PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN ................................
DESA...........................................

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN DESA SIAGA DESA.............

Pada hari ini, ............., tanggal..... bulan... Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Bertempat di Aula Kantor Desa........Kecamatan .......telah terjadi Rapat Pembentukan desa
Siaga sekaligus Pemilihan Kepengurusan inti dan Kepengurusan Jejaring Desa Siaga di desa
.................kecamatan................Kabupaten Flores Timur. ( Daftar Pengurus Jejaring
terlampir )
Rapat ini dihadiri oleh Pemerintah Desa, BPD, Tokoh Masyarakat, Tokoh Perempuan,
Kader Posyandu dan Unsur Masyarakat lainnya bersama Tim Pembentukan Desa Siaga Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Flores Timur.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Desa.................

................................................
A. LAMPIRAN I

STRUKTUR KEPENGURUSAN ORGANISASI DESA SIAGA

DESA ……………….KECAMATAN ………………….
KABUPATEN FLORES TIMUR TAHUN ..........................
KEDUDUKAN
NO JABATAN
DALAM TIM
1. KEPALA DESA PENANGGUNG
JAWAB
2. ........................................ KETUA
3. ........................................ SEKRETARIS
4. ........................................ BENDAHARA
5. JEJARING :
a. Notifikasi
1.................................... Koordinator
2.................................... Anggota
3.................................... Anggota
Anggota
b. Donor Darah
1.................................... Koordinator
2.................................... Anggota
3.................................... Anggota

c. Transportasi
1.................................... Koordinator
2.................................... Anggota
3.................................... Anggota
Anggota

d. Dasolin
 1.................................... Koordinator
2.................................... Anggota
3.................................... Anggota
Anggota
e. KB
1.................................... Koordinator
2.................................... Anggota
3.................................... Anggota
Anggota
f. Asi Ekslusif
1.................................... Koordinator
2.................................... Anggota
3.................................... Anggota
Anggota
g. HIV AIDS
1.................................... Koordinator
2.................................... Anggota
3.................................... Anggota
Anggota
h. STBM
1.................................... Koordinator
2.................................... Anggota
3.................................... Anggota
Anggota

Ditetapkan di : Desa ………….

Pada Tanggal :……………. 2017
Kepala Desa ………………

……………………………….................