17

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Candidiasis Oral

Kandidiasis oral merupakan infeksi oportunistik pada rongga mulut yang
disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan dari jamur kandida terutama
kandida albikan. Kandida merupakan organisme komensal normal yang
banyak ditemukan dalam rongga mulut dan membran mukosa vagina. Dalam
rongga mulut, Kandida albikan dapat melekat pada mukosa labial, mukosa
bukal, dorsum lidah, dan daerah palatum. Selain Kandida albikan, ada 10
spesies Kandida yang juga ditemukan yaitu C.tropicalis, C.parapsilosis,
C.krusei, C.kefyr, C. glabrata, dan C.guilliermondii, C.pseudotropicalis,
C.lusitaniae, C.stellatoidea, dan C.dubliniensis, dengan C.albikan yang
paling dominan dijumpai dan paling berperan dalam menimbulkan
kandidiasis oral. Kandidiasis oral dapat menyerang semua usia baik usia
muda, usia tua dan pada penderita defisiensi imun seperti AIDS. Pada pasien
HIV/AIDS, Kandida albikan ditemukan paling banyak yaitu sebesar 95%.1

3.2 Epidemiologi Candidiasis Oral

Kandidiasis oral dapat menyerang semua umur, baik pria maupun wanita.
Meningkatnya prevalensi infeksi Candida albicans ini dihubungkan dengan
kelompok penderita HIV/AIDS, penderita yang menjalani transplantasi dan
kemoterapi maligna. Odds dkk ( 1990 ) dalam penelitiannya mengemukakan
bahwa dari 6.545 penderita HIV/AIDS, sekitar 44.8% adalah penderita
kandidiasis.1

3.3 Etiologi Candidiasis

Kandidiasis oral merupakan suatu infeksi jamur yang umumnya
disebabkan oleh jamur Kandida albikan. Faktor predisposisi terjadinya
kandidiasis oral terdiri atas faktor lokal dan sistemik.2
Faktor lokal penyebab terjadinya kandidiasis oral :3
- Penggunaan gigi tiruan : Penggunaan gigi tiruan dapat memberikan
lingkungan yang kondusif bagi pertumbuhan jamur Kandida yaitu
 18

lingkungan dengan pH yang rendah, sedikit oksigen, dan keadaan

anaerob. Sebanyak 65% orang tua yang menggunakan gigi tiruan penuh
rahang atas menderita infeksi Candida, hal ini dikarenakan pH yang
rendah, lingkungan anaerob dan oksigen yang sedikit mengakibatkan
Candida albicans tumbuh pesat.
- Xerostomia : Xerostomia merupakan suatu kondisi dimana mulut terasa
kering. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya produksi saliva,
penggunaan obat-obatan (obat antihipertensi), terapi radiasi dan
kemoterapi.
- Kebiasaan merokok : Adanya kebiasaan merokok dapat menyebabkan
iritasi kronis dan panas yang mengakibatkan perubahan vaskularisasi dan
sekresi kelenjar liur. Seperti yang diketahui, di dalam saliva terdapat
komponen anti Kandida seperti lisozim, histatin, laktoferin, dan
calprotectin, sehingga apabila produksi saliva berkurang seperti pada
keadaan xerostomia dan perokok, maka Kandida dapat mudah
berkembang.
- Malnutrisi / malabsorpsi (defisiensi besi, asam folat atau vitamin).
- Acidic saliva / diet kaya karbohidrat.
- Oral epithelial dysplasia.
- Kebersihan mulut dan gigi yang jelek.
- Terapi antibiotika jangka panjang.

