SURAT PERNYATAAN KENAIKAN KELAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa :
No. Induk :
Kelas :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya sanggup menaati semua peraturan yang telah ditetapkan oleh MA.
Miftahul Qulub sebagai syarat kenaikan kelas dan sanggup menerima sanksi sesuai aturan
yang berlaku. Apabila dalam perjalanan waktu saya tidak menaati peraturan selama satu
semester, maka saya siap dikembalikan ke kelas X.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, dan dapat dipertanggung jawabkan
sebagaimana mestinya.

Pamekasan, Juni 2012

Wali Murid, Siswa,

_____________________ ____________________
Mengetahui,
A/n. Kepala MA. Miftahul Qulub
Waka. Kurikulum

HADI SUWONO, S.E