F.

A 004 06
1 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES KEPANJEN)
SK MENDIKNAS NO : 259/D/O/2008
Jl. Trunojoyo No. 16 Telp/Fax (0341) 397644 Kepanjen – Malang 65163
Website:www.stikeskepanjen-pemkabmalang.ac.id , e-mail: stikeskepanjen@yahoo.com

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN AKHIR STUDI KASUS
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Pada hari ini _____________ tanggal ____________________________ Tahun ______________

telah dilaksanakan Ujian Studi Kasus depan penguji dari Karya Tulis :
Nama : ________________________________________________________________

NIM : ________________________________________________________________

Judul KTI : ________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Penguji I : _____________________________________________

Penguji II : _____________________________________________

Penguji III : _____________________________________________

Tempat Sidang : Ruang Perkuliahan STIKes Kepanjen, Meja __________

Jam : _____________________________________________

Mahasiswa

---------------------------

Penguji I Penguji II Penguji III

___________________ _____________________ ______________________

F.A 004 07 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
1
(STIKES KEPANJEN)
SK MENDIKNAS NO : 259/D/O/2008
Jl. Trunojoyo No. 16 Telp/Fax (0341) 397644 Kepanjen – Malang 65163
Website:www.stikeskepanjen-pemkabmalang.ac.id , e-mail: stikeskepanjen@yahoo.com

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN STUDI KASUS

PRODI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

HARI : ______________________
TANGGAL : ______________________
JAM : ______________________
MEJA : ______________________

NO NAMA MAHASISWA TANDA TANGAN

1. …………………

2. ……………….

3. …………………

4. ……………….
F.A 004 08
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
1
(STIKES KEPANJEN)
SK MENDIKNAS NO : 259/D/O/2008
Jl. Trunojoyo No. 16 Telp/Fax (0341) 397644 Kepanjen – Malang 65163
Website:www.stikeskepanjen-pemkabmalang.ac.id , e-mail: stikeskepanjen@yahoo.com

DAFTAR HADIR PENGUJI UJIAN STUDI KASUS

PRODI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

HARI : ______________________
TANGGAL : ______________________
JAM : ______________________
MEJA : ______________________

NO NAMA PENGUJI TANDA TANGAN

1. …………………

2. ……………….

3. …………………

4. ……………….
F.A 004 09
1 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES KEPANJEN)
SK MENDIKNAS NO : 259/D/O/2008
Jl. Trunojoyo No. 16 Telp/Fax (0341) 397644 Kepanjen – Malang 65163
Website:www.stikeskepanjen-pemkabmalang.ac.id , e-mail: stikeskepanjen@yahoo.com

NILAI SEMINAR STUDI KASUS

PRODI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………………………….
Judul KTI : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Tanggal Seminar : …………………………………………………………………………….
Nama Pembahas : …………………………………………………………………………….

NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI (N) KETERANGAN

10 -100
I. PENULISAN
A. PENGUASAAN PENULISAN ∑ Nx1
1. Sistematika penulisan N I A = ________
2. Ketepatan penggunaan bahasa dan istilah 3
3. Kerapian penulisan
B. SEGI ILMIAH TULISAN
1. Kesesuaian judul dan isi
2. Ketepatan penulisan masalah pada latar belakang
3. Rumusan masalah
4. Tujuan dan pemanfaatan penelitian ∑ Nx2
5. Ketepatan penulisan tinjauan teori N I B = ________
6. Penyusunan kerangka konseptual 9
7. Perumusan hipotesis
8. Penggunaan metode penelitian dan statistik
9. Penggunaan kepustakaan
II. PENYAJIAN
A. KEMAMPUAN PENYAJIAN
1. Kemampuan mengemukakan konsep dan teori ∑ Nx1
2. Kemampuan berbicara dengan jelas N II A = ________
3. Kemampuan mengajukan materi secara sistematika 5
4. Kemampuan menekankan berbagai hal penting
5. Kemampuan teknik penyajian secara keseluruhan
B. KEMAMPUAN BERDISKUSI
1. Kemampuan berkomunikasi atau dialog ∑ Nx2
2. Kemampuan menjawab dengan tepat N II B = ________
3. Kemampuan menerima pendapat dengan tepat 5
4. Kemampuan mengendalikan emosi
5. Kejujuran mengemukakan pendapat

