KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN Kampus Ketintang

Jalan Ketintang Gedung D1

TINGGI UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Surabaya 60231
Telepon/Faksimil : +6231-8296427
FA KU LT AS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM fmipa.unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rizka Tazky Amlia
NIM : 17030234018
Program Studi : S1-Kimia
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Penelitian saya dengan judul Jamur Tinja
Herbivora (Psilocybin Cubensis) sebagai Alternatif Pencegah Kanker yang diusulkan
untuk tahun anggaran 2018 bersifat orisinal dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau
sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara. Demikian pernyataan ini dibuat
dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 2 Oktober 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,
a.n. Dekan FMIPA Unesa
Wakil Rektor III FMIPA Unesa

Dr. Tatag Yuli Eko Siswono, M.Pd. Rizka Tazky Amalia

NIP 197107082000031001 NIM. 17030234018