BAB II

TELAAH JURNAL

Abstrak
Tujuan : Kami bertujuan untuk menguji apakah merokok merupakan prediktor
independen dari Kandidiasis oral (KO) pada pasien yang terinfeksi HIV-1.
Metode : Studi cross-sectional ini mengevaluasi 631 orang dengan gigi dewasa
dengan HIV-1 seropositive diperiksa untuk kandidiasis oral dari tahun 1995-2000
di Rumah Sakit University of North Carolina di Chapel Hill, NC. Pada bagian
kedua, dari contoh diatas, 283 individu yang bebas dari penyakit mulut terkait
HIV pada awalnya ditindaklanjuti selama dua tahun untuk menilai insiden dari
KO. Data yang dikumpulkan dari rekam medis, kuesioner wawancara dan
pemeriksaan klinis yang telah dianalisis menggunakan tes chi-square dan t-tes.
Model regresi logistik dikembangkan untuk melihat kelaziman KO menggunakan
likelihood ratio test, sedangkan model regresi poison dikembangkan untuk
menilai kejadian kumulatif dari KO. Model ini termasuk berbagai variabel
independen untuk menyesuaikan bias.
Hasil : 13% dari peserta memiliki KO saja; 4,6% memiliki KO dengan Oral
Hairy Leukoplakia; dan 69,7% tidak memiliki apapun. Merokok dikaitkan dengan
KO dalam semua model (meratanya KO – perokok saat ini; regresi logistik – Odd
Ratio (95% Cl) = 2.5 (1,3,4,8); insiden KO – perokok saat ini; regresi poison (efek
model utama) – Insiden tingkat rasio (95% Cl) = 1,9 (1.1, 3,8). Model regresi
poison lainnya disarankan untuk membuktikan efek modifikasi diantara jumlah
sel CD4 dan insiden oleh merokok.
Kesimpulan : Rokok merupakan faktor resiko independen untuk pengembangan
KO pada orang yang terinfeksi HIV-1 dan resiko KO dimodifikasi oleh jumlah
CD4 yang mengukur sistem kekebalan tubuh.

Kata Kunci : HIV, Kandida, Interaksi, model regresi.

Pendahuluan
Kandidiasis Oral (KO) adalah infeksi jamur oportunistik yang paling sering
pada pasien yang terkena HIV dengan rata-rata insiden 9,3 per 1000 orang
perbulan dan korelasi kuat dengan penekanan sistem kekebalan tubuh yang diukur
dengan pengurangan jumlah sel CD4 (<200 sel/mm3). 1 Terjadinya KO pada orang
yang terinfeksi HIV telah dilaporkan secara global dan terus memiliki dampak
kesehatan yang utama meskipun studi menunjukkan penurunan insiden dan
prevalensi sejak memulai ART, terkait sebagian besar untuk meningkatkan status
kekebalan dengan pengukuran jumlah CD4 (2-5). Sifat HIV/AIDS telah berubah
dari penyakit akut ke kronis setelah pengenalan ART di negara-negara
berkembang. Namun, di negara-negara dimana HIV/AIDS tersebar luas dan ART
terlalu mahal atau pasien gagal ART, manajemen penyakit mulut dan resiko tetap
menjadi isu penting. Munculnya kembali KO diikuti oleh kegagalan dari ART
telah dilaporkan6 dengan prevalensi yang mirip pada era sebelum adanya ART 7.
Meskipun laporan penurunan insiden untuk KO yang diobati ART, KO tetap
manjadi infeksi oportunistik pada pasien HIV8-12.
Efek merokok pada KO di populasi dengan HIV/AIDS masih kontroversial.
Sedangkan beberapa penelitian menunjukkan hubungan merokok dengan KO 13-17,
pada penelitian lain ada juga yang gagal menemukan hubungan antara merokok
dengan KO18, atau ditemukan hanya diantara pasien dengan tingkat kekebalan
tubuh yang lebih tinggi (jumlah CD4 ≥200 sel / mm3)19. Sebagian besar penelitian
ini menilai hubungan antara KO dan merokok dalam sampel dengan KO yang
lazim. Hanya dua penelitian telah melaporkan kejadian KO (baik pada kohort
HIV-1)- satu dari kohort pada wanita dengan HIV positif 3 dan lainnya dalam
sampel jenis kelamin campuran1. Kedua penelitian tersebut melaporkan resiko
tinggi KO dikalangan perokok saat setelah disesuaikan untuk beberapa faktor.