N I A + N I B + N II A + N II B
NILAI AKHIR = ______________________ =
6
Malang, …….........................2018
Pembahas

__________________________
F.A 004 10 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
1 (STIKES KEPANJEN)
SK MENDIKNAS NO : 259/D/O/2008
Jl. Trunojoyo No. 16 Telp/Fax (0341) 397644 Kepanjen – Malang 65163
Website:www.stikeskepanjen-pemkabmalang.ac.id , e-mail: stikeskepanjen@yahoo.com

LEMBAR REVISI
Nama Mahasiswa : _________________________________________________________
NIM : _________________________________________________________
Judul KTI/Skripsi : _________________________________________________________
_________________________________________________________

Tanggal Ujian ; _________________________________________________________

Pembahas :__________________________________________________________

NO BAB/HALAMAN URAIAN REKOMENDASI

Penguji I / II/ III

(………………….)
F.A 004 11 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
1
(STIKES KEPANJEN)
SK MENDIKNAS NO : 259/D/O/2008
Jl. Trunojoyo No. 16 Telp/Fax (0341) 397644 Kepanjen – Malang 65163
Website:www.stikeskepanjen-pemkabmalang.ac.id , e-mail: stikeskepanjen@yahoo.com

REKAPITULASI NILAI UJIAN

STUDI KASUS
PRODI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

NAMA MAHASISWA :
NIM :
JUDUL KTI :

MEJA :
TANGGAL UJIAN :

NILAI
PENGUJI 1 PENGUJI 2 PENGUJI 3 RATA-RATA

Penguji 1 Penguji 2 Penguji 3

(………………………..….) (…………………….…………….) (…………………………..…)

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES KEPANJEN)
SK MENDIKNAS NO : 259/D/O/2008
Jl. Trunojoyo No. 16 Telp/Fax (0341) 397644 Kepanjen – Malang 65163
Website:www.stikeskepanjen-pemkabmalang.ac.id , e-mail: stikeskepanjen@yahoo.com

KESIMPULAN UJIAN KARYA TULIS ILMIAH

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………………………….
Judul KTI : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Tanggal Seminar : …………………………………………………………………………….

1. Materi yang sedang diseminarkan : Kurang / Sedang / Baik *)

2. Cara penyajian mahasiswa : Kurang / Sedang / Baik *)
3. Persiapan penyaji : Kurang / Sedang / Baik *)
4. Diskusi selama seminar : Kurang / Sedang / Baik *)
5. Penguasaan materi : Kurang / Sedang / Baik *)
6. Partisipasi peserta seminar : Kurang / Sedang / Baik *)
7. Hal – hal yang perlu diperbaiki : Kurang / Sedang / Baik *)

A. PENDAHULUAN : Perlu / Tidak *)

Uraian : ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

B. KERANGKA KONSEP : Perlu / Tidak *)

Uraian : ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

C. METODOLOGI PENELITIAN : Perlu / Tidak *)

Uraian : ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

D. KELAYAKAN UNTUK DITELITI : Layak / Tidak *)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan segala sesuatu yang ditulis telah diketahui oleh
pemrasaran untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Malang, ……......................2018

Penguji I Penguji II Penguji III

___________________ _____________________ ______________________

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES KEPANJEN)
SK MENDIKNAS NO : 259/D/O/2008
Jl. Trunojoyo No. 16 Telp/Fax (0341) 397644 Kepanjen – Malang 65163
Website:www.stikeskepanjen-pemkabmalang.ac.id , e-mail: stikeskepanjen@yahoo.com