Faktor sistemik penyebab terjadinya kandidiasis oral :3

- Faktor yang mengubah status kekebalan :
a) Orang tua / bayi / kehamilan.
Orangtua dan bayi lebih mudah terkena infeksi karena status
imunologi yang tidak sempurna.
b) Penyakit keganasan.
c) Infeksi HIV / gangguan imunodefisiensi lainnya.
d) Kelainan endokrin (hipotiroid atau hipoparatiroid, diabetes melitus,
hipoadrenalism).
e) Terapi kortikosteroid
f) Kemoterapi
g) Radioterapi

3.4 Faktor Resiko4

 19

Pada orang yang sehat, Kandida albikan umumnya tidak menyebabkan

masalah apapun dalam rongga mulut, namun karena berbagai faktor, jamur
tersebut dapat tumbuh secara berlebihan dan menginfeksi rongga mulut.
Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi dua, yaitu:4
a. Patogenitas Jamur4
Beberapa faktor yang berpengaruh pada patogenitas dan proses infeksi
Kandida adalah adhesi, perubahan dari bentuk ragi ke bentuk hifa, dan
produksi enzim ekstraseluler. Adhesi merupakan proses melekatnya sel
Kandida ke dinding sel epitel host. Perubahan bentuk dari ragi ke hifa
diketahui berhubungan dengan patogenitas dan proses penyerangan Kandida
terhadap sel host. Produksi enzim hidrolitik ekstraseluler seperti aspartyc
proteinase juga sering dihubungkan dengan patogenitas Kandida albikan.
b. Faktor host4
Faktor host dapat dibedakan menjadi dua, yaitu faktor lokal dan faktor
sistemik. Termasuk faktor lokal adalah adanya gangguan fungsi kelenjar
ludah yang dapat menurunkan jumlah saliva. Saliva penting dalam mencegah
timbulnya kandidiasis oral karena efek pembilasan dan antimikrobial protein
yang terkandung dalam saliva dapat mencegah pertumbuhan berlebih dari
Kandida, itu sebabnya kandidiasis oral dapat terjadi pada kondisi Sjogren
syndrome, radioterapi kepala dan leher, dan obat-obatan yang dapat
mengurangi sekresi saliva. Pemakaian gigi tiruan lepasan juga dapat menjadi
faktor resiko timbulnya kandidiasis oral. Sebanyak 65% orang tua yang
menggunakan gigi tiruan penuh rahang atas menderita infeksi Kandida, hal
ini dikarenakan pH yang rendah, lingkungan anaerob dan oksigen yang
sedikit mengakibatkan Kandida tumbuh pesat. Selain dikarenakan faktor
lokal, kandidiasis juga dapat dihubungkan dengan keadaan sistemik, yaitu
usia, penyakit sistemik seperti diabetes, kondisi imunodefisiensi seperti HIV,
keganasan seperti leukemia, defisiensi nutrisi, dan pemakaian obat-obatan
seperti antibiotik spektrum luas dalam jangka waktu lama, kortikosteroid, dan
kemoterapi.

3.5 Patogenesa Candidiasis

 20

Mikroorganisme penyebab dari candidiasis oral adalah jamur bersel

tunggal dari keluarga Crytokokakeae. Candida albican sebagaimana spesies
jamur lainnya dapat hidup dalam beberapa bentuk, yaitu dalam bentuk
vegetative, hifa, serta hifa semu (miselium).5,6,7 Bentuk vegetative paling
sering dalam mulut bersifat komensal dan jarang ditemukan berbahaya,
sedangkan bentuk hifa bersifat invasive, patogenik dan dapat menyebabkan
infeksi candida.8
Terjadinya candidiasis pada rongga mulut di awali dengan adanya
kemampuan candida untuk melekat pada mukosa mulut, hal ini yang
menyebabkan awal terjadinya infeksi. Sel ragi atau jamur tidak melekat
apabila mekanisme pembersihan oleh saliva, pengunyahan dan penghancuran
oleh asam lambung berjalan normal. Perlekatan jamur pada mukosa mulut
mengakibatkan proliferasi, kolonisasi tanpa atau dengan gejala infeksi.2
Bahan-bahan polimerik ekstra selular (mannoprotein) yang menutupi
permukaan candida albicans merupakan komponen penting untuk perlekatan
pada mukosa mulut. Candida albicans menghasilkan proteinnase yang dapat
mendegradasi protein saliva termasuk sekretori imunoglobulin A, laktoferin,
musin dan keratin juga sitotoksis terhadap sel host. Batas-batas hidrolisis
dapat terjadi pada pH 3.0(3.5)-pH 6.0. Dan mungkin melibatkan beberapa
enzim lain seperti fosfolipase, akan di hasilkan pada pH 3.5-6.0. Enzim ini
menghancurkan membran sel selanjutnya akan terjadi invasi jamur tersebut
pada jaringan host. Hifa mampu tumbuh meluas pada permukaan sel host.2

