................................................

Kepada
Nomor : Yth: Bapak Gubernur Sulawesi Selatan
Lamp. : Cq. Kantor Badan Koordinasi
Penanaman Modal Daerah (BKPMD)
Perihal : Permohonan Izin Usaha Pertambangan UPT-P2T Prov. Sul-Sel
( IUP ) Operasi Produksi di-
Makassar

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

a. Nama : .............................................................
b. Alamat : .............................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi

Produksi sebagai berikut :

1. Jangka waktu : .........................................

2. Komoditas / Jenis : .........................................
3. Luas Wilayah : ........................................
4. Terletak di : .....................................................

5. Dengan Batas-batas
Sebelah Utara : ...........................................
Sebelah Timur : ...........................................
Sebelah Selatan : ...........................................
Sebelah Barat : ...........................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
b. Surat Pernyataan Pemilik Tanah yang dilewati penambang dan diketahui
oleh Lurah/Desa yang tertulis pada kertas bermaterai.
c. Rekomendasi dari Lurah/Desa tempat terdapatnya bahan galian yang
diketahui Camat.
d. Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UKL – UPL).
e. Rekomendasi Kelayakan Lingkungan Hidup.
f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP),
g. Peta Wilayah Pertambangan dengan titik koordinat geografis lintang dan
bujur,
h. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan Bagi yang Berbadan Hukum.

Demikian permohonan ini dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima

kasih.

Pemohon,

Materai
6000
___________________

FORM. PB. OP. 0

 R E K O M E N DA S I
Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Lurah/Kepala Desa ………………..

Kecamatan ………………… Kabupaten Soppeng. Dengan ini memberikan
Rekomendasi kepada :

NAMA :

ALAMAT :

NAMA PERUSAHAAN :

JENIS IUP :

Untuk mengajukan permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi

Tambang Bahan Galian Mineral Batuan yang terletak
di……………..Kelurahan/Desa…….. Kecamatan..……………Kabupaten
Soppeng dengan batas-batas wilayah sebagai berikut :

a. Sebelah Utara :

b. Sebelah Timur :

c. Sebelah Selatan :

d. Sebelah Barat :

Dengan Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................

Lurah / Kepala Desa ..........................

______________________

Tanggal :
Nomor Reg :
Mengetahui :

Camat : ...................................

....................................

FORM. PB. OP. 1

 SURAT PERSETUJUAN
Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

1.

2.

3.

4.

5. dst.

Adalah pemilik tanah yang berbatasan dengan lokasi Tambang Bahan Galian Mineral

Batuan yang dimohon oleh saudara ……………….. dengan ini menyatakan memberikan

persetujuan kepada pemohon untuk mengadakan Operasi Produksi…..….... seluas…… Ha di

Dusun …………….. Kelurahan/Desa….................Kecamatan ………………… ………………..

Kabupaten Soppeng dengan batas-batas sebagai berikut :

a. Sebelah Timur :.

b. Sebelah Barat :

c. Sebelah Utara :

d. Sebelah Selatan : .

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak

manapun.

a. Sebelah Timur : ............... 1. (……………)

b. Sebelah Barat : ………… 2. (……………...)

c. Sebelah Utara : ............... 3. (……………)

d. Sebelah Selatan : ............... 4. (……………)

Tanggal :
Nomor Reg :
Mengetahui

LURAH/KEPALA DESA…………………

.......................................

FORM. PB. OP. 2

 SURAT PERSETUJUAN
Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

1. Nama :
Pekerjaan :
ALamat :

2. Nama :
Pekerjaan :
ALamat :

3. Nama :
Pekerjaan :
ALamat :

4. Nama :
Pekerjaan :
ALamat :

5. dst.

Adalah pemilik tanah yang dilalui Kendaraan ke lokasi Tambang Bahan Galian Mineral
Batuan yang dimohon oleh Saudara …………….………dengan ini menyatakan
memberikan persetujuan kepada pemohon dan kami tidak keberatan untuk membuat
jalanan.

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.

Nama Tanda Tangan

1. 1. ……………………

2. 2…………………….

3. 3. …………………...

4. 4. …………………..

5. dst. ……………………...

Tanggal :
Nomor Reg :
Mengetahui

LURAH/KEPALA DESA…………………

.......................................

FORM. PB. OP. 3

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Umur :

Pekerjaan :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Apabila persyaratan yang kami sampaikan untuk kelengkapan dokumen

permohonan Izin Usaha Tambang tidak benar maka permohonan izin tidak akan

dilanjutkan

2. Apabila izin sudah terbit dan kemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam

penerbitan izin sebagai akibat kesalahan pemohon dapat dibatalkan sesuai ketentuan

Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku

3. Apabila kami tidak melaksanakan kewajiban sesuai yang tercantum di dalam

izin, maka izin dapat dicabut sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa tekanan.

