BUKU PANDUAN

PENDIDIKAN PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN ANAK

Disusun oleh :
Falasifah Ani Yuniarti.,S.Kep.,Ns.,MAN
Ferika Indarwati.,S.Kep.,Ns.,MNg
Romdzati.,S.Kep.,Ns.,MNS
Rahmah.,M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.An

PROGRAM SUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016

1
 LOGBOOK
PENDIDIKAN PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN ANAK

PAS FOTO

3X4

NAMA : …………………………………………
NIPP : …………………………………………
KELOMPOK : …………………………………………
HOME BASED : …………………………………………

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016

2
 DAFTAR ISI

VISI, MISI, DAN TUJUAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS ...................... 5

BAB I .............................................................................................................................. 6

DESKRIPSI STASE ....................................................................................................... 6

BAB II ............................................................................................................................. 7

CAPAIAN PEMBELAJARAN NERS ........................................................................... 7

A. Profil Ners dan Standar Capaian Pembelajaran AIPNI ...................................... 7

B. Standar Capaian Pembelajaran Stase Keperawatan Anak ................................ 11

C. DAFTAR KOMPETENSI KASUS ................................................................. 14

D. DAFTAR KETRAMPILAN ............................................................................ 15

BAB III ......................................................................................................................... 26

PROSES BIMBINGAN DAN EVALUASI .................................................................. 26

1. Standar Kegiatan Pendidikan Profesi Ners .................................................. 26

2. Daftar Topik Pembelajaran .......................................................................... 26

3. Daftar BST ................................................................................................... 27

4. Daftar Tutorial ............................................................................................. 27

5. Daftar Meet the Expert (MTE) .................................................................... 27

6. Waktu Pelaksanaan ...................................................................................... 33

7. Tata Tertib ................................................................................................... 33

BAB IV ......................................................................................................................... 34

Evaluasi ......................................................................................................................... 34

A. Pertimbangan untuk kelulusan dalam stase ...................................................... 34

B. Penilaian ........................................................................................................... 34

LOGBOOK ................................................................................................................... 35

PENDIDIKAN PROFESI NERS .................................................................................. 35

PSIK - FKIK UMY ...................................................................................................... 35

PRESENSI MAHASISWA ........................................................................................... 36

LEMBAR KEGIATAN HARIAN ................................................................................ 37

PENAMBAHAN MATERI (MTE) .............................................................................. 60

3
LEMBAR KEGAIATAN BST ..................................................................................... 60

FORM PENILAIAN PRESENTASI KASUS ............................................................... 61

FORM PENILAIAN PRESENTASI JURNAL ............................................................ 62

FORM PENILAIAN TUTORIAL ................................................................................ 63

FORM PENILAIAN TUTORIAL ................................................................................ 64

FORM PENILAIAN PRE CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN ................. 65

FORM PENILAIAN CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN ......................... 66

FORM PENILAIAN POST CONFERENCE ............................................................... 67

ASUHAN KEPERAWATAN ....................................................................................... 67

FORM PENILAIAN MINI-CEX (PENGKAJIAN)...................................................... 68

FEEDBACK MINI-CEX (PENGKAJIAN): ................................................................. 69

FORM PENILAIAN DOPS (KETRAMPILAN KEPERAWATAN) ........................... 70

FEEDBACK DOPS (KETRAMPILAN KEPERAWATAN): ...................................... 71

FORMAT PENILAIAN REFLEKSI KASUS .............................................................. 36

FORM PENILAIAN LONG CASE ............................................................................... 37

PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL ................................................................. 40

REKAPITULASI NILAI AKHIR STASE .................................................................... 41

LEMBAR PENGESAHAN........................................................................................... 42

FORM LAPORAN INSIDEN MAHASISWA ............................................................. 43

4
VISI, MISI, DAN TUJUAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN
NERS

VISI
Menjadi Program Studi Pendidikan Ners yang unggul dalam
pengembangan keperawatan klinik berdasarkan nilai-nilai ke-Islaman
untuk kemaslahatan umat di Asia Tenggara pada 2022.

MISI
A. Menyelenggarakan pendidikan ners yang unggul dan Islami.
B. Mengembangkan penelitian yang dapat dijadikan sebagai landasan
praktik keperawatan.
C. Menerapkan ilmu keperawatan sebagai bagian dari pengabdian
kepada masyarakat untuk kemaslahatan umat.

