PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH

Jl: Lanto Dg. Pasewang No. 34 Telepon: (0411) 873120
Fax: (0411) 872167 E-mail: rsdadiss@plasa.com
M a k a s s a r 90131

FORMULIR PELAYANAN AMBULANS TRANSPORT

NamaPasien : …………………………………………………………….L/P

Nomor Rekam Medik :

Tanggal Lahir :

Jika pasien tidak berasal dari RSKD PROV SUL_SEL, Nama Contact Person : …………………………..

Tanggal keberangkatan : Waktu keberangkatan :

(waktu pasien diharapkan berangkat dari asal)

Diagnosa : ………………………………………………………………..

Kondisipasien :
Kesadaran :
Tanda vital :
Tekanandarah : / mmHg Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit Saturasi O2 :

Mohondiisidenganlengkap
Dari/asal :
Jika pasien tidak berasal dari RSKD PROV SUL_SEL:
………………………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota ……………………………………………………………….
Jika pasien berasal dari RSKD PROV SUL_SEL:Ruang………………………….. Kamar-Bed :………………….
Tujuan : ………………………………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota ……………………………………………………………………

Alat yang harus dipersiapkan di ambulans selama Transport :

Syringe pump……………………...
Infusion pump……………………...
Alat lain, jelaskan :
……………………………………
……………………………………..
Ventilator transport…………………………….
Monitor…………………………………………
Obat2an yang mungkin diperlukan :
……………………………………………
……………………………………………

Perawat Ruangan Perawat IGD

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
 PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE

1. Saya yang bertandatangan dibawah ini,

 Nama :
 Alamat :
 Hubungan dengan pasien :
 No Telp :

2. Mengajukan permintaan penggunaan Ambulance Rumah Sakit Khusus Daerah Prov. Sulawesi Selatan
untuk membawa pasien,
 Nama :
 Usia :
 Dari (alamat harus lengkap) :
 Tgl dan Jam keberangkatan :
 Tujuan :
3. Perubahan terhadap data tersebut diatas harus diberitahukan ke IGD Rumah Sakit Khusus Daerah Prov.
Sulawesi Selatan paling lambat 1 (satu) jam sebelum waktu keberangkatan.
4. Tarif kendaraan ambulance mengikuti ketentuan tarif yang berlaku di Rumah Sakit Khusus Daerah
Prov. Sulawesi Selatan
5. Saya telah mendapat penjelasan bahwa untuk keperluan di atas, total biaya yang harus
saya bayarkan adalah sebesar Rp………………………………………………………………
 Biaya tersebut sudah termasuk biaya Ambulan cadangan 1 (satu) perawat dan tariff tol,
penggunaan alat monitor dan oksigen selama dalam perjalanan.
 Biaya tersebut tidak termasuk jasa dokter, jasa perawat tambahan biaya tindakan /prosedur
medic dan alat kesehatan yang terjadi selama transportasi pasien.
6. Saya telah mengajukan pertanyaan terkait dengan penggunaan Ambulance dan mendapat penjelasan
yang lengkap dari petugas Rumah Sakit Khusus Daerah Prov. Sulawesi Selatan.
Maka dengan ini saya menyatakan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari pihak lain.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

(……………) (……………) (………………………….)

Kasir Petugas Nama dan TTD
 FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN AMBULANCE

Nama : No.RM :
Umur : Ruang :

NO URAIAN BAIK BAI CUKUP KURANG KURANG

SEKALI K SEKALI
1. Kondisi kendaraan ambulance
2. Sikap supir dalam membawa kendaraan
3. Kelengkapan kendaraan
4. Kelengkapan peralatan ambulance
5. Kenyamanan kendaraan ambulance
6. Sikap perawat/dokter pengantar
7. Keterampilan perawat/dokter pengantar
8. Ketepatan waktu tempuh

Makassar ……………20…
Jam:……………………

Yang Menyatakan

(……………………………)