TUGAS MATA KULIAH

INSTRUMENTASI & BIOPATOLOGI JARINGAN PERIODONTAL

(IBJP)

Disusun oleh:
Kelompok 4 Genap

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2013

Kelompok 4 Genap

Rama Insan Kusuma Wijaya 08634

Raiza Prabandana 08636
Achmad Fikri Ardian 08638
Dhyas Trisna Parintojati 08640
 Anggraeni Puspasari 08642
Monica Dwi Anggraini 08644
Tantia Cita Dewanti Fudhail 08646
Dhinintya Hyta Narissi 08650
Herliena Dyah 08652
Mufidana Azis 08654
Fariz Ramadhan 08656
Tri Kurniasari 08660
Adi Gunawan 08664
Tami Eka Wati 08666

A. SKENARIO
Seorang pasien wanita, status bersuami, kondisi umum sehat, datang ke klinik dengan
keluhan pada gusi terdapat benjolan dan peradangan di daerah antar gigi, pada
pemeriksaan intraoral ditemukan adanya peradangan di daerah papila interdental dengan
pertumbuhan jaringan ada benjolan. Ro foto tidak ada kelainan pada tulang pendukung
gigi.
Apa diagnose penyakitnya, dan diskusikan premis-premis yang mengindikasikan ke
diagnose tersebut!

B. ETIOLOGI
1. Plak (Dental Plaque)
Plak merupakan deposit lunak yang melekat erat pada permukaan gigi, tidak
hilang hanya dengan berkumur, dan akan menyerap warna jika diberi disclosing
agent. Penumpukkan plak dan karang gigi menjadi tempat bagi mikroorganisme
bersarang dan berkembang. Mikroorganisme inilah yang menyebabkan terjadinya
peradangan pada gusi dan mengakibatkan pendarahan. Berdasarkan letaknya, plak
dibagi menjadi dua yaitu plak supragingiva dan plak subgingiva.
- Plak Supragingiva
Dalam beberapa menit atau jam, gigi yang bersih akan terlapisi oleh pelikel
dengan ketebalan 0,1-0,8 µm yang terdiri dari glikoprotein saliva. Pada pelikel
ini, terbentuk suatu koloni utama Streptococcus dan Actinomyces sp. dalam
waktu 24 jam. Selama beberapa hari ke depan, kuantitas plak akan meningkat
dengan tumbuhnya gram negatif kokus dan gram negatif batang, serta
pertumbuhan filamen sebagai pijakannya. Setelah 3 minggu, terdapat
peningkatan yang signifikan pada organism filamentous, terutama pada
margin gingival. Produk metabolism dari mikroorganisme plak ini akan
membangkitkan peningkatan migrasi PMN dan aliran cairan gingiva pada
jaringan host. Ini adalah merupakan suatu usaha host terhadap penyerbuan
bakteri. Pada keadaan peningkatan gingivitis yang semakin parah, beberapa
epitel junctional akan kehilangan perlekatannya sehingga akan mempermudah
bakteri masuk / invasi melalui celah antara gigi dan epitel. Hal ini akan
menyebabkan terbentuknya poket gingiva.
- Plak subgingival
Pada regio subgingiva, plak dibedakan menjadi adherent (melekat) dan non-
adherent (tidak melekat). Komposisi lapisan yang melekat ini mirip dengan
plak supragingiva yang berhubungan dengan gingivitis : beberapa gram positif
kokus dan Actinomyces sp. Plak yang melekat ini dapat termineralisasi dan
 membentuk kalkulus subgingival. Di samping permukaan jaringan lunak telah
diteliti akumulasi bakteri yang bebas bergerak terdiri dari bakteri gram negatif
anaerob (Bacteroides sp., terutama B. gingivalis). Bakteri yang tidak melekat
ini, bakteri pathogen anaerob meningkat tajam pada lesi inflamasi yang akut.
Bakteri ini berperan penting menyebabkan periodontitis.

2. Inflamasi Kronis
Inflamasi kronis dapat disebabkan oleh beberapa faktor sebagai berikut:
 Infeksi mikroba
 Agen kimia
 Agen fisik
 Jaringan nekrotik
 Reaksi imunologi
Etiologi gingivitis kronis adalah akumulasi plak yang dibiarkan terlalu lama.
Faktor yang mempengaruhi akumulasi plak termasuk kesehatan mulut yang
rendah, hubungan yang tidak normal pada gigi yang bersebelahan dan
berseberangan, hilangnya fungsi gigi, lubang pada tekuk gigi, batas yang
renggang pada restorasi gigi, restorasi gigi yang berkontur tidak baik atau pontic,
iritasi dari jepitan atau wilayah saddles pada protesa yang terkelupas, gangguan
suara sengau, terapi ortodontik yang melibatkan reposisi pada gigi, dan kebiasaan
menyikat gigi, dan penekanan lidah melawan gingival.