Gerbong oral kandida yang asimtomatik telah dikaitkan dengan merokok20.
Dalam melakukan penelitian ini, tujuan kami untuk menilai merokok sebagai
faktor resiko independen untuk KO antara orang dewasa dengan HIV/AIDS dan
untuk menguji efek modifikasi pengukuran oleh merokok antara KO dan faktor
resiko penting lainnya, khususnya immune marker, jumlah sel CD4. Jumlah CD4
menentukan seberapa baik sistem imun bekerja, dan jika jumlah CD4 rendah
biasanya menunjukkan sistem imun yang lemah dan memiliki kesempatan lebih
tinggu mendapatkan infeksi oportunistik.

METODE
Kami mengevaluasi sebuah kohort dengan 631 orang HIV positif pada awal
pada studi longitudinal dengan kunjungan tahunan untuk membangun faktor
resiko independen/indikator untuk HIV yang berhubungan dengan penyakit mulut
antara 1995-2000 di Rumah Sakit University of North Carolina di Chapel Hill,
NC di dalam penelitian ini disetujui oleh UNC School of Medicine dan UNC
Hospitals Committee on the Protection of the Rights of Human Subjects dan
riwayat penyakit mulut dan pemeriksaan oral klinis juga telah dilakukan.
Penilaian dari manifestasi oral HIV didasarkan pada kriteria klinis dugaan standar
yang diterbitkan21 dan dilakukan pemeriksaan oleh single Oral Medicine trained
examiner (LP). Sebuah tinjauan rekam medis kemudian dilakukan untuk masing-
masing peserta untuk memastikan status laboratorium dan variabel pengobatan
dan status kasus AIDS.
Distribusi univariat dari variabel dinilai, seperti hubungan bivariat diantara
kovariat. Variabel hasil adalah terjadinya KO. Jumlah CD4 adalah variabel utama
penjelas (variabel kontinu serta dichotomized sebagai : <200 vs ≥200 sel/mm3,
dan trichotomized sebagai <200 vs 200-500 sel/mm3 vs > 500 sel/mm3
tergantung pada jenis analisis) sedangkan variabel penjelas lainnya termasuk usia,
jenis kelamin, tingkat pendidikan, riwayat merokok, penggunaan narkoba,
orientasi seksual, penggunaan antiretroviral dan penggunaan antijamur. Hubungan
bivariat dinilai dengan menggunaan t-tes, ANOVA, koefisien korelasi dan uji chi-
square yang diperlukan.

ANALISIS MULTIVARIABEL
Kami menilai hubungan antara hasil dan variabel independen menggunakan
regresi logistik bivariat, proporsional model peluang dan analisis regresi Poisson.
Regresi logistik binary tanpa syarat digunakan untuk dua tingkat variabel
dependen (KO ada/tidak). Analisis regresi logistik dilakukan pada sampel dengan
informasi yang lengkap untuk semua variabel untuk studi prevalensi (n=623).
Analisis regresi Poisson digunakan untuk menilai rasio tingkat kejadian (IRR)
untuk kejadian KO menggunakan hanya pada peserta yang tidak memiliki
penyakit mulut terkait HIV pada awal studi (n=283). Regresi diagnostik
dilakukan, dan utilitas dari model yang dievaluasi dengan keluaran prediksi skor
dan residual.
