KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR :

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DADI SULAWESI
SELATAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di

Rumah Sakit khusus daerah dadi – Kota makassar, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu
tinggi.
bahwa agar pelayanan Rumah Sakit khusus daerah dadi
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan
Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Pasien Rumah
Sakit khusus daerah dadi sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit
khusus daerah dadi bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan
dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit khusus daerah
dadi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktek kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010
tentang Standar Pelayanan kedokteran

1
 5. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2010
tentang persetujuan Tindakan Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2010
tentang Rekam Medis
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 169 tahun 2011
tentang Keselamatan pasien Rumah sakit
8. Peraturan Pemerintah nomor 7 tahun 2011 tentang
pelayanan darah.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 812/MENKES/PER/VII/2010 tentang
Penyelengaraan Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH DADI TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
PASIEN DI RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DADI.
KEDUA : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit khusus daerah dadi
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
Rumah Sakit khusus daerah dadi dilaksanakan oleh Wakil
Direktur Rumah Sakit khusus daerah dadi
KEEMPAT : Isi dari diktum kesatu sampai dengan keempat terlampir
dalam lampiran keputusan ini
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

2
 Ditetapkan di :

DIREKTUR RUMAH SAKIT

KHUSUS DAERAH DADI

3
 KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DADI
Pelayanan Yang Seragam
 Rumah Sakit khusus daerah dadi dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan menerapkan prinsip nondiskriminatif yaitu pelayanan yang seragam
tanpa membedakan status sosio-ekonomi, budaya, agama dan waktu
pelayanan
 Asuhan pasien dan pengobatan diberikan oleh praktisi yang kompeten dan
memadai,tidak tergantung waktu tertentu
 Penentuan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien didasarkan
atas ketepatan mengenali kondisi pasien
 Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di seluruh rumah sakit
 Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.

1. Asuhan pasien meliputi Pelayanan kedokteran dan keperawatan yang

diberikan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) SPM
dan SPO sesuai dengan perundang undangan yang berlaku.

2. Pelayanan kasus emergency diidentifikasi, dan dilakukan oleh tenaga medis

yang kompeten di Instalasi Gawat Darurat.

3. Asuhan pasien diberikan dengan mengintegrasikan dan mengkoordinasikan

asuhan

4
  Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi
pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.
 Asuhan kepada pasien direncanakan dan ditulis di rekam medis
 Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap
 Rencana asuhan pasien harus bersifat individu dan berdasarkan data asesmen
awal pasien
 Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran
 Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan ,
berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan
 Rencana asuhan untuk tiap pasien di review dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya
 Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis
pasien oleh pemberi pelayanan.

4. Mereka yang diijinkan memberikan perintah/order menuliskan perintah ini

dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam
 Perintah harus tertulis bila diperlukan dan mengikuti pedoman rekam medis
rumah sakit.
 Permintaan pemeriksaan diagnostic imaging dan laboratorium klinis harus
disertai indikasi klinis/rasional apabila memerlukan ekspertise.
 Hanya mereka yang diijinkan boleh menuliskan perintah, sesuai dengan
pedoman rekam medis rumah sakit
 Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien
5. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk kejadian yang tidak diharapkan.

5
  Penanganan dan pemberian darah dan produk darah Rumah Sakit
khusus daerah dadi
 Setiap penggunaan dan pemberian darah dan atau produk darah harus
berdasarkan atas permintaan dokter
 Pemberian darah dan atau produk darah harus selalu memperhatikan
keselamatan pasien
 Darah dan atau produk darah yang diberikan kepada pasien harus dijamin
bebas dari bibit penyakit yang dapat menimbulkan penyakit yang dapat
ditularkan melalui transfusi darah dan atau dari produk darah.
 Sebelum melakukan pemberian darah dan atau produk darah (transfusi) pasien
darah sudah dikroscek di PMI
 Pada pelaksanaan pemberian darah dan atau produk darah harus dilakukan
secara aman dan meminimalkan risiko transfusi.
 Pemberian darah dan atau produk darah harus dicatat di dalam rekam medis.

6. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi

Pimpinan bertanggung jawab untuk :
a. Kasus emergency
 Identifikasi pasien kasus emergency atau berisiko tinggi terjadinya kasus
emergency dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten
 Tenaga medis yang bertugas ditempat dengan risiko terjadinya kasus
emergency tinggi agar dilakukan pelatihan.
b. Pemberian pelayanan resusitasi
 Resusitasi dapat dilakukan seluruh unit rumah sakit
 Karyawan yang bertugas di semua unit rumah sakit agar dilatih untuk
dapat melakukan resusitasi dasar.

6
  Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim yang terlatih dengan nama “Blue
team” dengan membawa alat-alat dan obat resusitasi yang diperlukan.
c. Asuhan pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau yang
koma
 Identifikasi kebutuhan pasien dengan peralatan bantuan hidup dasar atau
yang koma dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten
 Bila rumah sakit tidak mampu melakukan asuhan pasien agar
diberitahukan kepada keluarga pasien dan dirujuk ke tempat yang mampu
melakukan asuhan pasien tersebut.
d. Asuhan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya
diturunkan
 Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dan resiko penularan akibat dari
penyakit atau akibat obat-obatan yang diberikan
 Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pasien
tersebut agar diberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk dirujuk ke
tempat dengan fasilitas yang sesuai kebutuhan.

e. Mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang

diberi penghalang
 Identifikasi penggunaan alat penghalang dilakukan pada pasien yang tidak
mengerti asuhan yang diberikan, seperti pasien anak dan geriatri, pasien
gelisah dan kesadaran menurun.
 Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.
f. Asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak dan populasi yang
berisiko disiksa
 Identifikasi pasien dengan risiko disiksa, seperti pasien lanjut usia, cacat
tubuh, cacat mental dan anak-anak

7
  Pelayanan pasien usia lanjut melibatkan multidisiplin ilmu dan tersedia
dalam suatu tim asuhan

7. Pelayanan Instalasi :
a. Pelayanan unit Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium
dan Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai
dengan jadwal praktik dokter. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam
jam kerjadan dilanjutkan dengan sistem on call.
b. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
c. Seluruh staf Rumah Sakit khusus daerah dadi harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang
berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika Rumah Sakit khusus daerah
dadi dan etiket Rumah Sakit khusus daerah dadi yang berlaku.
d. Seluruh staf Rumah Sakit khusus daerah dadi dalam melaksanakan
pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat
pelindung diri (APD).

8. Skrining dan Triase :

a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani oleh Rumah Sakit khusus daerah dadi
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya.
c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

8
9. Transfer/ Perpindahan di dalam rumah sakit :
a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan.
c. Rumah Sakit khusus daerah dadi melaksanakan proses untuk memberikan
pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan
koordinasi antar para tenaga medis.
d. Bila ada indikasi, rumah sakit dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan
yang diperlukan pasien sedini mungkin.

10. Transfer keluar rumah sakit / Rujukan :

a. Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
b. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan
dari mana pasien berasal.
c. Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan.
d. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan
serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
e. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin
dilaksanakan
f. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima
g. Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.

9
11. Penundaan Pelayanan :
a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan
b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan
c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik
mereka.

12. Pemulangan Pasien :

a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus
menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.
b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang
terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.
c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis.
d. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di
rumah sakit serta populasi pasien.
e. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
f. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
g. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
h. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.

13. Transportasi :
a. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan
yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan

10
 b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak
maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai,
perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang
dibawa.
14. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan
keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
c. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan
dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan
pengobatan bantuan hidup dasar ( Do Not Resuscitate )
d. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan
resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup
dasar.
e. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta
persyaratan hukum dan peraturan.

15. Pelayanan Pasien Tahap Terminal :

a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat
dan kasih sayang pada akhir kehidupannya
b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua
aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan
c. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya
yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen
nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan

11
 budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan
pelayanan.

16. Asesmen Pasien :

a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial
dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan
peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.
d. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
e. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
f. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30
hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
g. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat
masuk rawat inap
h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)

12
 i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan
untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
j. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

17. Manajemen Nutrisi :

a. Pasien di skrining untuk status gizi.
b. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
e. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.

18. Manajemen Nyeri:

a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
d. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan
nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama
masing-masing.

13
19. Risiko Jatuh :
a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

20. Komunikasi Efektif :

a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
b. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

14