3.6 Klasifikasi Candidiasis

Pada pemeriksaan klinis candidiasis dapat diklasifikasikan menjadi lima tipe
yaitu4:
a. Akut Pseudomembran Candidiasis (Thrush)
Mempunyai ciri khas dimana gambarannya berupa plak putih kekuning-
kuningan pada permukaan mukosa rongga mulut, dapat dihilangkan dengan
cara dikerok dan akan meninggalkan jaringan yang berwarna merah atau
dapat terjadi pendarahan. Plak tersebut berisi netrofil, dan sel-sel inflamasi sel
epitel yang mati dan koloni atau hifa.3 Pada penderita AIDS biasanya lesi
menjadi ulserasi, pada keadaan dimana terbentuk ulser, invasi candida lebih
 21

dalam sampai ke lapisan basal.2 Penyakit rongga mulut ini ditandai dengan
lesi-lesi yang bervariasi yaitu, lunak, gumpalan berupa bongkahan putih,
difus, seperti beludru yang dapat dihapus atau diangkat dan meninggalkan
permukaan merah, kasar, dan berdarah, dapat berupa bercak putih dengan
putih merah terutama pada bagian dalam pipi, pallatum lunak, lidah, dan gusi.
Penderita penyakit ini biasanya mempunyai keluhan terasa terbakar atau
kadang-kadang sakit didaerah yang terkena.

Gambar 3.1 Kandidiasis Pseudomembranosa3

b. Akut Atrofik Candidiasis (Antibiotik sore mouth)

Secara klinis permukaan mukosa terlihat merah dan kasar, biasanya
disertai gejala sakit atau rasa terbakar, rasa kecap berkurang. Kadang-kadang
sakit menjalar sampai ke tenggorokan selama pengobatan atau sesudahnya
candidiasis tipe ini pada umumnya ditemukan pada penderita anemia defiensi
zat besi.3

Gambar 3.2 Kandidiasis atropik3

c. Kronis hiperplastik kandidiasis (kandidiasis leukoplakia)

Lesinya berupa plak putih yang tidak dapat dikerok, gambaran ini mirip
dengan leukoplakia tipe homogenya.3 Keadaan ini terjadi diduga akibat invasi
miselium ke lapisan yang lebih dalam pada mukosa rongga mulut, sehingga
 22

dapat berproliferasi, sebagai respon jaringan inang.3 Candidiasis leukoplakia

sering ditemukan pada mukosa bukal, bibir dan lidah.

3.3 Kandidiasis hiperplastik kronis3

d. Kronis Atrofik Candidiasis (denture stomatitis, denture sore mouth)
Faktor predisposisi terjadinya candidiasis tipe ini adalah trauma kronis,
sehingga menyebabkan invasi jamur ke dalam jaringan dan penggunaan geligi
tiruan tersebut menyebabkan akan bertambahnya mukus dan serum, akan
tetapi berkurangnya pelikel saliva.
Secara klinis kronis atrofik kandidiasis dapat dibedakan menjadi tiga type
yaitu inflamasi ringan yang terlokalisir disebut juga pinpoint hiperemi,
gambaran eritema difus, terlihat pada palatum yang ditutupi oleh landasan
geligi tiruan baik sebagian atau seluruh permukaan palatum tersebut (15%-
65%) dan hiperplasi papilar atau disebut juga tipe granular.3