3. Kehamilan (Pregnancy)
Pada saat ini ibu hamil betul-betul harus menjaga kondisi kesehatan dengan
baik, mengonsumsi berbagai jenis makanan dan vitamin demi kesehatan ibu dan
bayinya. Kehamilan adalah suatu proses fisiologis yang dapat menimbulkan
perubahan-perubahan pada tubuh wanita, baik fisik maupun psikis. Keadaan ini
disebabkan adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron. Saat kehamilan
disertai berbagai keluhan lain seperti ngidam, mual, muntah termasuk keluhan
sakit gigi dan mulut. Kondisi gigi dan mulut ibu hamil seringkali ditandai dengan
adanya pembesaran gusi yang mudah berdarah karena jaringan gusi merespons
secara berlebihan terhadap iritasi lokal. Bentuk iritasi lokal ini berupa karang gigi,
gigi berlubang, susunan gigi tidak rata atau adanya sisa akar gigi yang tidak
dicabut. Hal ini sangat berbeda dengan keadaan ibu pada saat tidak hamil.
Pembesaran gusi ibu hamil biasa dimulai pada trisemester pertama sampai
ketiga masa kehamilan. Keadaan ini disebabkan aktivitas hormonal yaitu hormon
estrogen dan progesteron. Hormon progesteron pengaruhnya lebih besar terhadap
proses inflamasi. Pembesaran gusi akan mengalami penurunan pada kehamilan
bulan ke-9 dan beberapa hari setelah melahirkan. Keadaannya akan kembali
normal seperti sebelum hamil. Pembesaran gusi ini dapat mengenai/menyerang
pada semua tempat atau beberapa tempat (single/multiple) bentuk membulat,
permukaan licin mengilat, berwarna merah menyala, konsistensi lunak, mudah
berdarah bila kena sentuhan. Pembesaran gusi ini di dunia kedokteran gigi disebut
gingivitis gravidarum / pregnancy gravidarum / hyperplasia gravidarum sering
muncul pada trisemester pertama kehamilan. Keadaan di atas tidaklah harus sama
bagi setiap ibu hamil.
Faktor penyebab timbulnya gingivitis pada masa kehamilan dapat dibagi 2
bagian, yaitu penyebab primer dan sekunder.
1. Penyebab primer
Iritasi lokal seperti plak merupakan penyebab primer gingivitis masa
kehamilan sama halnya seperti pada ibu yang tidak hamil, tetapi perubahan
hormonal yang menyertai kehamilan dapat memperberat reaksi peradangan
pada gusi oleh iritasi lokal. Iritasi lokal tersebut adalah kalkulus/plak yang
telah mengalami pengapuran, sisa-sisa makanan, tambalan kurang baik, gigi
tiruan yang kurang baik. Saat kehamilan terjadi perubahan dalam
pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut yang bisa disebabkan oleh timbulnya
perasaan mual, muntah, perasaan takut ketika menggosok gigi karena timbul
perdarahan gusi atau ibu terlalu lelah dengan kehamilannya sehingga ibu
malas menggosok gigi. Keadaan ini dengan sendirinya akan menambah
penumpukan plak sehingga memperburuk keadaan.
2. Penyebab sekunder
 Kehamilan merupakan keadan fisiologis yang menyebabkan perubahan
keseimbangan hormonal, terutama perubahan hormon estrogen dan
progesteron. Peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesteron pada
masa kehamilan mempunyai efek bervariasi pada jaringan, di antaranya
pelebaran pembuluh darah yang mengakibatkan bertambahnya aliran darah
sehingga gusi menjadi lebih merah, bengkak dan mudah mengalami
perdarahan. Akan tetapi, jika kebersihan mulut terpelihara dengan baik selama
kehamilan, perubahan mencolok pada jaringan gusi jarang terjadi. Keadaan
klinis jaringan gusi selama kehamilan tidak berbeda jauh dengan jaringan gusi
wanita yang tidak hamil, di antaranya;
a. Warna gusi, jaringan gusi yang mengalami peradangan berwarna merah
terang sampai kebiruan, kadang-kadang berwarna merah tua.
b. Kontur gusi, reaksi peradangan lebih banyak terlihat di daerah sela-sela
gigi dan pinggiran gusi terlihat membulat.
c. Konsistensi, daerah sela gigi dan pinggiran gusi terlihat bengkak, halus
dan mengkilat. Bagian gusi yang membengkak akan melekuk bila ditekan,
lunak, dan lentur.
d. Risiko perdarahan, warna merah tua menandakan bertambahnya aliran
darah, keadaan ini akan meningkatkan risiko perdarahan gusi.
e. Luas peradangan, radang gusi pada masa kehamilan dapat terjadi secara
lokal maupun menyeluruh. Proses peradangan dapat meluas sampai di
bawah jaringan periodontal dan menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada
struktur tersebut.

C. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. Generalized Papillary Gingivitis Chronics
Pembesaran gingiva radang kronis berasal dari pembengkakan kecil pada
papilla interdental atau gingiva marginal. Pada tahap awal, menghasilkan
penonjolan di sekeliling gigi yang terlibat. Tonjolan ini meningkat dalam ukuran
sampai menutupi bagian dari mahkota. Pembesaran ini secara umum bersifat
 papillary atau marginal dan terlokalisasi atau bersifat umum. Perkembangannya
sangat lambat dan tanpa sakit kecuali ditambah dengan infeksi atau trauma yang
akut. Pembesaran radang gingiva yang kronis sebagai sebuah sessile yang berbeda
sendiri atau massa pedunculated yang menyerupai tumor. Pembesaran ini
mungkin terdapat pada interpoximal atau gingiva marginal atau perlekatan
gingiva. Luka ini lambat untuk tumbuh dan biasanya tanpa rasa nyeri.
Pembesaran bisa secara spontan berkurang dalam ukuran, diikuti dengan
pembusukan dan kemudian membesar kembali. Pembusukan dengan rasa sakit
kadang-kadang terjadi pada lipatan di antara massa dan batasan gingiva.
Gambaran histopatologi yang ditemui pada pembesaran gingiva radang
kronis menunjukkan sifat eksudatif dan proliferatif pada peradangan kronis. Luka
yang secara klinis berwarna merah gelap atau merah kebiru-biruan, bersifat lunak
dan rapuh dengan permukaan berkilauan yang lembut, dan mudah berdarah yang
memiliki sel radang yang melimpah dan mengalir dengan penelanan pembuluh
darah, dan berkaitan dengan perubahan degeneratif. Luka yang relatif keras,
leathery, dan berwarna merah muda memiliki komponen serat yang lebih besar,
dengan melimpahnya fibroblast dan serat kolagen.

