PEMEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

KECAMATAN SEMANU
DESA DADAPAYU

Alamat :Kauman, Dadapayu, Semanu,Gunungkidul 55893

KEPUTUSAN KEPALA DESA DADAPAYU

KECAMATAN SEMANU KABUPATEN GUNUNGKIDUL

NOMOR : 10 /KPTS/ 2012

TENTANG

PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM DESA SIAGA DESA DADAPAYU

KECAMATAN SEMANU KABUPATEN GUNUNGKIDUL

KEPALA DESA DADAPAYU

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan urusan wajib bidang kesehatan memerlukan

dukungan dan peran masyarakat, swasta dan pemerintah daerah dalam
pemberdayaan masyarakat secara terarah, terkoordinasi, terpadu dan
berkesinambungan sehingga tercipta kualitas lingkungan fisik, social dan
perilaku hidup bersih dan sehat;
b. Bahwa dalam rangka mengembangkan peran serta masyarakat dalam bidang
kesehatan, khususnya ditingkat Desa perlu adanya Forum Desa Siaga sebagai
wadah integrasi pembangunan kesehatan masyarakat di tingkat Desa;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan kepala Desa tentang Pembentukan Pengurus
Forum Desa Siaga di Desa Dadapayu, Kecamatan Semanu, Kabupaten
Gunungkidul;
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo Peraturan
Pemerintah Nomor 32 Tahun 19450
2. Undang – Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2005;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang penetapan mulai
berlakunya Undang-undang Tahun 1950 Nomor 12, 13, 14 dan 15 dari hal
pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta;
5. Peraturan Bersama Menteri Dalam Neger dan Menteri Kesehatan Nomor 34
Tahun 2005 dan Nomor1138/ MENKES/PB/VIII/2005 Tentang
Penyelenggaraan Kabupaten / Kota Sehat;
6. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 30 Tahunn 2006 tentang Tata cara
 penyerahan Urusan Pemerintahan kabupaten / Kota kepada Desa;
7. Peraturan Menteri Dalam Begeri nomor 7 Tahun 2007 tentang Kader
Pemberdayaan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2007 tentang Pelatihan
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa/ Kelurahan;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Posyandu;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 54 Tahun 2007 tentang Pedoman
Pembentukan Pokjanal Operasional Posyandu;
11. Surat Keputasan Menteri Kesehatan No 564/MENKES/SK/VIII/2007 tanggal
2 Agustus 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
12. Surat Keputasan Menteri Kesehatan No 1529/MENKES/SK/X/2010 tentang
Pedoman pengembangan Desa/ Kelurahan Siaga Aktif;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2Tahun 2008 tentang
Urusan Pemerintah Daerah;
14. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 56 Tahun 2011 tentang Pengembangan
Desa Siaga di Kabupaten Gunungkidul (Lembaran Daerah Kabupaten
Gunungkidul Tahun 2011 Nomor 36 Seri E);

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Pengurus Forum Desa Desa Siaga Desa Dadapayu dengan susunan
pengurus sebagaimana tersebut dalam lampiran ini.

KEDUA : Tugas dari Pengurus Forum Desa Siaga Desa Dadapayu sebagaimana dimaksud
diktum PERTAMA keputusan ini adalah :
1. Menyelenggarakan kegiatan program Desa Siaga, yang terdiri dari ::
a. Upaya penanggulangan penyakit, pelayanan kesehatan dasar dan
pengembangan upaya jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat
(JPKM) atau dana sehat.
b. Survailans dan penanganan penyakit adalah membantu ketua dalam
koordinasi dan upaya pengamatan, pemantauan, pendataan serta upaya
penanggulangan penyakit dan pelaporan kondisi kesehatan masyarakat
secara komprehensif.
c. Mendorong peningkatan PHBS dan Keluarga sadar Gizi (KADARZI)
d. Pengembangan Posyandu dan upaya kesehatan kesehatan berbasis
masyarakat (UKBM)
e. Penyelenggaraan pengembangan kegiatan gerakan saying ibu (GSI), serta
penanganan kegawatdaruratan kesehatan dan bencana
f. Pembinaan dan mendorong penanganan kesehatan social masyarakat,
 lingkungan pemukiman yang sehat, STBM, lalu lintas dan layanan
transportasi, pariwisata sehat, perkantoran dan pertambangan sehat
g. Koordinasi dan mendorong ketersidiaan dan pendistribusian pangan untuk
ketahanan pangan, serta penanganan masalah gizi masyarakat,
pemberdayaan industri rumah tangga
2. menyelenggarakan Pos Kesehatan Desa/ Sekretariat Posko Kesehatan desa
Siaga
3. Memberdayakan potensi masyarakat untuk mewujudkan Desa Siaga yang
mandiri
4. memfasilitasi dan mengkoordinir kegiatan satuan tugas forum desa siaga
5. menyusun laporan bulanan dan tahunan
6. melaksanakan koordinasi, monitoring dan evaluasi kegiatan Padukuhan siaga

