Proposal
Asal Perguruan Tinggi
Alamat

Dengan uraian nilai evaluasi berikut

Total Nilai

1. Laporan perancangan (Dasar Teori, Kriteria Perancangan,

Sistem Struktur, Modelisasi Struktur,
Analisa Struktur, Desain Komponen) : …. x 0,30
2. Gambar detail : …. x 0,20
3. Perancangan perakitan (jumlah segmen,
daftar material, daftar peralatan dan lain lain) : …. x 0,15
4. Metode pelaksanaan dan waktu perakitan : …. x 0,15
5. Metode perawatan dan perbaikan jembatan : …. x 0,15
6. Estetika dan kenyamanan : …. x 0,15

Total Nilai

Atas dasar perolehan Total Nilai tersebut di atas, selanjutnya Proposal tersebut di atas
dinyatakan DAPAT/TIDAK DAPAT*) mengikuti tahap selanjutnya.

Demikian evaluasi oleh Juri ini disampaikan, kepada yang bersangkutan kami ucapkan terima
kasih atas partisipasinya.

Surabaya, ...............................2018

Juri:

NIP.
)
* Coret yang tidak sesuai