2. Epulis Giant Cell

Granuloma giant cell perifer merupakan nodul ekstraosseus yang terdiri dari
proliferasi mononuklear dan multinukleasi giant cell yang berhubungan dengan
vaskularisasi yang ditemukan pada gingiva atau ridge alveolar. Granuloma giant
cell perifer adalah reaksi hiperplastik pada jaringan ikat gingiva yang didominasi
oleh komponen seluler histiositik dan endotelial. Kedua jenis sel tersebut
bercampur baur dan tersusun pada pola lobular yang dipisahkan oleh jaringan ikat
fibrous yang mengandung pembuluh darah sinusoid yang besar. Nama lesi ini
diambil dari kecenderungan histiosit mononuklear untuk membentuk giant cell
multinukleasi yang luas; lokasi perifer (ekstraosseus) dari lesi ini lebih sempit,
lebih cenderung ke tengah (intraosseus); dan gambaran klinis dari lesi gingiva ini
mirip dengan respon terhadap granuloma yang reaktif. Faktor-faktor yang
mengawali terjadinya lesi tidak diketahui. Lesi mengandung jaringan giant cell
mirip dengan yang ditemukan pada bagian lain dari tubuh tetapi utamanya pada
tulang.
Lesi diawali dengan pembengkakan berbentuk kubah berwarna kemerah-
merahan atau keungu-unguan pada papilla interdental atau ridge alveolar. Pada
pasien dentulous lesi sering terlihat lebih kemerahan disebabkan oleh adanya
ulserasi yang terjadi ketika makanan dikunyah dan mengenai epitelium yang tipis
dari massa yang menonjol. Lesi yang lebih luas biasanya mengelilingi satu atau
lebih gigi, sering melibatkan ligamen periodontal, termasuk apeks gigi.
Lesi ini menyebabkan hilangnya dan bergeraknya gigi. Pada daerah
edentulous lesi berbentuk kubah, ungu, dan biasanya mempunyai permukaan yang
utuh. Radiografi periapikal umumnya menunjukkan hilangnya lapisan superficial
dari tulang kortikal, dan sisa tulang di bagian tengah yang tidak ikut terlibat.
Granuloma sel raksasa perifer ditandai oleh suatu pembengkakan berbatas jelas,
keras, dan jarang berulserasi. Dasarnya tidak bertangkai, permukaannya licin atau
sedikit bergranula dan warnanya merah muda sampai merah ungu tua. Nodula
tersebut biasanya beberapa mm sampai 1 cm diameternya, meskipun pembesaran
yang cepat dapat menciptakan pertumbuhan besar yang mengganggu pada gigi-
gigi disampingnya. Lesi tersebut umumnya tanpa gejala, tatapi karena sifatnya
yang agresif, maka tulang alveolar dibawahnya seringkali terlibat dan membuat
radiolusensi “peripheral cuff” superfisial patognomonik.
Gambaran mikroskopis menunjukkan susunan nodular dari jaringan giant
cell dipisahkan oleh septum fibrous. Jaringan giant cell terdiri dari campuran
mononuklear dan giant cell multinukleasi yang mendasari ekstravasasi sel darah
merah (gambar 1). Terdapat beberapa pembuluh kapiler dan ruang sinusoid.
Stroma fibrous menipis atau menebal, dan mengandung jaringan yang luas dan
struktur dinding vaskular yang tipis. Kandungan hemosiderin dalam jumlah besar
umumnya terdapat dalam jaringan giant cell dan mengelilingi komponen fibrous.
 Gambar 1. Giant Cell Epulis pada daerah palatal gigi insisif atas

3. Epulis Gravidarum
Epulis gravidarum adalah granuloma pyogenik yang berkembang pada gusi
selama kehamilan. Tumor ini adalah lesi proliferatif jinak pada jaringan lunak
mulut dengan angka kejadian berkisar dari 0.2 hingga 5 % dari ibu hamil. Epulis
tipe ini berkembang dengan cepat, dan ada kemungkinan berulang pada
kehamilan berikutnya.
Tumor kehamilan ini biasanya muncul pada trimester pertama kehamilan
namun ada pasien yang melaporkan kejadian ini pada trimester kedua
kehamilannya. Perkembangannya cepat seiring dengan peningkatan hormon
estrogen dan progestin pada saat kehamilan. Penyebab dari tumor kehamilan
hingga saat ini masih belum dipastikan, namun diduga kuat berhubungan erat
dengan perubahan hormonal yang terjadi pada saat wanita hamil. Faktor lain yang
memberatkan keadaan ini adalah kebersihan mulut ibu hamil yang buruk.
Tumor kehamilan ini tampak sebagai tonjolan pada gusi dengan warna yang
bervariasi mulai dari merah muda, merah tua hingga papula yang berwarna
keunguan, paling sering dijumpai pada rahang atas. Umumnya pasien tidak
mengeluhkan rasa sakit, namun lesi ini sangat mudah berdarah saat pengunyahan
atau penyikatan gigi. Pada umumnya lesi ini berukuran diameter tidak lebih dari 2
cm, namun pada beberapa kasus dilaporkan ukuran lesi yang jauh lebih besar
sehingga membuat bibir pasien sulit dikatupkan.
 Gambar 2. Epulis gravidarum pada wanita hamil

D. PENEGAKAN DIAGNOSIS
Gingival enlargement atau pembesaran gingiva dapat disebabkan oleh berbagai
macam sebab. Dokter gigi menegakkan diagnosis penyebab pembesaran itu secara
hati-hati dengan melihat riwayat pasien (misalnya pada pasien yang mengkonsumsi
obat-obata tertentu yang mungkin dapat mengakibatkan pembesaran gingiva, juga
pada kehamilan yang dapat menginduksi pembesaran gingiva), selain itu juga dilihat
letak pembesaran (misalnya pada gigi-geligi bagian anterior), atau melalui
penampakan klinisnya (misalnya pada pasien leukemia dapat dilihat adanya
generalized enlargement dnegan pembentukan hematoma gingiva). Plak dapat
dikatakan sebagai penyebab utama terjadinya pembesaran gingiva atau bisa menjadi
penyebab sekunder, jadi pada seluruh pasien, perawatan untuk mengontrol inflamasi
gingiva sangatlah penting. Jika terdapat lesi yang terlokalisasi, biopsy mungkin
diperlukan untuk menetapkan diagnosis yang tepat dan merawat pembesaran gingiva.
Berdasarkan lokasi dan distribusinya, pembesaran gingiva dapat dibedakan
menjadi :
 Localized : terbatas pada gingiva satu gigi atau beberapa gigi
saja.
 Generalized : melibatkan gingiva dalam rongga mulut
 Marginal : hanya terbatas pada gingiva tepi saja.
 Papillary : hanya terbatas pada papila interdental saja
 Diffuse : melibatkan gingiva tepi dan gingiva cekat serta
papila.
 Discrete : pembesaran seperti tumor yang terisolasi
berbentuk sessile atau pedunculated
Berdasarkan kriteria di atas, dapat disimpulkan bahwa pada skenario
pembesaran gingiva yang dialami pasien merupakan jenis generalized papillary
karena terjadi pada daerah antar gigi-geligi.
Derajat pembesaran gingiva :
Tingkat 0 : tidak ada pembesaran
 Tingkat I : pembesaran terbatas pada papila interdental saja
Tingkat II : pembesaran melibatkan papila dan gingiva tepi
Tingkat III : pembesaran menutup ¾ atau lebih mahkota gigi
Berdasarkan kriteria di atas, diketahui bahwa pembesaran gingiva yang dialami
pasien tergolong pembesaran gingiva tingkat I.
Pada pembesaran gingiva dapat terjadi perubahan-perubahan inflamasi secara
akut maupun kronis. Pada skenario, pembesaran gingiva terjadi secara kronis yang
ditandai dengan adanya pembesaran interdental papila dan gingiva tepi yang tidak
sakit. Biasanya pasien mengalami rasa sakit jika pembesaran gingiva dalam kondisi
akut. Dalam skenario juga disebutkan pemeriksaan radiografi yang menunjukkan
tidak adanya kerusakan tulang alveolar sehingga tidak ada periodontitis yang terjadi.
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami pembesaran gingiva
tingkat I yang berjenis chronic generalized papillary akibat inflamasi pada gingiva
(gingivitis).