Watansoppeng, 20
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

.............................................

Tanggal :

Nomor Reg :

Mengetahui :
Lurah/ Kepala Desa .............

.................................................
FORM. PB. OP. 4

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Bahan Galian :
Lokasi :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia memperbaiki
jalan/jalan inspeksi dan jembatan apabila terjadi kerusakan akibat pengangkutan material hasil
tambang bahan galian Batuan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Watansoppeng, 20
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

.............................................

Tanggal :
Nomor Reg :
Mengetahui :
Lurah/ Kepala Desa .............

.................................................
FORM. PB. OP. 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Komoditas /Jenis Bahan Galian :
Lokasi Penambangan :
Luas WIUP :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia mematuhi segala persyaratan kelengkapan terbitnya IUP Operasi
Produksi menyangkut Administrasi, Teknis dan Finansial;
2. Bersedia menghentikan segala aktifitas penambangan apabila terjadi konflik
dengan masyarakat sekitar lokasi tambang, sampai adanya kesepakatan kedua belah
pihak;
3. Bersedia menanggung segala resiko (bertanggung jawab) dalam pelaksanaan
kegiatan Operasi Produksi di lokasi tambang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

................................................20

Hormat Kami,

Materai 6000

.............................................
FORM. PB. OP. 6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................

Alamat : .........................................

Komoditas / Jenis : Batuan /

Lokasi penambangan : ........................................

Desa : ........................................

Kecamatan : ........................................

Kabupaten : Soppeng

Luas WIUP : ..............Ha

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia di hentikan segala aktifitas operasional

pertambangan dilokasi sebelum ada pernyataan operasional selanjutnya dari Tenaga Kerja
dan Transmigrasi Kabupaten Soppeng, bilamana :
1. Tidak melaporkan laporan bulanan selama 2 bulan.
2. Tidak melaporkan laporan triwulan selama 1 kali.
3. Terjadi kerusakan lingkungan akibat pertambangan tersebut berdasarkan analisa
dan pertimbangan dari Dinas Lingkungan Hidup.
4. Kondisi sosial masyarakat, yaitu adanya keberatan masyarakat akibat kegiatan
pertambangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa tekanan dan paksaan dari manapun.

Watansoppeng, ..............................
Yang membuat pernyataan,

materai
6000

..........................................
 FORM. PB. OP. 7
NAMA MASYARAKAT YANG MENDUKUNG DAN TIDAK KEBERATAN
TERHADAP KEGIATAN PENAMBANGAN
DI ............................ ....................................................................................
KEC. ................................ .........KAB. SOPPENG
PEMILIK USAHA TAMBANG An. .............................
No. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

Mengetahui :
Kades / Lurah............. BABINSA BABINKAMTIBMAS PEMILIK USAHA TAMBANG
.............................. ............................... ............................... ..........................

Catatan : dilampirkan Copy KTP masyarakat yg bertandatangan

FORM. PB. OP. 8

SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Disebut sebagai pihak I (Pertama)

II. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Disebut sebagai pihak II (Kedua)

Dengan ini PIHAK I (pertama) menyatakan melimpahkan sepenuhnya pengelolaan

penggalian lokasi tambang bahan galian batuan (batu gunung) kepada PIHAK II (kedua)
yang di mohon tanggal .......................... yang terletak di :

Lokasi :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Jenis Bahan Galian :
Luas Wilayah :
Nomor SPPT (NOP) :

Demikian surat pernyataan ini ditandatangani masing-masing kedua belah pihak dalam
keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Watansoppeng,
Pihak Kedua , Pihak Pertama ,
Yang Menerima Yang Menyerahkan

....................................... ......................................

Tanggal :
Nomor Reg :
Mengetahui :
Lurah/ Kepala Desa .............
.................................................

FORM. PB. OP. 9

...........................................20........

Perihal : Permintaan Rekomendasi Kepada

Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Soppeng
Di –
Watansoppeng

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat diberikan
Rekomendasi untuk mendapatkan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi, maka
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon :
Lokasi Tambang :
Jenis Komoditas :
Alamat Rumah :

Demikian permohonan kami, kiranya Bapak dapat mengabulkannya dan atas

bantuannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

......................
FORM. PB. OP. 10

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Jenis Bahan Galian :

Lokasi :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan sanggup
mematuhi ketentuan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

..........................., 20
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

.............................................
FORM. PB. OP. 11

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Adalah benar pengelola tambang atas nama ...................... yang berlokasi di

lingkungan .................. Kelurahan ....................... Kec .................... Kab. Soppeng.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan
paksaan dari manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................., 20
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

