Nama :
No. K/P Semasa : No. K/P Lama :
No. Akaun Pencen : 1.
2. No. Akaun Bank :
3.
4.
Nama Bank :
Alamat :
Saya seperti nama di atas bersetuju untuk melantik wakil seperti di B sebagai wakil bagi maksud menukar cara
bayaran pencen Skim B kepada Skim A dan mengambil maklum bahawa kelulusan wakil diri sebelum ini akan terbatal
dengan pelantikan wakil baru ini.
---------------------------------------------
Tandatangan atau cap ibu jari kanan pesara / penerima pencen
Tarikh :
Ⓑ MAKLUMAT WAKIL
1. Nama
Poskod : Bandar :
Negeri : No. Telefon :
Saya seperti nama di B telah pun membaca dan memahami syarat-syarat pelantikan serta tanggungjawab sebagai wakil
kepada pesara / penerima pencen seperti di A.
---------------------------------------------------------
Tandatangan atau cap ibu jari kanan wakil.
Tarikh :
Catatan :-
Pesara / penerima dinasihatkan supaya menghantar borang ini menggunakan pos berdaftar.
Sekiranya pesara / penerima pencen ingin menukar akaun bank, sila sertakan salinan akaun bank tersebut.