KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

Jl. Ir. Soekarno Km.20 Telp.(022) 7798252 - 7798253, Fax.(022) 7798256, Kode Pos 45363
JATINANGOR – SUMEDANG
Jl. Ampera Raya, Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602, Fax. (021) 7824157
JAKARTA SELATAN

SURAT IZIN MENINGGALKAN KAMPUS

Nomor : 850 / /IPDN-JKT/III/2018

Koordinator Pengasuh Program Sarjana (S1) IPDN Kampus Jakarta memberikan izin
meninggalkan kampus kepada :

Nama : TERLAMPIR
Tempat Tujuan : Jalan Bintaro Utama Sektor V, Bintaro
Jaya,Tanggerang Selatan (Gedung G, PKN STAN)
Keperluan : Mengikuti Seminar Nasional (Sarbha Gotra 2018)
Keluarga Mahasiswa Hindu & Budha PKN STAN
Berangkat : Minggu, 1 April 2018, Pukul WIB
Kembali : Minggu, 1 April 2018, Pukul WIB
Catatan :
a. Dengan Kendaraan : Kendaraan Umum
b. Lain-lain : -

Demikian surat ini diberikan kepada nama nama praja tersebut untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 29 Maret 2018

KOORDINATOR PENGASUH IPDN

KAMPUS JAKARTA

EKA YULYANTI MADE, S.STP,M.SI

NIP. 19830721 200212 2 001

Tembusan :

1. Yth. Kasat Dharma;

2. Arsip.