E. RENCANA PERAWATAN
Scaling dan root planning merupakan suatu terapi periodontal konvensional atau
dikenal juga dengan terapi non bedah, yang bertujuan untuk menghilangkan
penyebab inflamasi yaitu plak, produk bakteri dan kalkulus serta bertujuan untuk
menyeimbangkan kembali jaringan periodontal supaya terbebas dari penyakit (Grant,
1988). Hal-hal yang dilakukan pada saat scaling adalah menghilangkan plak, kalkulus
dan stain dari permukaan gigi sampai daerah junctional epithelium. Pengambilan plak
dan kalkulus pada sebelah apical tepi gingival disebut subgingival scaling dan jika
dilakukan pada sebelah koronal tepi gingival disebut supragingival scaling (Suproyo,
2009). Root planing merupakan treatment spesifik yang dapat menghilangkan
sementum dan permukaan dentin yang sudah terkena kalkulus, mikroorganisme dan
toksin-toksinnya. Root planing bertujuan untuk menghilangkan sisa-sisa plak dan
kalkulus agar permukaan gigi menjadi licin, keras dan bersih. Sebelumnya perlu
diketahui terlebih dahulu bahwa kalkulus dapat menyebakan terjadinya inflamasi
gingival melalui 2 cara, yaitu : (1) kalkulus yang berasal dari mineralisasi plak
subgingiva yang selanjutnya langsung berkontak dengan gingival menyebabkan
inflamasi dan ulserasi, serta (2) kalkulus menyebabkan inflamasi karena masuknya
bahan toxic dari hasil bakteri di dalam plak.

Sebelum melakukan scaling, perlu dilakukan tindakan pendahuluan yaitu (1)

pemeriksaan periodontal dengan tujuan melihat perluasan keterlibatan jaringan
periodontal, misalnya ada poket periodontal, resesi gingival, inflamasi, abses dan
lain-lain; serta (2) instruksi plak control.
Alat yang digunakan dalam melakukan scaling dan root planing adalah :
1. periodontal probe untuk mengetahui lokasi dan kedalaman poket pada permukaan
gigi.
2. Eksplorer untuk mengetahui letak kalkulus dan karies
3. Instrument ultrasonik maupun instrumen tangan seperti periodontal scaler dan
kuret untuk mengambil plak dan kalkulus dari mahkota dan akar gigi , kalkulus
subgingiva pada sementum dan sisa-sisa jarngan nekrotik pada dasar poket. Alat
lain yang dapat digunakan adalah sickle, hoe, dan chisel scaler.
4. Rubber cups dan brush digunakan pada saat cleansing dan polishing
Scaler sonic dan ultrasonic mempunyai bagian ujung/tip yang dapat bergetar.
Sumber tenaga dari peralatan ini adalah turbin yang bergerak karena udara. Scaler
ultrasonic biasanya menggunakan sistem magnetostrictive aau piezoelektrik untuk
menghasilkan getaran. Pada scaler magnetostrictive, digunakan plate metal yang
terkait/terikat pada ujung alat yang dapat bergetar karena adanya koil eksternal yang
dihubungkan dengan sumber listrik (AC). Umumnya terdapat lavage atau merupakan
tempat keluarnya air yang digunakan untuk mendinginkan alat pada saat penggunaan
serta menghilangkan agen antimicrobial.
Prosedur ini dapat dijadikan treatment planing untuk mengatasi generalized
papillary gingivitis chronic dan penyakit periodontal lainnya, namun perlu diketahui
bahwa penghilangan plak dan kalkulus dapat dilakukan pada pasien yang tidak
menderita penyakit periodontal, sehingga bertujuan untuk propilaksis atau
pencegahan. Beberapa penelitian menyebutkan bajwa prosedur scaling dapat
mengurangi insidensi penyakit periodontal.
Setelah dilakukan scaling dan root planning, pasien dengan gingivitis harus
diberikan Dental Health Education (DHE), yang bertujuan untuk mengontrol
akumulasi plak gigi dalam rongga mulut. Dibawah ini merupakan beberapa cara yang
dapat dilakukan untuk mengendalikan terbentuknya plak pada gigi, yaitu:
1. Dental Floss
Dental floss merupakan benang yang terbuat dari silk atau nilon dan
dipergunakan untuk membersihkan permukaan antar dua gigi yang sering menjadi
tempat terselipnya makanan dan menjadi tempat penimbunan plak. Dental floss
merupakan alat yang paling sering direkomendasikan untuk membantu
mengurangi serta menghilangkan plak yang ada di permukaan proksimal gigi-
gigi. Dental floss tersedia dalam bentuk rajutan nilon multifilamen yang twisted
dan nontwisted, bonded dan nonbonded, waxed dan nonwaxed, serta tebal atau
tipis.
Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan dental floss yaitu:
(1) kerapatan dari kontak antar gigi,
(2) kekasaran permukaan proksimal gigi,
(3) keterampilan manual penggunaan dental floss.
Sedangkan keunggulan dari salah satu produk dental floss bukan merupakan
faktor yang mempengaruhi pemilihan dental floss. Oleh karena itu, rekomendasi
mengenai jenis dan macam dental floss yang digunakan harus berdasarkan
kemudahannya saat penggunaan serta pemilihan personal.