Penggunakan analisis dari variabel bebas: untuk menghemat tenaga pada
kejadian penelitian KO, kami menilai merokok sebagai variabel dua tingkat
(perokok saat ini vs saat ini tidak merokok). Untuk studi KO yang merata, kami
pertama menganalisis merokok sebagai tiga tingkat variabel (saat ini, manta, tidak
pernah) untuk mengembangkan model regresi logistik biner dan menilai peran
perokok sebagai prediktor independen dari KO. Kami kemudian mengulangi
analisis regresi logistik ini menggunakan rokok sebagai variabel dua tingkat
(perokok saat ini vs non-perokok) untuk memastikan apakah hubungan antara
merokok dan KO adalah sama pada kedua set analisis. Dengan menggunakan
definisi yang sama dari merokok sebagai variabel paparan dari kedua analisis
(regresi Poisson dan regresi logistik), kita kemudian bisa membuat perbandingan
yang tepat antara model untuk membuat kesimpulan tentang peran merokok
sebagai prediktor independen dari KO.
Tujuan keseluruhan dari masing-masing analisis multivariabel adalah untuk
mengendalikan faktor yang berpotensi, dan untuk menemukan model terbaik yang
pas, yang paling pelit dan biologis masuk akal untuk menjelaskan hubungan
antara KO dan satu set variabel penjelas independen dimana jumlah sel CD4
selalu disertakan. Semua model utama-efek akhir yang disesuaikan: jumlah CD4
saat ini dan obat antiretroviral. Kami tiba di model utama-efek akhir untuk
mendapatkan model yang paling berguna dari serangkaian model hirarki setelah
memulai dari model penuh yang telah disesuaikan dengan usia, jenis kelamin,
ras/etnis, tingkat pendidikan, orientasi seksual, penggunaan narkoba, jumlah awal
sel CR4, dan pengobatan anti jamur. Untuk memilih antara hirarki yang baik
dengan model yang dirumuskan, kami menggunakan uji rasio kemungkinan
melaksanakan semua analisis di SAS® (v9.1 Cary, NC, USA). Setelah
mengembangkan efek model utama akhir, kita menguji untuk interaksi statistik
merokok dan jumlah CD4. Prinsip hirarki baik dirumuskan menyiratkan bahwa
untuk setiap variabel diberikan dalam model, semua komponen agar lebih rendah
dari variabel juga harus terkandung dalam model. Kami menyimpulkan
signifikansi statistik menggunakan p values dua sisi di 0,05 (a-priori: 0.1 untuk
istilah interaksi)22.
Dimana saat ini, interaksi dinilai melalui kontras interaksi (IC) didefiniskan
sebagai kelebihan resiko relatif untuk interaksi. Yang menggunakan jumlah CD4
yang rendah (<200 sel/mm3) dan merokok saat ini sebagai dua variabel eksposur,
kita menghitung IC = R11 – R01 – R10 + R00; dimana R01 dan R10 adalah
perkiraan resiko paparan salah satu dari eksposur, R11 adalah estimasi resiko
untuk paparan ganda, dan R00 adalah nilai kesatuan untuk grup rujukan (ganda
yang tidak terpajan)22.

HASIL
Gambar 1 memperlihatkan tingkat insiden yang diprediksi untuk KO diantara
kalaangan perokok dan bukan perokok dengan jumlah CD4 (sel/mm3) sebagai
variabel berdemonstrasi terus menerus dengan penurunan tingkat dengan
meningkatnya jumlah CD4 di antara perokok dan bukan perokok tidak hilang
sepenuhnya. Gambar 2 menunjukkan tingkat insiden untuk KO oleh kelompok
jumlah CD4 dan status merokok. Tabel 1 menunjukkan hasil dari model efek
utama untuk regresi logistik dan analisis regresi Poisson setelah disesuaikan
dengan serangkaian kovariat disebutkan dalam bagian metode. Penilaian merokok
sebagai variabel tiga tingkat menunjukkan perokok saat mengalami peningkatan
250% dalam risiko untuk KO menonjol dibandingkan dengan mereka yang tidak
pernah merokok [OR (95% CI): 2.5 (1.3, 4.8)]. Meskipun resiko antara mantan
perokok yang sedikit meningkat, secara statistik tidak berbeda signifikan dari
mereka yang tidak pernah merokok. Selanjutnya, tingkat yang sama dari risiko
tinggi di kalangan perokok saat ini dipertahankan ketika mereka dibandingkan
dengan tidak pernah perokok dan mantan perokok gabungan [OR: 2.3 (1.4, 3.7)].