KETIGA : Dalam Melaksanakan tugasnya Pengurus Desa Siaga sebagaimana yang dimaksud
pada dictum PERTAMA bertanggung jawab kepada Kepala Desa

KEEMPAT : Masa Bakti Pengurus Forum Desa Siaga selama 3 (tiga ) tahun sejak
diterbitkannya Surat keputusan ini

KELIMA : Pembiayaan yang muncul diakibatkan dengan terbitnya surat eputusan ini
dibebankan pada APBDesa dan sumber lain yang syah dan tidak mengikat

KEENAM : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila nati
dikemuduan hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan seperlunya

KETUJUH : Dengan deberlakukanya surat keputusan ini maka Surat keputusan Kepala Desa
Nomor 28/ KPTS/ 2007 Tanggal 31 Desember 2007 Tentang Pembentukan
Pengurus Desa Siaga di desa Dadapayu dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Dadapayu
Pada tanggal : 10 – 10 – 2012
KEPALA DESA DADAPAYU

Drs . SUTAMTA

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA DADAPAYU
NO : 10/ KPTS/ 2012
 TENTANG PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM DESA SIAGA
DESA DADAPAYU KECAMYAN SEMANU
KABUPATEN GUNUNGKIDUL PERIODE 2012 – 2014

SUSUNAN PENGURUS FORUM DESA SIAGA

Struktur Nama Personil Jabatan di Masyarakat
Penanggungjawab Drs. Sutamta Kepala Desa Dadapayu
Ketua Sunoto Ka.Bag Pembangunan
Ketua II Dwi Asih Wahyu Saptoto Ka.Bag Kesra
Ketua II Sarwiti Ketua PKK
Sekretaris I Wahyudi, SIP Sekretaris Desa
Sekretaris II Suyata Staf Bag. Pemerintahan
Bendahara I Rustiana Ketua PPKBD
Bendahara II Sri Lestari Kader PKK

Satuan Tugas Terdiri Dari :

1. Satgas Poskesdes/ Yankes
Koordinator : Seno Indradi Perawat Pustu I Semanu
Anggota : Tri Haryati Kader
Maryati kader
2. Satgas DBC, TBC, HIV/ AIDS. Survailans
dan penanggulangan penyakit
Koordinator : Sugiyarti Kader
Anggota : Wohami Kader
Astuti Kader
3. Satgas PHBS dan KADARZI
Koordinator : Suharini Dukuh mojo
Anggota : Sartini Kader
Siwi Suwasi Kader
4. Satgas Pengembangan Posyandu dan UKBM
Koordinator : Ngatikem Kader
Anggota Sri Purwanti Kader
Wahyu Tri Astuti Kader
5. Satgas Gerakan Sayang Ibu/GSI,
Kegawatdaruratan Kesehatan dan Bencana
Koordinator : Fiftin Agustina kader
Anggota Suyanti Kader
Wartini Kader
6. Satgas Pengembangan Ekonomi Produktif
dan ketahanan Pangan/ Gizi
Koordinator : Jumadi Dukuh Nogosari
Anggota Tukijem Kader
Wiji Purwanti Kader
7. Satgas Lingkungan Sehat dan STBM
Koordinator : Sukito Dukuh Kauman
Anggota Sarmiyem Kader
Surti Indarwati Kader

KEPALA DESA DADAPAYU

Drs . SUTAMTA

PEMEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

KECAMATAN SEMANU
DESA DADAPAYU

Alamat :Kauman, Dadapayu, Semanu,Gunungkidul 55893

KEPUTUSAN KEPALA DESA DADAPAYU

KECAMATAN SEMANU KABUPATEN GUNUNGKIDUL

NOMOR : 13 /KPTS/ 2012

 TENTANG

PEMBENTUKAN PENGURUS PADUKUHAN SIAGA SE DESA DADAPAYU

KECAMATAN SEMANU KABUPATEN GUNUNGKIDUL

KEPALA DESA DADAPAYU

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan urusan wajib bidang kesehatan memerlukan