TEKNIK PENGGUNAAN DENTAL FLOSS

Seseorang yang akan mempergunakan dental floss harus diberi instruksi
terlebih dahulu mengenai cara penggunaannya, agar pada saat penggunaannya
tidak melukai gingiva. Untuk mendapatkan hasil penggunaan dental floss yang
efektif dan maksimal hal yang perlu diperhatikan yaitu benang harus berkontak
dengan permukaan proksimal gigi-gigi dari bagian line angle gigi yang satu ke
line angle gigi yang disebelahnya. Seluruh permukaan proksimal harus
dibersihkan, jangan hanya memasukkan benang ke daerah apikal kemudian ke
area kontak gigi saja.
 Teknik penggunaan dental floss secara umum yaitu sebagai berikut :
1. Dimulai dengan mengambil benang dengan panjang secukupnya agar tidak
mudah lepas saat dipegang, kira-kira 12 sampai 18 inci. Benang dapat
dililitkan pada jari ataupun dengan mengikatkan kedua ujungnya hingga
membentuk loop.
2. Regangkan benang sampai kencang diantara ibu jari dan jari telunjuk, atau di
antara kedua jari telunjuk. Kemudian masukkan benang tersebut dengan
perlahan melalui masing-masing area kontak gigi dengan gerakan maju
mundur atau depan belakang. Pada saat memasukkan benang jangan terlalu
kencang karena nantinya dapat melukai gingiva interdental.
3. Benang diletakkan di daerah apikal area kontak antar gigi, lilitkan benang
mengelilingi permukaan proksimal salah satu gigi, kemudian gerakkan benang
tersebut sampai di bawah gingiva marginal. Gerakkan benang yang menempel
pada gigi dari atas area kontak gigi dan secara perlahan turunkan sampai ke
sulkus, ulangi gerakkan ini naik turun secara berulang sampai 2-3 kali.
Kemudian gerakkan benang melalui gingiva interdental, dan ulangi gerakkan
di atas pada gigi sebelah yang lainnya.
4. Lanjutkan prosedur sampai ke semua permukaan gigi, termasuk ke permukaan
distal gigi yang terakhir di setiap kuadran. Jika benang pada bagian yang telah
digunakan terasa sudah kotor, maka pindahkan benang pada bagian yang
masih bersih.
Dibawah ini digambarkan teknik penggunaan dental floss:

Gambar 3. Teknik Penggunaan Dental floss (animasi)

Gambar 4. Teknik Penggunaan dental floss (pada pasien)

2. Irigasi Subgingiva
Irigasi merupakan salah satu cara medikasi lokal yang telah lama dilakukan.
Proses irigasi memerlukan waktu yang pendek untuk mengaplikasikan agen
medikasi. Pada pasien dengan penyakit periodontal, irigasi dilaksanakan dengan 2
tahap, yaitu:
• Fase terapi
Pada tahapan ini, irigasi dilakukan dengan larutan antimikroba oleh dokter
gigi di tempat praktek, sebagai tambahan untuk scalling dan root planning,
dengan pertimbangan bahwa masih terdapat bakteri dalam pocket setelah
dilakukan prosedur mekanis.
• Fase pemeliharaan (maintenance)
dilakukan irigasi di rumah setiap hari dengan air ataupun agen antimikroba
dapat dilakukan saat melakukan rutinitas harian seperti menyikat gigi maupun
saat menggunakan dental floss.

Proffesionally Delivered Irrigation

Terdapat 3 faktor yang mempengaruhi efisiensi irigasi, yaitu :
1. Penetrasi
Irrigant harus dapat berpenetrasi dengan baik untuk mencapai infeksi
periodontal. Terdapat faktor-faktor yang mempengaruhi penetrasi irrigant
untuk mencapai dasar poket, yaitu dispersi lateral dari solusi/larutan irigasi
subgingiva dan keberadaan deposit kalkulus yang akan menghambat
penetrasi larutan pada poket dengan kedalaman 7-10 mm.
Supaya dapat berpenetrasi dengan baik pada poket periodontal,
masukkan cannula yang tumpul dengan menggunakan hand syringe sampai
kedalaman 1-3 mm pada pocket periodontal. Penetrasi irrigant yang
didapatkan dengan mekanisme ini berkisar antara 70%-95% dari kedalaman
pocket. Side-port dan end-port cannula bisa mendapatkan level penetrasi
 yang sama, walaupun side-port cannula mempunyai tekanan yang terendah
pada ejection site. Tekanan yang diaplikasikan pada ujung tip kira-kira 0,7
kPa samapai 35 kPa (0,1 Psi sampai 5 Psi). Diusahakan jangan menutup
canula untuk menghindari tekanan balik. Alat-alat yang dipakai sama
dengan prosedur irigasi supragingival atau dapat juga menggunakan syringe.
2. Konsentrasi
Irrigant harus dalam konsentrasi yang ideal untuk menjadi bakterisid
maupun bakteriostatis. Larutan chlorhexidine akan berkurang ataupun tidak
berfungsi samasekali ketika berkontak dengan komponen darah dalam poket
periodontal, maka dari itu harus dihindarkan.
3. Durasi
Irrigant harus dapat bertahan dalam konsentrasi ideal dalam jangka
waktu tertentu sehingga dapat efektif untuk mengatasi biofilm. Durasi ini
tergantung pada aksi flushing GCF. Jika GCF dalam volume besar, maka
irrigant akan terbuang keluar. Half-life dari larutan untuk irigasi subgingival
kira-kira 13 menit.

Home (Self-Applied) Irrigation

Pada home irrigation, digunakan air ataupun agen antimikroba. Home
irrigation menstimulasi host modulation effect. Mekanismenya adalah dengan
menggunakan pulsed ataupun steady stream dari air maupun larutan
antimikroba lainnya. Peralatan irigasi sangat dipengaruhi oleh tekanan dan
pulsasi. Pulsating device 3 kali lebih efektif daripada continuous stream
irrigating syringes. Prosedur ini telah terbukti aman untuk dilakukan.
Air dan beberapa agen kimiawi lain telah terbukti efektif sebagai bahan
irigasi (irrigant) dalam mengurangi gingivitis. Irigasi subgingival dengan
variasi dalam agen antimikroba telah terbukti mengurangi jumlah
mikroorganisme yang menyebabkan penyakit periodontal, bahkan dalam
beberapa penelitian kecil, telah direkomendasikan bahwa irigasi subgingiva
dapat mengurangi kedalaman pocket, namun perlu dilakukan penelitian lebih
lanjut mengenai hal tersebut. Irrigant yang diaplikasikan pada supragingiva
maupun subgingiva telah dibuktikan aman dan dapat diterima pasien dengan
baik (Rose dkk., 2000). Salah satu penelitan tentang irigasi akan dijelaskan
lebih lanjut.
Penelitian pada yang dilakukan oleh Fine dkk. (1994), menunjukkan
bahwa irigasi yang dilakukan di tempat dokter gigi dengan PerioPik ® (Teledyne
Water Pik) yang dilanjutkan dengan irigasi subgingiva yang dilakukan di rumah
dengan Pik Pocket® (Teledyne Water Pik) dan Water Pik Oral Irrigator® . Bahan
irigasi yang digunakan adalah Listerine® (Warner Lambert Company). Subjek
pada penelitian ini adalah 50 pasien dengan periodontitis pada 4 sisi bilateral
dengan kedalaman poket 4-5 mm, yang berdarah pada waktu dilakukan probing.
Beberapa mikroba yang ditemukan adalah Porpbyromonus gingivulis, Prevotelh
intermediu, Fusobucterium sp, Cupnocytopbugu sp, Streptococcus sunguis,
Porpbyromonus loescbeii, and Zeponemu denticoh. Secara mikrobial, irigasi
yang dilaksanakan dengan obat kumur/mouthrinse yang bersifat antimikroba
akan menghasilkan reduksi/pengurangan patogen periodontal (termasuk spesies
yang berpigmen hitam, yang bertahan hidup hingga 42 hari) yang signifikan
dibandingkan dengan kontrol.