Demikian pula, perokok saat ini memiliki resiko hampir 190% lebih besar untuk
mengembangkan KO baru dibandingkan dengan saat ini non-perokok [IRR: 1.9
(1.1, 3.8)] didalam model efek utama. Hasil ini menunjukkan bahwa merokok
merupakan faktor resiko independen untuk KO.
 Setelah pengujian lebih lanjut, kami menemukan bukti untuk interaksi statistik
antara jumlah CD4 dan status merokok dalam model regresi final Poisson yang
disebutkan di atas [variabel (tipe-3 p-value pr> Chi-sq): jumlah sel CD4 (0,0002),
obat-obatan antiretroviral (0,0066); perokok saat ini (0,0244); CD4 * perokok saat
ini (0,0339)]. Oleh karena itu, penekanan menilai merokok sebagai faktor resiko
harus membahas bukan efek utama IRR yang disajikan di atas, tapi didalam
kelompok IRR dihitung dari model interaksi. Tabel 2 memperlihatkan
penghitungan IRR dari model poisson regresi interaksi memperlihatkan
modifikasi dari hubungan antara CD4 dan KO oleh merokok, menunjukkan resiko
lebih besae KO kalangan perokok saat ini. IC dihitung sebagai IC (R11 − R01 −
R10 − R00) = 4.76 − 2.51 − 1.89 + 1.00 = 1.36 mengiplikasikan keberangkatan
positif dari adivitas atau transaddivity (yaitu super adivitas) dari EMM dalam
skala multiplikatif22.

DISKUSI
Pada studi kohort longitudinal pasien yang terinfeksi HIV, kami telah
menunjukkan bahwa merokok merupakan faktor risiko independen untuk KO.
Namun, hubungan antara KO, penekanan kekebalan tubuh (jumlah CD4) dan
merokok tidak lurus ke depan, melainkan resiko KO bervariasi di tingkat jumlah
CD4 yang berbeda tergantung pada status merokok saat ini. Keyakinan kami
menyimpulkan hubungan sebab akibat antara merokok dan KO, dan
mengemukakan interaksi biologis potensial diantara jumlah CD4 dan status
merokok berasal dari temuan signifikan EMM dalam kejadian studi penyakit dari
menilai IR dalam model regresi Poisson, dan beberapa studi biologis yang masuk
akal15.
Merokok memiliki efek jangka pendek dan panjang pada banyak aspek penting
dari respon inflamasi dan kekebalan pada rongga mulut 23. Asap tembakau
mempengaruhi baik mediasi sel dan kekebalan humoral 24,25. Merokok
menghambat migrasi netrofil di seluruh mikrovaskulatur mulut dan periodontal,
menekan penyebaran netrofil, kemokin, kemotaksis, dan fagositosis dan
menghasilkan pelepasan protease dari netrofil yang mungkin merupakan
mekanisme penting dalam kerusakan jaringan. Dalam fibroblast mukosa normal in
vitro model, fibroblast terpapar seluruh asap rokok, diproduksi deregulasi
morfologi dan fungsional yang signifikan dan mengakibatkan penghambatan yang
signifikan dari adhesi sel, penurunan jumlah β1-integrin, meningkatkan aktivitas
LDH di target sel, dan mengurangi pertumbuhan yang dapat menjelaskan
kecenderungan yang lebih tinggi dari pengguna tembakau terhadap infeksi oral26.
