FORM A

MAJENE, 28 Januari 2019

Perihal : Lamaran menjadi PJTKK Rifaskes 2019 Korwil IV, Balitbangkes

Yang Terhormat
Koordinator Wilayah IV
C.qKetua Tim Manajemen
Riset Fasilitas Kesehatan 2019
Di Tawangmangu

Menindak lanjuti pengumuman yang dimuat pada website Balai Besar Penelitian dan Pengembangan
Tanaman Obat dan Obat Tradisional tentang Seleksi Penanggung jawab Teknis Kabupaten/Kota (PJT KK)
pada Riset Fasilitas Kesehatan (Rifaskes); Riset Evaluatif JKN tahun 2019 Korwil IV, saya:

Nama : AHMAD EFENDI

NIK : 7605012201920002
Alamat : LINGK PASSARANG, KEL. TOTOLI, KEC. BANGGAE, KAB. MAJENE,
PROVINSI SULAWESI BARAT
No. HP : 082189977633
Email : ahmadeffendi560@gmail.com

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi PJT KK dimaksud, dengan pilihan urutan prioritas
penempatan di :
1. Provinsi : SULBAR
2. Provinsi : SULTENG
3. Provinsi : KALTIM
(Pilih diantara 7 propinsi : KEPRI, JAMBI, KALTENG, KALTIM, KALTARA, SULTENG, SULBAR)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan dokumen persyaratan sebagai berikut (dalam
bentuk pdf):
a. Curriculum vitae terkait dengan keikutsertaan penelitian/survey (sertakan piagam/sertifikat)
b. Scan ijazah pendidikan terakhir
c. Scan KTP
d. Scan asuransi kesehatan
e. Surat keterangan sehat

Demikian permohonan saya, atas perhatian Bapak/Ibu, saya sampaikan terima kasih.

HormatSaya

AHMAD EFENDI