3.4 Kronis Atrofik Candidiasis3

e. Median Rhomboid Glositis

Median Rhomboid Glositis adalah daerah simetris kronis di anterior lidah
ke papila sirkumvalata, tepatnya terletak pada duapertiga anterior dan sepertiga
posterior lidah3
 23

3.5 Median Rhomboid Glositis3

f. Angular cheilitis (Perleche)

Terjadinya di duga berhubungan dengan denture stomatits. Selain itu
faktor nutrisi Pmemegang peranan dalam ketahanan jaringan inang, seperti
defisiensi vitamin B12, asam folat dan zat besi, hal ini akan mempermudah
terjadinya infeksi. Gambaran klinisnya berupa lesi agak kemerahan karena
terjadi inflamsi pada sudut mulut (commisure) atau kulit sekitar mulut terlihat
pecah-pecah atau berfissure.3

3.6 Angular cheilitis3

3.7 Diagnosa Candidiasis

Diagnosis candidiasis oral dapat dibuat berdasarkan gambaran klinis yang
spesifik. Tipe candidiasis oral yang paling sering dijumpai pada klinik adalah
pseudomembran itraoral, atrophic variant dan peroral angular cheilitis.
 Pseudomembranous Candidiasis
 24

Pseudomembranous Candidiasis mungkin sangat sakit dengan

menghilangkan plak putih, bercak bulat atau stria linier. Penekanan dengan
lembut menggunakan cement spatula akan mendislokasi material
pseudomembran putih dan meninggalkan gambaran normal, kemerahan,
atau erosi pada permukaan mukosa. Material tersebut dapat dioleskan pada
obyek glass dan difiksasi dengan alcohol atau larutan formalin10%.
Idealnya specimen tersebut dilakukan pemeriksaan patologi untuk
definitive diagnosis dengan mikroskopik.9 Identifikasi pseudohifa
dilakukan dengan pemeriksaan sitologi, dengan menggunakan pengecatan
Periodic Acid Sciff dengan atau pengecatan Papanicolaou yang merupakan
standar optimal untuk mendiagnosa candidiasis.10
 Atrophic Candidiasis
Atrophic Candidiasis dapat akut atau kronis dan asymptomatis atau sangat
sakit. Ketidaknyamanan dapat digambarkan sebagai tenderness atau rasa
terbakar. Dihubungkan denga rasa terbakar pada lidah atau bibir,
diagnoosa banding klinis mungkin dengan ”Burning Mouth syndrome”.
Dengan memberikan anestesi topical biasanya menghilangkan rasa sakit
secara bertahap pada atrophic candidiasis, namun rasa sakit mungkit tidak
hilang pada burning mouth syndrome.
Atrophic candidiasis menunjukkan gambaran merah yang luas ,relative
sering disertai mukosa kering. Daerah yang merah biasanya pada
penggunaan parsial denture. Sekitar 26% pasien dengan komplit denture
mengalami atrophic candidiasis.11 Kondisi ini sering ditemukan pada
pasien yang secara rutin tidur dengan aplikasi introral tetap terpasang,
dengan demikian melepas denture direkomendasikan selama tidur.
Pasien dengan atropi candidiasis sering disertai xerostomia. Dalam
beberapa kasus pengeluaran saliva dapat berubah dengan terapi antifungal.
Konfirmasi laboratorium terhadap atropi candidiasis cukup sulit karena
pseudohifa jamur mungkin melekat pada protese daripada permukaan
jaringan lunak mukosa. Smear permukaan jaringan pada aplikasi
prostodontic menunjukkan pseudohifa.12
 Angular Cheilitis
Angular Cheilitis secara klinis didiagnosa berdasarkan adanya unilateral
atau bilateral red crack atau fisura pada sudut mulut, asimtomatis atau
 25

sangat sakit, angular cheilitis mungkin disebabkan oleh candidiasis (20%),

infeksi candidial-bacterial (60%) atau bakteri (20%).13 Defisiensi nutrisi
seperti asam folat, besi, atau vitamin B12 mungkin terdeteksi melalui
pemeriksaan laboratorium dari specimen darah. Adanya perhatian pada
penyakit endokrin yang mendasari dan pemeriksaan dengan laboratorium
atau biopsy mungkin dapat membantu untuk menyingkirkan commissural
squamous cell carcinoma. Angular cheilitis yang tidak member respon
pada antifungal mungkin menunjukkan infeksi campuran, adanya penyakit
sistemik yang mendasari atau mungkin commissural squamous cell
carcinoma