Gambar 5. Teledyne Water Pik Gambar 6. Water Pik Oral Irrigator

 Gambar 7. Penggunaan irigasi subgingiva

Secara klinis, irigasi subgingiva dengan obat kumur yang bersifat

antimikroba akan mengurangi plak supragingival, perdarahan pada waktu
probing, dan warna kemerahan dibandingkan dengan kontrol. Namun tidak
terdapat perbedaan pada kedalaman probing maupun level perlekatan
(attachment) pada kelompok kontrol dan perlakuan. Dari penelitian tersebut,
dapat ditarik kesimpulan bahwa irigasi subgingival dengan angen antimikroba,
mempunyai peran penting dalam penanganan periodontitis kronis, berkaitan
dengan efek mengurangi mikroflora pada subgingival dan mengurangi plak
supragingival dan gingivitis.
Beberapa penelitian lainnya menunjukkan bahwa irigasi subgingiva
dengan agen antimikroba akan mengurangi mikroorganisme pada plak
subgingiva seperti spirochetes, bakteri motil, dan atau black-pigmented
anaerobic rods. Agen antimikroba yang digunakan sebagai irrigant adalah 0,2
% larutan chlorhexidine digluconate; 1% gel chlorhexidine digluconate; 0,4%
atau 1,6% stannous fluoride; 0,5% tetracycline HCl; 7% tetrapotassium
peroxydiphospate; 3% hydrogen peroxide; dan 0,5% metronidazole.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Quinyern dkk., aplikasi 0,2%
chlorhexidine selama 10 menit dalam 3 kali chairside irrigation, tidak
menghasilkan hasil yang lebih baik daripada pelaksanaan scalling dan root
planning. Penggunaan chlorhexidine sebagai desinfektan akan memberikan
proses penyembuhan yang lebih cepat dan tingkat sakit yang lebih sedikit.
Secara klinis, akan terlihat skor plak supragingiva berkurang dan kesehatan
jaringan periodontal akan lebih baik. Namun, jika dibandingkan dengan scalling
 dan root planning, prosedur irigasi subgingiva ini kurang tepat jika dilakukan
sebagai monotherapy atau terapi tunggal untuk mengatasi penyakit
periodontitis.

3. Sikat Gigi Manual

-Teknik Menyikat Gigi (Toothbrushing Method)
Sebenarnya belum pernah ada yang mengklaim bahwa teknik menyikat
gigi harus begini dan begitu. Namun diketahui ada beberapa metode menyikat
gigi yang dinilai efektif dan beberapa di antaranya mampu memberikan
stimulasi pada gingiva. Di luar dari semuanya itu, hal yang harus diperhatikan
dalam menyikat gigi adalah bahwa ujung bulu sikat haruslah mampu
menjangkau pada permukaan pit dan fissure pada permukaan oklusal gigi geligi
dan membersihkan dengan baik segala debris dan sisa makanan yang menempel
pada seluruh permukaan gigi.
Prinsip dasar yang harus diperhatikan dalam menyikat gigi adalah:
• jangan sampai permukaan gusi terluka oleh bagian sikat gigi
• gosokkanlah sikat gigi menuju permukaan oklusal atau insisal gigi
• bulu sikat gigi haruslahlembut dan ekstra lembut serta dapat
mencapai daerah interproksimal gigi geligi
• ketika sikat gigi digunakan untuk menstimulasi gingiva atau
memijat gingiva, sikat ditempatkan pada gingiva, kemudian dengan gerakan
menekan yang ringan gerakkan sikat pada posisi memutar. Dengan sedikit
gerakan bergetar/vibrasi dilakukan pada handle sikat.
 Gambar 8. Sikat gigi manual Gambar 9. Sikat gigi sekali pakai
(disposable)

-Berikut adalah beberapa metode sikat gigi yang telah dikenal luas:
1.) Metode Bass
Merupakan metode yang berguna untuk segala keadaan gigi geligi
khususnya ada yang mengalami permasalahan jaringan periodontal.
Letakkan ujung bulu sikat gigi pada sudut 45 derajat pada sulkus gingiva,
kemudian gosokkan sikat maju dan mundur sebanyak 20 kali.
2.) Metode Gosok dan Putar (Rolling Strokes)
Metode ini baik untuk memberikan stimulasi/pemijatan pada gingiva.
Letakkan ujung sikat gigi di atas free marginal gingiva dengan ujungnya
mengarah pada akar. Sembari ditekan dengan lembut, gosoklah mengarah ke
permukaan oklusal dengan gerakan memutar.
3.) Charter’s Method
Metode ini cocok bagi pasien yang telah mengalami resesi gingiva
terutama di daerah interdental, menggunakan protesa cekat, setelah operasi
gingiva atau pada penderita ulseratif gingivitis. Gunakan gerakan memutar
dulu untuk menghilangkan debris pada permukaan gigi. Kemudian arahkan
permukaan bulu sikat pada permukaan oklusal gigi. Dengan gerakan fleksi,
gosok permukaan oklusal gigi sambil diarahkan pada permukaan proksimal
gigi yang terekspos serta kontakkan pada gingiva di interdental. Gosokkan
handel sikat dengan gerakan sirkuler lambat.
4.) Metode Stillman termodifikasi
 Metode ini berguna bagi orang yang memiliki gingiva yang sensitif atau
sedikit resesi pada daerah interdental. Gunakan Metode Rolling Stroke
sambil menggoyangkan bulu sikat ke arah lateral.
5.) Metode Fone
Baik untuk anak-anak atau siapapun juga dengan kemantapan
memegang handel sikat yang kurang. Pertama, katupkan gigi RA dan RB
kemudian letakkan ujung sikat pada gigi posterior kemudian lakukan
gerakan menyikat dengan gerakkan sirkuler yang luas dan cepat namun
lembut (hingga mengenai gingiva). Lanjutkan hingga ke gigi geligi anterior
hingga seluruh permukaan anterior gigi. Kemudian dengan cara yang sama,
buka mulut dan sikat permukaan lingual dan palatal gigi.