.............................................
FORM. PB. OP. 12

Watansoppeng, ....................................
Nomor : Kepada
Yth : Bapak Gubernur Prov. Sul-Sel
Lamp. :
Cq. Badan Penanaman Modal Daerah
Perihal : Permohonan IUP Eksplorasi (BKPMD) UPT-P2T

Di
Makassar

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a :
b. A l a m a t :
c. Nama Perusahaan :
d. Alamat Perusahaan :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi

sebagai berikut :

1. Jangka Waktu :
2. Komoditas :
3. Luas WIUP :
4. Terletak di :
5. Dengan Batas-Batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara :
- Sebelah Timur :
- Sebelah Selatan :
- Sebelah Barat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Rekomendasi dari Lurah/Desa tempat terdapatnya bahan galian yang diketahui Camat;
b. Rekomendasi dari Desa mengenai status lahan dan kondisi sosial masyarakat;
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ;
d. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
e. Laporan Hasil Peninjauan Lokasi dari Tim Terpadu Kab. Soppeng
f. Rekomendasi dari Tata Ruang (instansi terkait) mengenai Peta Teknis dan Pemanfaatan
Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP).
g. Tanda Tangan persetujuan penduduk sekitarWIUP;
h. Laporan dan Berita Acara hasil kunjungan lapangan Tim Teknis ;
i. Tanda Bukti Pembayaran PBB; *bila diperlukan.
j. Data Administrasi Dukungan Peralatan ;
k. Rencana Biaya;

Demikian permohonan ini dibuat atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Materai
6000

_________________
FORM. PB. EX. 0
 R E K O M E N DA S I
Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Lurah/Kepala Desa ……………….. Kecamatan
………………… Kabupaten Soppeng. Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

NAMA :

ALAMAT :

NAMA PERUSAHAAN :

JENIS IUP :

Untuk mengajukan permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi Tambang

Bahan Galian Mineral Batuan yang terletak di……………..Kelurahan/Desa……..
Kecamatan..……………Kabupaten Soppeng dengan batas-batas wilayah sebagai berikut :
a. Sebelah Utara :

b. Sebelah Timur :

c. Sebelah Selatan :

d. Sebelah Barat :

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................

Lurah / Kepala Desa..........................

______________________

Tanggal :
Nomor Reg :
Mengetahui :

Camat : ...................................
 ....................................

FORM. PB. EX. 1

SURAT PERSETUJUAN
Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

1.

2.

3.

4.

5. dst.

Adalah pemilik tanah yang berbatasan dengan lokasi Tambang Bahan Galian Mineral

Batuan yang dimohon oleh saudara ……………….. dengan ini menyatakan memberikan

persetujuan kepada pemohon untuk mengadakan Eksplorasi, seluas…… Ha di Dusun

…………….. Kelurahan/Desa…................. Kecamatan ………………… Kabupaten Soppeng

dengan batas-batas sebagai berikut :

a. Sebelah Timur :

b. Sebelah Barat :

c. Sebelah Utara :

d. Sebelah Selatan :

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak

manapun.

a. Sebelah Timur : ............... 1. (……………........)

b. Sebelah Barat : ………… 2. (…………….........)

c. Sebelah Utara : ............... 3. (……………......)

d. Sebelah Selatan : ............... 4. (……………........)

Tanggal :
 Nomor Reg :
Mengetahui

LURAH/KEPALA DESA…………………

......................................

FORM. PB. EX. 2

SURAT PERSETUJUAN
Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

1. Nama :
Pekerjaan :
ALamat :

2. Nama :
Pekerjaan :
ALamat :

3. Nama :
Pekerjaan :
ALamat :

4. Nama :
Pekerjaan :
ALamat :

5. dst.

Adalah pemilik tanah yang dilalui Kendaraan ke lokasi Tambang Bahan Galian Mineral
Batuan yang dimohon oleh Saudara …………….………dengan ini menyatakan
memberikan persetujuan kepada pemohon dan kami tidak keberatan untuk membuat
jalanan.

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.

Nama Tanda Tangan

1. 1. ……………………

2. 2…………………….

3. 3. …………………...

4. 4. …………………..

5. dst. 5. ……………………...

Tanggal :
Nomor Reg :
Mengetahui
 LURAH/KEPALA DESA …………………

.....................................

FORM. PB. EX. 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Jenis Bahan Galian :

Lokasi :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan sanggup
mematuhi ketentuan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

..........................., 20
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

.............................................
FORM. PB. EX. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Adalah benar pengelola tambang atas nama ...................... yang berlokasi di

lingkungan .................. Kelurahan ....................... Kec .................... Kab. Soppeng.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan
paksaan dari manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................., 20
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

.............................................
FORM. PB. EX. 5