Lampiran 1 Kode Responden:

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

“GAMBARAN PEMBERIAN OBAT DENGAN PRINSIP 7 BENAR OLEH

PERAWAT DI RSU PKU MUHAMMADIYAH BANTUL”

Saya yang bernama Redha Pranasari (20120320060) adalah mahasiswa Ilmu

Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Saat ini saya sedang
melakukan penelitian tentang “GAMBARAN PEMBERIAN OBAT DENGAN
PRINSIP 7 BENAR OLEH PERAWAT DI RSU PKU MUHAMMADIYAH
BANTUL”. Penelitian ini merupakan kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir
di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta.

Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk ikut berpartisipasi dalam

penelitian ini sebagai responden. Semua hal-hal yang berhubungan dengan
responden tidak akan merusak karir dari responden, tidak akan dilaporkan, tidak
akan dipublikasikan, akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan
penelitian. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden silahkan menandatangani
lembar persetujuan ini.

Yogyakarta, 2016

Tanda Tangan

Peneliti Responden

(Redha Pranasari) (…...........................)

Lampiran 2

INSTRUMEN PENELITIAN

“GAMBARAN PEMBERIAN OBAT DENGAN PRINSIP 7 BENAR OLEH

PERAWAT DI RSU PKU MUHAMMADIYAH BANTUL”

Instrumen penelitian terdiri dari 2 bagian yaitu :

1. Kuesioner

Merupakan lembaran yang berisi data demografi responden yang terdiri dari 5

pertanyaan dan bentuk pengisiannya ada yang ditulis dan ada yang tersedia

dalam bentuk pilihan.

2. Checklist

Berupa lembaran observasi yang terdiri dari tindakan identifikasi pasien dan

hanya dipegang oleh peneliti.

Lampiran 3 Kode Responden:

Kuesioner Data Demografi

Berilah Tanda (√) pada jawaban yang tersedia yang berhubungan dengan

Anda.

Usia : Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Pendidikan : D3 S1

Pernah mendapatkan Sosialisai prinsip 7 Benar pemberian Obat :

Ya Tidak

Motivasi Kerja :

:Tanggung Jawab : Gaji

: Penghargaan : Kebijakan

: Pekerjaan : Hubungan Kerja

: Pengembangan : Supervisi

: Kemajuan
Lampiran 4

CHECKLIST

Keterangan :

Ya =1
Tidak = 0

NO Prosedur Pemberian Obat Ya Tidak

1. Benar pasien
a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama dan
tanggal lahir.
b. Mengecheck gelang identitas pasien menggunakan
minimal 2 identifikasi (tanggal lahir dan alamat).

2. Benar dosis
Melakukan konfirmasi ulang antara dosis dengan resep
yang dianjurkan.

3. Benar jenis obat

a. Memeriksa label obat.
b. Memeriksa order obat yang diresepkan.

4. Benar waktu
a. Memeriksa bahwa memberikan dosis pada waktu
yang tepat.
b. Mengkonfirmasi ketika dosis terakhir diberikan.

5. Benar cara pemberian

Memeriksa kembali kesesuaian jenis obat serta rute
pemberian obat sebelum diberikan kepada pasien.

6. Benar petugas
Obat diberikan oleh perawat yang bertanggung jawab
terhadap pasien.

7. Benar dokumen
Perawat melakukan dokumentasi setelah pemberian
obat seperti nama klien, nama obat dan alergi, dosis
obat, jalur obat, serta waktu pemberian obat.