Dibawah ini adalah gambaran teknik menyikat gigi menggunakan sikat

gigi manual, yaitu:

Gambar 10. Bulu sikat ditempatkan pada tepi gusi membentuk sudut 45o terhadap poros panjang gigi

Gambar 11. Bulu sikat didorong perlahan-lahan ke dalam sulkus gingiva. Lakukan gerakan vibrasi
yaitu gerakan maju mundur dan pendek-pendek sehingga menyebabkan bulu sikat bergetar
membersihkan sulkus. Untuk setiap bagian disarankan 10 kali.
Gambar 12. Kemudian sikat gigi digerakkan ke bawah untuk gigi rahang atas dan ke atas untuk gigi
rahang bawah (seperti gerakan mencungkil).
Catatan : Pada penyikatan permukaan gigi taring (Caninus) yang menghadap pipi/bibir dilakukan
dalam 2 tahap, yaitu: Tahap I : permukaan mesial Caninus disikat bersama gigi-gigi posterior (A), dan
Tahap II : permukaan distal caninus disikat bersama gigi-gigi anterior ( B)

Gambar 13. Penyikatan permukaan gigi-gigi anterior pada permukaan lingual/palatum.

Apabila lengkung rahang cukup lebar, bulu sikat ditempatkan secara horizontal. Dan bila lengkung
rahang tidak cukup lebar, bulu sikat ditempatkan secara vertikal.

Gambar 14. Penyikatan pada permukaan kunyah.

 Bulu sikat ditekankan kuat-kuat ke permukaan kunyah gigi geligi
 Sikat gigi digerakkan maju mundur pendek-pendek sebanyak 10 kali pada setiap segmen.

4. Sikat Gigi Elektrik

Sikat gigi elektrik pertama kali diperkenalkan tahun 1939, sikat gigi ini
didesain untuk mengulang gerakan menyikat gigi. Akhir-akhir ini sikat gigi
elektrik memiliki gerakan memutar dan maju-mundur, dan beberapa sikat
memiliki energi akustik dengan frekuensi rendah untuk meningkatkan
kemampuan membersihkan gigi dan mulut.
Sikat gigi elektrik dalam menghilangkan plak bergantung pada kontak
mekanis antara bulu-bulu sikat dan permukaan gigi. Sikat yang memiliki energi
akustik dengan frekuensi rendah dapat menyebabkan pergerakan cairan secara
dinamis sehingga dapat membersihkan bagian-bagian diluar kontak bulu sikat.
Vibrasi pada sikat gigi ini juga ditunjukkan dapat mengganggu perlekatan bakteri
pada permukaan oral. Meskipun demikian, sonic vibration maupun gerakan
mekanis dari sikat gigi elektrik tidak berpengaruh pada kehidupan sel bakteri.
Tekanan hidrodinamis yang dihasilkan dari sikat gigi elektrik
menghancurkan plak yang berada di dekat bulu-bulu sikat, sehingga dapat
menghilangkan plak yang terdapat pada interproksimal.
Beberapa penelitian menyatakan bahwa sikat gigi elektrik menunjukkan
penghilangan plak yang sedikit lebih baik daripada sikat gigi manual pada
penggunaan jangka pendek pada suatu percobaan klinis.
Penerimaan pasien terhadap sikat gigi elektrik cukup baik, meskipun
demikian setelah 5-6 bulan pasien meninggalkan penggunaan sikat gigi elektrik.
Sikat gigi elektrik yang dapat membersihkan plak interproksimal dan mempunyai
timer bermanfaat baik pada beberapa pasien.
Sikat gigi elektrik telah terbukti meningkatkan kesehatan mulut:
1. Anak-anak dan anak muda
2. Anak-anak dengan kemampuan fisik terbatas dan gangguan mental
3. Pasien yang dirawat di rumah sakit, termasuk pasien dewasa yang giginya
dibersihkan oleh perawat
4. Pasien yang mengenakan alat ortodontik cekat
Sikat gigi elektrik tidak memberi keuntungan secara rutin pada pasien
dengan rheumatoid arthritis, anak-anak yang rajin menyikat gigi, atau pun pasien
dengan penyakit periodontitis kronis.
Sebuah penelitian yang dilakukan pada 157 subjek selama 6 bulan
menunjukkan penurunan plak yang cukup signifikan meskipun hanya sedikit oleh
 sikat gigi elektrik dibanding sikat gigi manual. Namun tidak perbedaan pada
pengukuran inflamasi gingiva. Sikat gigi elektrik dengan gerakan memutar dan
maju-mundur menunjukkan kemampuan mereduksi plak gigi dan gingivitis yang
lebih baik daripada sikat gigi manual.
Kurangnya penggunaan sikat gigi elektrik disebabkan terutama oleh biaya
yang cukup mahal. Namun sekarang beberapa produk sikat gigi elektrik yang
lebih murah sudah tersedia, dengan kualitas yang tidak kalah dengan sikat gigi
elektrik yang mahal.