Merokok tembakau meningkatkan kolonisasi kandida oral karena menginduksi
peningkatan keratinisasi epitel27, penurunan tingkat saliva IgA28, dan depresi
fungsi PMN leukosit29. Hubungan merokok dengan meningkatnya resiko infeksi
klinis, atau kandidiasis, berkaitan dengan peningkatan beban jamur, menurunkan
jumlah sel Langerhans dan kemungkinan pengurangan imunoglobulin 15. Kedua
populasi bakteri dan jamur yang diubah dengan paparan tembakau. Paparan
langsung dan pasif oleh karena tembakau memiliki dampak yang signifikan
mengenai berbagai gingiva dan flora orofaringeal30. Flora perokok mengandung
lebih sedikit organisme aerobik dan anaerob dengan ikut mengganggu aktivitas
melawan bakteri patogen dan menjadi tempat potensial patogen dibandingkan
dengan flora non-perokok. Asap tembakau menurunkan fungsi antibakteri dari
leukosit, termasuk netrofil, monosit, limfosit T dan B, memberikan penjelasan
tentang peningkatan resiko infeksi23.
Efek in vitro dari asal rokok berkondensasi pada sepuluh isolat klinis dari C.
Albicans diperoleh dari relawan setempat, serta strain yang terkumpul,
menunjukkan peningkatan temporal dalam tingkat sekresi enzim, terutama ketika
sel jamur yang terkena asap rokok berkondensasi selama 48-72 jam 31. Demikian
pula, di antara pemakai gigi tiruan, adesi akrilik dan permukaan sel hidrofobisitas
meningkat dengan paparan secara periodik asal rokok yang terkondensasi, penulis
menyimpulkan bahwa asap rokok dapat mempromosikan peningkatan yang
signifikan dalam sekresi enzim histolitik kandida dan kepatuhan terhadap
permukaan gigi tiruan, sehingga meningkatkan penempelan jamur di mulut dan
memungkinkan terjadinya infeksi. Semakin berat individu merokok, semakin
besar kemungkinan akan ada kandida di rongga mulut32.Secara klinis, perokok
berat (merokok lebih dari satu bungkus sehari) yang terbukti memiliki signifikan
6 kali lipat peningkatan kemungkinan kandidiasis pada pasien dengan beberapa
oral hairy leukoplakia dibandingkan dengan perokok ringan33. Yang
mengimplikasikan beberapa tingkat dosis dan efek dapat hadir.
Di antara pasien dengan infeksi HIV, tingkat keparahan dan kronisitas KO
sebagian besar telah dikaitkan dengan defisiensi immun terkait HIV (seperti yang
diungkapkan oleh berkurangnya jumlah CD4), tetapi juga mungkin berhubungan
dengan faktor-faktor virulensi patogen kandida. Virulensi jamur untuk jaringan
mukosa mulut adalah langkah pertama dalam kolonisasi dan inisiasi penyakit,
dengan hidrolase ekstraseluler (proteinase dan phospholipases) menjadi fasilitator
utama dari invasi jaringan. Setelah kolonisasi dan adhesi Candida ke permukaan
epitel, enzim proteolitik poten atau toksin dan sebuah respon inflamasi terhadap
antigen kandida menghancurkan jaringan yang menghasilkan lesi mukosa
berikutnya34.
Hubungan virulensi kandida dengan merokok dan infeksi HIV tidak
sepenuhnya dipahami. Sementara penelitian terbaru membandingkan isolat swab
kandida mulut oleh pasien HIV positif terutama genotipe A dan telah meningkat
secara signifikan ekspresi proteinase, fosfolipase dan aktivitas hemolitik, serta
kemampuan lebih besar untuk menempel, dibandingkan dengan orang dengan
HIV negatif, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam faktor virulensi ekspresi
isolat kolonisasi atau individu yang terinfeksi HIV positif tamoak terlihat35.
Penulis mengemukakan infeksi HIV dapat mengakibatkan pilihan preferensial
dari strain C. Albicans dengan virulensi yang diubah yang membuat mereka lebih
patogen; Namun, hubungan belum ditetapkan antara genotip dan faktor virulensi,
atau dengan infeksi klinis35. Dalam sebuah penelitian terhadap pasien tanpa
infeksi HIV, peningkatan virulensi ditemukan di C. albicans dari lidah dan mukosa
bukal perokok kronis, tetapi banyak candida mulut tidak berbeda antara perokok
dan bukan perokok dalam studi populasi36.
EMM dapat dinilai melalui interaksi statistik dalam model multivariabel.