dukungan dan peran masyarakat, swasta dan pemerintah daerah dalam
pemberdayaan masyarakat secara terarah, terkoordinasi, terpadu dan
berkesinambungan sehingga tercipta kualitas lingkungan fisik, social dan
perilaku hidup bersih dan sehat;
b. Bahwa dalam rangka mengembangkan peran serta masyarakat dalam bidang
kesehatan, khususnya ditingkat Desa perlu adanya Forum Desa Siaga sebagai
wadah integrasi pembangunan kesehatan masyarakat di tingkat Desa;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan kepala Desa tentang Pembentukan Pengurus
Padukuhan Siaga se - Desa Dadapayu, Kecamatan Semanu, Kabupaten
Gunungkidul;
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo Peraturan
Pemerintah Nomor 32 Tahun 19450
2. Undang – Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2005;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang penetapan mulai
berlakunya Undang-undang Tahun 1950 Nomor 12, 13, 14 dan 15 dari hal
pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta;
5. Peraturan Bersama Menteri Dalam Neger dan Menteri Kesehatan Nomor 34
Tahun 2005 dan Nomor1138/ MENKES/PB/VIII/2005 Tentang
Penyelenggaraan Kabupaten / Kota Sehat;
6. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 30 Tahunn 2006 tentang Tata cara
penyerahan Urusan Pemerintahan kabupaten / Kota kepada Desa;
7. Peraturan Menteri Dalam Begeri nomor 7 Tahun 2007 tentang Kader
Pemberdayaan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2007 tentang Pelatihan
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa/ Kelurahan;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Posyandu;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 54 Tahun 2007 tentang Pedoman
Pembentukan Pokjanal Operasional Posyandu;
 11. Surat Keputasan Menteri Kesehatan No 564/MENKES/SK/VIII/2007 tanggal
2 Agustus 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
12. Surat Keputasan Menteri Kesehatan No 1529/MENKES/SK/X/2010 tentang
Pedoman pengembangan Desa/ Kelurahan Siaga Aktif;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2Tahun 2008 tentang
Urusan Pemerintah Daerah;
14. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 56 Tahun 2011 tentang Pengembangan
Desa Siaga di Kabupaten Gunungkidul (Lembaran Daerah Kabupaten
Gunungkidul Tahun 2011 Nomor 36 Seri E);
15. Peraturan Desa……………………………..Nomor……………………tentang
Rencana Pembangunan Masyarakat Desa (RPJMDesa)
16. Peraturan Desa …………………………….Nomor……………………tentang
Rencana anggaran pembangunan Belanja Desa (APBDesa)

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Pengurus Padukuhan Siaga Se - Desa Dadapayu dengan susunan
pengurus sebagaimana tersebut dalam lampiran ini.
KEDUA : Tugas dari Pengurus sebagaimana dimaksud dictum PERTAMA keputusan ini
adalah :
1. Menyelenggarakan kegiatan program Padukuhan Siaga, yang terdiri
dari ::
a. Upaya penanggulangan penyakit, pelayanan kesehatan dasar dan
pengembangan upaya jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat
(JPKM) atau dana sehat.
b. Survailans dan penanganan penyakit adalah membantu ketua dalam
koordinasi dan upaya pengamatan, pemantauan, pendataan serta upaya
penanggulangan penyakit dan pelaporan kondisi kesehatan masyarakat
secara komprehensif.
c. Mendorong peningkatan PHBS dan Keluarga sadar Gizi (KADARZI)
d. Pengembangan Posyandu dan upaya kesehatan kesehatan berbasis
masyarakat (UKBM)
e. Penyelenggaraan pengembangan kegiatan gerakan saying ibu (GSI), serta
penanganan kegawatdaruratan kesehatan dan bencana
f. Pembinaan dan mendorong penanganan kesehatan social masyarakat,
lingkungan pemukiman yang sehat, STBM, lalu lintas dan layanan
transportasi, pariwisata sehat, perkantoran dan pertambangan sehat
g. Koordinasi dan mendorong ketersidiaan dan pendistribusian pangan untuk
ketahanan pangan, serta penanganan masalah gizi masyarakat,
pemberdayaan industri rumah tangga
2. menyelenggarakan Pos Kesehatan Padukuhan/ Sekretariat Posko Kesehatan
 Padukuhan Siaga
3. memfasilitasi dan mengkoordinir kegiatan satuan tugas forum Padukuhan
siaga
4. menyusun laporan bulanan dan tahunan

KETIGA : Dalam Melaksanakan tugasnya Pengurus Padukhan Siaga sebagaimana yang

dimaksud pada dictum PERTAMA bertanggung jawab kepada Kepala Desa
KEEMPAT : Masa Bakti Pengurus Padukuhan Siaga selama 3 (tiga ) tahun sejak
diterbitkannya Surat keputusan ini
KELIMA : Pembiayaan yang muncul diakibatkan dengan terbitnya surat eputusan ini
dibebankan pada APBDesa dan sumber lain yang syah dan tidak mengikat
KEENAM : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila nati
dikemuduan hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan seperlunya
KETUJUH : Dengan deberlakukanya surat keputusan ini maka Surat keputusan Kepala Desa
Nomor 16/ KPTS/ 2009 Tanggal 17 Desember 2009 Tentang Pembentukan
Pengurus Padukuhan Siaga di desa Dadapayu dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.

Ditetapkan di : Dadapayu
Pada tanggal : 10 – 10 – 2012
KEPALA DESA DADAPAYU

Drs . SUTAMTA

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA DADAPAYU
NO : 13/ KPTS/ 2012
TENTANG PEMBENTUKAN PENGURUS PADUKUHAN SIAGA
SE - DESA DADAPAYU KECAMYAN SEMANU
KABUPATEN GUNUNGKIDUL PERIODE 2012 – 2014