Gambar 15. Sikat gigi elektrik Gambar 16. Sikat gigi elektrik anak-anak

5. Kontol Plak Kimiawi

Pembersihan plak secara mekanis merupakan cara utama dalam mencegah
penyakit gigi dan menjaga kesehatan mulut. Namun seiring dengan meningkatnya
pengetahuan mengenai perjalanan infeksi penyakit gigi, pemikiran berkembang
untuk mengontrol plak secara kimiawi.
Kriteria ADA dalam memilih agen kontrol plak yang dapat diterima adalah
agen tersebut telah diuji secara klinis secara 6 bulan atau lebih, dibandingkan
dengan kontrol placebo, menunjukkan bahwa agen tersebut dapat meningkatkan
kesehatan gingival lebih baik daripada kontrol. Hingga saat ini, ADA menerima
dua agen untuk merawat gingivitis, yaitu larutan obat kumur chlorhexidine
digluconate yang diresepkan dan larutan minyak esensial yang tidak diresepkan.
1. Chlorhexidine digluconate
 Hingga saat ini, chlorhexidin digluconate merupakan agen kimia yang
memberikan hasil terbaik bagi kontrol plak. Chlorhexidine digluconate adalah
diguanidohexane dengan bahan antiseptik yang nyata.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa dua hari berkumur dengan 10 ml
larutan chlorhexidine digluconate 0,2% mampu menghambat pembentukan
plak gigi, kalkulus, dan gingivitis secara komplit pada probandus gingivitis
eksperimental. Dalam penelitian klinis yang lain, penggunaan agen tersebut
dalam durasi beberapa bulan menunjukkan penurunan plak sebesar 45%-61%,
dan yang lebih penting dapat menurunkan gingivitis 27%-67%.
Namun, penggunaan chlorhexidine digluconate dapat memberikan efek
samping lokal berupa pewarnaan coklat reversible pada gigi, lidah, restorasi
resin dan silikat, dan juga gangguan persepsi pengecapan untuk sementara
waktu. Chlorhexidine memiliki efek toksik sistemik yang sangat rendah, tidak
menyebabkan terjadinya resistensi mikroorganisme, dan tidak memiliki efek
teratogenik.

Gambar 17. Salah satu contoh obat kumur dengan kandungan Chlorhexidine digluconate

2. Obat Kumur Minyak Esensial

Obat kumur minyak esensial mengandung thymol, eucalyptol, menthol,
dan methyl salicilate. Dari tiga penelitian klinis jangka panjang didapatkan
bahwa agen tersebut dapat mereduksi plak 20%-35% dan gingivitis 25%-35%.
Obat kumur ini sejak abad ke-19 digunakan sehari-hari dan terbukuti
aman. Masyarakat menggunakannya selama beberapa dekade. Namun produk
ini mengandung alkohol (bahkan hingga 24%, tergantung preparasinya)
sehingga beberapa dokter gigi dan pasien enggan menggunakannya.
 Gambar 18. Salah satu contoh obat kumur minyak essensial dengan kandungan klorofil

3. Produk lain
Beberapa obat kumur lain di pasaran juga terbukti mempunyai
kemampuan mereduksi plak, namun belum diperkuat dengan adanya bukti
yang menunjukkan agen tersebut dapat meningkatkan kesehatan gingival
dalam jangka panjang. Produk-produk tesebut mengandung stannous fluoride,
cetylpiridinium chloride, dan sanguinarine. Bukti menunjukkan bahwa
produk-produk tersebut tidak memiliki potensi antimikroba seperti yang
dimiliki chlorhexidine maupun minyak esensial. Selain itu, tersedia juga
produk tanpa alkohol, yang mungkin akan lebih dipilih oleh beberapa pasien.
Satu tipe agen yang ada di pasaran adalah obat kumur prebrushing yang
berguna untuk meningkatkan efektifitas menyikat gigi. Komponen aktifnya
adalah sodium benzoate. Namun penelitian menunjukkan hasil yang
bertentangan, yaitu bahwa menggunakan agen ini tidak lebih efektif daripada
menyikat gigi tanpa menggunakan agen tersebut.

Gambar 19. Gel Stannous Fluoride dengan konsentrasi 0,4%

6. Zat Pewarna Plak (Larutan Disklosing)

 Jangan berharap kalau pasien akan dapat menghilangkan plak dengan
sempurna apabila pasien tidak mengetahui apapun tentang bahaya yang dapat
ditimbulkan oleh plak. Untuk mengetahui adanya plak pada gigi, maka dapat
digunakan suatu pewarna plak yang dapat digunakan sebagai petunjuk adanya
plak kepada pasien. Selain itu, pewarna plak bermanfaat sebagai alat penyuluhan
dan pemberi motivasi yang sangat baik kepada pasien, khususnya pasien anak-
anak dan dewasa dengan OHI buruk.
Salah satu zat yang paling sering digunakan sebagai pewarna plak adalah
eritrosin yang tesedia dalam bentuk cairan atau tablet kunyah. Dalam praktek
dokter gigi, bentuk sediaan yang paling mudah digunakan adalah cairan. Cairan
disklosing ini dapat diaplikasikan melalui dua cara, yaitu: (1) dioleskan pada
permukaan gigi menggunakan aplikator berujung kapas, dan (2) diteteskan
secukupnya dibawah lidah pasien, kemudian pasien diminta untuk meratakannya
dengan ujung lidahnya, lalu diludahkan. Tablet kunyah cocok digunakan di
rumah. Tablet kunyah ini dikunyah kemudian diratakan ke seluruh permukaan
gigi, lalu diludahkan.

Gambar 20. Plak supragingiva yang terlihat ketika diaplikasikan larutan disklosing
 DAFTAR PUSTAKA

Rateitschak, K.H.; Rateitschak, E.M.; Wolf, H.F.; Hassell, T.M., 1985, Color Atlas of
Periodontology, Georg Thieme Verlag Stuttgart , New York

http://medicine.uii.ac.id/index2.php?
option=com_docman&task=doc_view&gid=7&Itemid=70

http://www.scribd.com/doc/20852893/Penyakit-Gingiva-Penyakit-Periodontal

http://www.pdgionline.com/v2/index.php?
option=com_content&task=view&id=574&Itemid=1/ 25 nov 2009/ 20.09

www.scribd.com/doc/.../Penyakit-Gingiva-Penyakit-Periodontal

Philip SJ, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology
2nd. St.Louis Missouri: Mosby. 2004: p.292-4.

Langlais RP, Miller CS. Atlas Berwarna Kelainan Rongga Mulut yang Lazim.
Jakarta:Hipokrates. 2000: p.20.

Tanpa nama, Epulis, 2009, http://www.klikdokter.com/illness/detail/236, diunduh tanggal

27/11/09 pukul 13:15

Grant, DS, Stern IB. 1988. Periodontics, 6th Edition, CV Mosby and Co. St. Louis.

Suproyo, H. 2009. Penatalaksanaan Penyakit Jaringan Periodontal. Yogyakarta. Kanwa

Publisher