3.8 Pemeriksaan Penunjang Candidiasis

Untuk menentukan diagnosis kandidiasis harus dilakukan pemeriksaan
mikroskopis, disamping pemeriksaan klinis dan mengetahui riwayat penyakit.
Bahan pemeriksaan dapat diambil dengan beberapa cara yaitu usapan (swab) atau
kerokan (scraping) lesi pada mukosa atau kulit. Juga dapat digunakan darah,
sputum dan urine.4 Selanjutnya bahan pemeriksaan tersebut diletakkan pada gelas
objek dalam larutan potassium hydroksida (KOH), hasilnya akan terlihat
pseudohifa yang tidak beraturan atau blastospora.
Selain pemeriksaan mikroskopis dapat dilakukan kultur dengan menggunakan
agar sabouraud`s atau eosinmethylene blue pada suhu 370C, hasilnya akan
terbentuk koloni dalam waktu 24-48 jam.2,4
Gambar 3.7. Esophageal candidiasis
(pengecatan gram).

Tampak pseudohifa memastikan diagnosa

infeksi Candida albicans.14

Gambar 3.8. Gambaran histopathologi dari

infeksi Candida albicans.

Pseudohifa and hifa sejati (methenamine silver

stain) ditemukan pada biopsi jaringan.14
 26

Gambar 3.9. Oval budding yeast cells dari

Candida albicans (pengecatan antibodi
fluorescent).

Yeast cells (blastospora) diproduksi oleh

budding.14

Gambar 3.10. Kultur SABHI agar plate dari

Candida albicans ditumbuhkan pada suhu
20°C.14

Gambar 3.11. Pseudohifa jamur tampak pada

material yang diambil dari plak putih
(Pengecatan Periodic Acid Sciff). 15

Pada kasus hyperplastik kandidiasis kronis pada umumnya dilakukan biopsi,

bahan pemeriksaan dapat diwarnai dengan periodic acid schiff (P.A.S), hasilnya
akan terlihat pseudomyelin dan hifa.1,2 Disamping itu akan terlihat parakeratosis
dan leukosit polimorfonuklear.16 Untuk lebih jelasnya, dapat dilihat pada gambar
3.12

Gambar 3. 12 Skema pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis kandidiasis

3.9 Diagnosa Banding Candidiasis

 27

Ada beberapa lesi berwarna putih yang juga terdapat dalam rongga mulut, yang
memerlukan diagnosis banding dengan candidiasis, antara lain:
 Leukoplakia
Disebabkan oleh iritasi kronis yang dikaitkan dengan tembakau.17 Pada
pemeriksaan fisik didapatkan bentukan homogen, plak putih tipis yang
dapat berubah menjadi tebal dengan bentuk noduler atau lesi putih dengan
campuran warna merah. Pemeriksaan histopatologi leukoplakia dikaitkan
dengan tingkat keganasan yang dibagi menjadi 3 gambaran yaitu:
hiperkeratosis, dysplasia epitel dan infiltrasi sel radang.8,17
 Hairy Leukoplakia
Disebabkan oleh autoinokulasi virus Epstein Barr. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan bentukan tidak teratur berwarna putih keabuan dengan
penebalan keratin seperti rambut pada tepi lateral lidah, permukaan seperti
karpet dan kasar. Gambaran histopatologi didapatkan gambaran
hyperkeratosis tidak teratur dengan gambaran menyerupai rambut,
hiperplasi epitel dengan akantosis, adanya vakuola sel, sedikit atau tanpa
sel radang pada jaringan ikat sub epitel.8
3.10 Penatalaksanaan Candidiasis
3.10.1 Non Farmakologi11,16
 Menghindari faktor predisposisi seperti menghentikan pemakaian
kortikosteroid jangka panjang, pemakaina kontrasepsi hormonal, merokok,
serta menjaga kebersihan mulut terutama pada pengguna gigi palsu.
 Pada bayi sebaiknya menjaga higiene apabila mendapatkan dot, bantal
agar menjaga kebersihannya.
 mengobati penyakit sistemik yang mendasari misalnya pada penyakit
diabetes melitus, pasien dengan infeksi HIV lanjut (jumlah CD4 <50 / uL)
dalam situasi ini, mencoba koreksi disfungsi kekebalan tubuh dengan ART.
 Pada anak yang sulit makan/ bayi yang sulit menyusu harus tetap
mendapatkan asupan cairan dan makanan yang dibutuhkan agar tidak
dehidrasi dan malnutrisi