Memeriksa faktor-faktor risiko independen dan interaksi antara mereka untuk
terjadinya kasus baru KO menawarkan kesempatan menangani temporalitas untuk
memungkinkan interpretasi keyakinan sebab akibat. Oleh karena itu, kami
menguji EMM antara jumlah CD4 dan merokok saat ini terhadap insiden KO.
Seperti yang terlihat pada Tabel 2, untuk interaksi dua variabel - asosiasi hasil,
IRR bivariat sesuai dengan apa yang akan menjadi “hasil mentah” IRR untuk satu
asosiasi hasil variabel. Model penuh IRR menunjukkan hubungan ketika semua
kovariat ada sedangkan model akhir IRR menilai hubungan dalam model yang
paling pelit. Di masing-masing tiga situasi, ada risiko tambahan kejadian KO bila
terpapar rokok dan / atau jumlah CD4 yang rendah. Oleh karena itu, di antara
mereka dengan jumlah CD4 yang lebih tinggi, perokok saat ini menunjukkan
risiko lebih besar KO dibandingkan dengan bukan perokok. Misalnya, dalam
model akhir, dibandingkan dengan bukan perokok, perokok 1,89 kali lebih
mungkin untuk mendapatkan KO dalam kelompok CD4 yang lebih tinggi.
Kecenderungan umum meningkatkan resiko KO dengan meningkatnya
paparan merokok dan rendah jumlah CD4 diperagakan di analisis bivariat, serta
model akhir (Tabel 2). Resiko untuk KO adalah terbesar diantara perokok dengan
jumlah CD4 rendah dibandingkan dengan non-perokok saat ini dengan jumah
CD4 yang lebih tinggi, kelompok yang dapat dilihat sebagai yang tidak terpapar
rokok atau jumlah CD4 yang rendah (yaitu tidak terpajan ganda – R00).
Dibandingkan dengan kelompok ganda yang tidak terpapar ini, paparan baik
merokok atau jumlah CD4 yang rendah atau keduanya meningkatkan resiko untuk
KO. Temuan ini menunjukkan bahwa meskipun besarnya resiko KO berbeda,
tergantung pada jenis paparan, resiko KO lebih tinggi di antara perokok sehingga
memperkuat argumen bahwa merokok merupakan faktor resiko independen yang
kuat untuk pengembangan KO.
Kami mencatat hubungan dosis-respon potensial sebagai eksposur bersama
untuk menurunkan jumlah CD4 dan merokok saat telah dipertimbangkan yaitu
resiko ganda terkena CD4 yang rendah/bebas. (model akhir IRR 4,76) secara
substansial lebih besar dari paparan tunggal (IRR 2,51 & 1,89) yang mana, pada
gilirannya, juga secara substansial lebih besar dari dua kali lipat tidak terpajan
(IRR 1.0 – kelompok acuan). Kecenderungan ini serupa untuk bivariat serta
model sepenuhnya disesuaikan. Dalam menilai perubahan resiko kategori
paparan, penting untuk memahami berapa banyak peningkatan menawarkan
resiko masing-masing paparan. Kolom “tambahan resiko” pada tabel 2 ditujukan
kepada masalah dengan memerintahkan urutan meningkatkan paparan dan
membagi resiko hasil di kategori paparan yang lebih besar (baris atas) dengan
kategori paparan yang lebih rendah (baris bawah). Penilaian ini menunjukkan
bahwa dibandingkan dengan tidak ada paparan ganda, paparan merokok hampir
dua kali lipat beresiko KO (IRR inkremental – IIRR : 1.89). Dibandingkan
dengan kelompok ini, dengan tidak adanya perokok saat ini, paparan menurunkan
sel CD4 menanamkan lain 33% peningkatan resiko (IIRR: 1.33). Namun,
dibandingkan dengan bukan perokok saat ini dengan jumlah CD4 rendah, resiko
KO hampir dua kali lipat oleh paparan merokok (IIRR: 1.9). Hasil ini
menunjukkan bahwa untuk setiap kategori jumlah CD4, paparan merokok hampir
2 kali lipat resiko KO.