3.10.2 Farmakologi
Kandidiasis pada rongga mulut umumnya ditanggulangi dengan menggunakan
obat anti jamur,dengan memperhatikan faktor predisposisinya atau penyakit yang
menyertainya,hal tersebut berpengaruh terhadap keberhasilan pengobatan atau
penyembuhan.1,12
 28

Pengobatan candidiasis oral dengan menggunakan obat anti jamur menurut

jenis obat, dosis dan efek samping obat adalah sebagai berikut:

*Candidiasis esophageal
Sumber: Project Inform, Oral Candidiasis (Thrush), project inform, 205 13 th, suite 2001, San
Francisco. Available at: http://www.projinf.org/fs/candida.htm

Dari beberapa golongan antijamur tersebut diatas, yang efektif untuk kasus-
kasus pada rongga mulut, sering digunakan antara lain amfotericine B, nystatin,
miconazole, clotrimazole, ketokonazole, itrakonazole dan flukonazole.12
Amfoterisin B dihasilkan oleh Streptomyces nodusum, mekanisme kerja obat
ini yaitu dengan cara merusak membran sel jamur. Nystatin dihasilkan oleh
streptomyces noursei,mekanisme kerja obat ini dengan cara merusak membran sel
yaitu terjadi perubahan permeabilitas membran sel. Miconazole mekanisme
kerjanya dengan cara menghambat enzim cytochrome P 450 sel jamur, lanosterol
14 demethylase sehingga terjadi kerusakan sintesa ergosterol dan selanjutnya
terjadi ketidak normalan membran sel. Clotrimazole mekanisme kerja sama
 29

dengan miconazole. Ketokonazole adalah anti jamur broad spectrum. Mekanisme

kerjanya dengan cara menghambat cytochrome P450 sel jamur, sehingga terjadi
perubahan permeabilitas membran sel, Itrakonazole efektif untuk pengobatan
kandidiasis penderita immunocompromised. Flukonazole dapat digunakan pada
seluruh penderita candidiasis termasuk pada penderita immunosupresif,
mekanisme kerjanya dengan cara mempengaruhi Cytochrome P 450 sel jamur,
sehingga terjadi perubahan membran sel.

3.11 Komplikasi14
1. Komplikasi yang dapat ditimbulkan apabila candida meluas sampai masuk
ke esofagus maka akan menjadi candida esophagitis, maka akan
menumbulkan gejala sulit menelan.
2. Dapat juga meluas ke daerah intestinal apabila tidak diobati, maka akan
menumbulkan difteri dan dapat menimbulkan infeksi pada usus.
3. disseminated candidiasis mungkin dapat terjadi pada tubuh yang
imunocompromised.

3.12 Prognosis Kandidiasis16

Prognosis oral candidiasis adalah baik dengan pengobatan yang tepat dan
efektif. Kekambuhan terjadi karena kegagalan pelepasan dan membersihkan gigi
tiruan deng tepat atau ketidakmampuan untuk menyelesaikan faktor predesposisi
penyebab infeksi.