Pembaur dapat diperkirakan dengan menilai hilangnya resiko disesuaikan
diperkirakan dari nilai mentah mereka setelah disesuaikan untuk bias. Pertanyaan
berikutnya ditujukan pada analisis adalah kemungkinan besarnya differensial dari
pembaur di berbagai strata paparan bersama. Meskipun tidak umum dibahas
dalam literatur, diasumsikan bahwa setiap strata dari sendi-paparan yang terlibat
dalam EMM dikacaukan homogen. Berdasarkan asumsi ini, kita akan
mengharapkan bahwa IRR bivariat untuk setiap strata bersama paparan akan
berjarak sama dari IRR dari model yang disesuaikan. Kolom akhir pada tabel 2
ditujukan pada masalah ini. Kami menilai perubahan presentasi pada resiko
perkiraan dari menilai bivariat (kolom % perubahan) dengan menilai perbedaan
diantara dua perkiraan sebagai proporsi perkiraan yang diperkirakan pada model
akhir.
Kolom perubahan persen pada tabel 2 menunjukkan bahwa pengganggu oleh
faktor umum dalam model dapat mempengaruhi strata yang berbeda bersama
paparan berbeda baik dari segi arah dan besarnya membingungkan. Misalnya,
perubahan persen positif untuk lebih tinggi CD4 pada perokok dan lebih rendah
CD4 kelompok bukan perokok, tetapi negatif untuk kelompok ganda yang
terkena. Penjelasan yang mungkin heterogenitas pembaur di faktor yang terlibat
dalam EMM mungkin termasuk ambang yang berbeda atau set mekanisme
biologis yang bermain dalam status eksposur yang berbeda dan co-aksi faktor lain
atau peran faktor pembaur yang tidak terukur.
EMM antara merokok dan jumlah sel CD4 dalam menentukan KO ditunjukkan
dalam analisis kami menunjukkan 2 respon tipe 22, yaitu hubungan ini dapat
digambarkan sebagai hubungan penyebab untuk KO dengan coactions tunggal
ditambah oleh jumlah CD4 rendah dan merokok karena dibandingkan dengan
yang paparan ganda, resiko KO lebih besar pada mereka dengan kelompok CD4
rendah serta diantara mereka yang merokok. Oleh karena itu, faktor lain mungkin
menyebabkan KO ketika yang lain tidak didapati, misalnya mereka tidak
membutuhkan kondisi untuk KO (KO dan terjadi pada situasi lain).
Berdasarkan model alasan yang cukup, jumlah CD4 yang rendah dapat
diklasifikasikan sebagai penyebab yang diperlukan untuk KO dalam penelitian ini
karena KO terjadi di kalangan perokok. Hubungan antara jumlah CD4 dan
merokok dalam menentukan KO dapat diklasifikasikan sebagai penyebab yang
cukup tipe B22 dimana salah satu faktor yang diperlukan (jumlah CD4) dan yang
lainnya tidak (merokok). Namun, resiko KO lebih besar bahkan diantara orang
yang jumlah CD4 yang lebih tinggi yang merokok. Hasil kontra-intuitif ini jelas
dapat dijelaskan oleh fakta bahwa untuk menghemat daya, kita mendefinisikan
ambang jumlah CD4 rendah pada 200 sel / mm3 dimana risiko KO tertinggi.
Penurunan immun masih signifikan pada jumlah CD4 lebih tinggi dari ambang
batas ini yang bisa menjelaskan resiko yang terlihat pada orang dengan CD4 yang
lebih tinggi, banyak diantaranya akan beresiko lebih besar karena jumlah sel CD4
yang tidak cukup tinggi untuk secara substansial mengurangi resiko KO (gambar
1). Fakta ini juga diharapkan dapat mendorong timbulnya KO antara perokok.
Namun, dengan adanya sel CD4 rendah serta paparan merokok, risiko untuk KO
hampir dua kali lipat seperti yang terlihat oleh gambar IRR pada Tabel 2. Nilai-
nilai ini menunjukkan ko-partisipasi antara jumlah CD4 rendah dan merokok
menyebabkan KO. Interaksi ini juga didefinisikan sebagai coactions kausal atau
sinergisme.
Efek dari merokok pada KO pada populasi dengan HIV/AIDS telah menjadi
kontroversi. Analisis kami telah mampu memberikan bukti bahwa HIV/AIDS,
merokok merupakan faktor risiko independen untuk KO pada umumnya dan
bahwa risiko ini adalah terbesar di antara orang-orang dengan jumlah CD4 yang
rendah. Selain itu, kami telah mampu mengukur peningkatan resiko rata-rata,
resiko untuk mengembangkan KO baru adalah dobel antara perokok dibandingkan
yang tidak pernah merokok/tidak merokok (Tabel 1&2).
 Hasil ini memiliki aplikasi klinis langsung. Secara umum, bahaya kesehatan
akibat merokok dapat merusak manfaat dari pengobatan HIV pada morbiditas dan
mortalitas. Lebih dari 40% dari orang HIV adalah perokok 37. Mengingat hasil
penelitian ini, jelaslah bahwa menggabungkan saran berhenti merokok dan
pendidikan yang berhubungan dengan merokok harus menjadi komponen penting
dari manajemen klinis pasien HIV/AIDS dengan KO serta komponen penting dari
upaya pencegahan KO.

KESIMPULAN
Kami telah mampu menunjukkan bahwa merokok merupakan faktor resiko
independen untuk KO pada seseorang yang terinfeksi HIV-1 dan resiko ini
dimodifikasi oleh jumlah CD4. Resiko KO antara mereka dengan jumlah CD4
rendah yang merokok hampir 4 kali lebih besar dibandingkan mereka yang
memiliki jumlah CD4 yang tinggi dan yang tidak merokok. Hal ini menunjukkan
bahwa semakin rendah jumlah tingkat CD4, semakin merokok meningkatkan
resiko individe menderita KO.
Gambar 1. Tingkat prediksi insiden untuk KO kalangan perokok dan bukan perokok
dengan jumlah CD4 (sel/mm3) dalam keadaan : model akhir yang sesuai dengan hasil
penyakit, disesuaikan dengan terapi antiretroviral, menggunakan jumlah CD4 sebagai
variabel kontinu.

Gambar 2. Tingkat observasi kejadian untuk KO kalangan perokok dan bukan perokok
dengan jumlah CD4 (dikategorikan) pada keadaan : Perokok-jumlah CD4 rendah :
1990.05; perokok-jumlah CD4 tinggi: 2912.62; bukan perokok-jumlah CD4 rendah:
1116.07 dan bukan perokok-jumlah CD4 rendah: 590.41 per 100.000 orang-bulan

Tabel 1. Ringkasan dari faktor risiko / hubungan indikator dengan HIV terkait penyakit
mulut seperti yang terlihat dalam model utama-efek multivariabel akhir (disesuaikan
dengan usia, jenis kelamin, ras / etnis, tingkat pendidikan, orientasi seksual, penggunaan
narkoba, dan obat antijamur (juga CD4 pada awal menghitung dalam regresi Poisson).
perkiraan Risiko disajikan sebagai KO disesuaikan (penyakit umum) dan IRR (penyakit
insiden).

Tabel 2. KO-Efek ukuran modifikasi: CD4 + jumlah sel dan merokok: level bahan
mentah, bivariabel dan multivariabel model regresi Poisson (IRR: rasio tingkat kejadian),
pengujian dari model yang dikembangkan seperti yang ditunjukkan pada tabel 1.

* IRR tambahan dihitung sebagai rasio strata IRR dengan IRR dari lapisan sebelumnya
dalam tabel (yaitu 1,89 / 1 = 1,89; 2,51 / 1,89 = 1,33; 4,76 / 2,51 = 1,9).
** IC = 4,76 - 2,51-1,89 + 1.00 = 1.36 mengimplikasikan keberangkatan positif dari
aditivitas atau transadditivity (superaditif) efek ukuran modifikasi dalam skala perkalian.
CD4 rendah adalah <200 sel / mm3; CD4 yang tinggi adalah ≥200 sel / mm3