TUJUAN
a. Menghasilkan ners yang memiliki kemampuan klinik dan mampu
menerapkan nilai-nilai Islami dalam memberikan asuhan
keperawatan.
b. Menghasilkan produk penelitian yang dapat digunakan untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan ilmu
keperawatan.
c. Menghasilkan kegiatan pelayanan berbasis hasil penelitian untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

5
 BAB I

DESKRIPSI STASE

Praktek profesi keperawatan anak merupakan program yang

menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan
keperawatan professional yang aman dan efektif, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien anak dan
keluarganya, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil
penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan pada anak dan
berdasarkan nilai-nilai keislaman.
Praktek profesi keperawatan anak mencakup anak dengan berbagai
tingkat usia (neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja)
dalam konteks individu dan keluarga yang bertujuan untuk optimalisasi
pertumbuhan dan perkembangan pada anak dengan atau tanpa gangguan
pemenuhan kebutuhan dasar (anak sehat, sakit akut, sakit yang
mengancam kehidupan), manajemen terpadu balita sakit dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan di tatanan klinik.
Jumlah SKS: 3 SKS
Lama praktek: 4 minggu

6
 BAB II

CAPAIAN PEMBELAJARAN NERS

A. Profil Ners dan Standar Capaian Pembelajaran AIPNI

N PROFIL UNSUR SN CAPAIAN PEMBELAJARAN (CP)
O LULUSAN PT & KKNI
1 Care Sikap S1 Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan
provider mampu menunjukkan sikap religius;
S2 Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam
menjalankan tugas berdasarkan agama, moral,
dan etika;
S3 Menginternalisasi nilai, norma, dan etika
akademik;
S5 Menghargai keanekaragaman budaya,
pandangan, agama, dan kepercayaan, serta
pendapat atau temuan orisinal orang lain;
S10 Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas
pekerjaan di bidang keahliannya secara
mandiri.
S11 Mampu bertanggung gugat terhadap praktik
profesional meliputi kemampuan menerima
tanggung gugat terhadap keputusan dan
tindakan profesional sesuai dengan lingkup
praktik di bawah tanggungjawabnya, dan
hukum/peraturan perundangan;
S12 Mampu melaksanakan praktik keperawatan
dengan prinsip etis dan peka budaya sesuai
dengan Kode Etik Perawat Indonesia;
S13 Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai
budaya yang dianut dan martabat klien,
menghormati hak klien untuk memilih dan
menentukan sendiri asuhan keperawatan dan
kesehatan yang diberikan, serta bertanggung
jawab atas kerahasiaan dan keamanan
informasi tertulis, verbal dan elektronik yang
diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan
lingkup tanggungjawabnya.
S14 Menunjukkan sikap saling tolong menolong dan
mengajak dalam kebaikan dan mengingatkan
serta mencegah keburukan (Amar Ma'ruf Nahi
Mungkar)
Menunjukkan sikap menghargai dan
S16 menghormati manusia sebagai individu yang
bermartabat sejak hasil konsepsi sampai
meninggal
Penguasaan PP1 Menguasai teori keperawatan, khususnya
Pengetahuan konseptual model dan middle range theories;
PP2 Menguasai konsep teoritis ilmu biomedik;

PP3 Menguasai nilai-nilai kemanusiaan (humanity

values);

7
 PP4 Menguasai teknik, prinsip dan prosedur
pelaksanaan asuhan/ praktek keperawatan
yang dilakukan secara mandiri atau
berkelompok , pada bidang keilmuan
keperawatan dasar, keperawatan medikal
bedah, keperawatan anak, keperawatan
maternitas, keperawatan jiwa dan
keperawatan komunitas;
PP5 Menguasai konsep dan teknik penegakkan
diagnosis asuhan keperawatan;
PP8 Menguasai prinsip dan prosedur bantuan
hidup lanjut (advance life support) dan
penanganan trauma (basic trauma cardiac life
support/BTCLS) pada kondisi
kegawatdaruratan dan bencana;
PP13 menguasai teknologi informasi untuk mendukung
pengelolaan asuhan keperawatan berbasis bukti
(evidence based nursing)
PP14
menguasi Bahasa Inggris
PP15 menguasai pengetahuan Islam murni yang
berkemajuan
PP16
Menguasai pengetahuan tentang konsep Al-Maun
PP17 Menguasai pengetahuan tentang konsep akhlakul
karimah
PP18 Menguasai keragaman budaya baik nasional
maupun internasional
Keterampilan KU1 Bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis
Umum pekerjaan yang spesifik, dan memiliki
kompetensi kerja yang minimal setara dengan
standar kompetensi kerja profesinya;
KU2 Membuat keputusan yang independen dalam
menjalankan pekerjaan profesinya
berdasarkan pemikiran logis, kritis, sistematis,
dan kreatif;
KU5 Meningkatkan keahlian keprofesiannya pada
bidang yang khusus melalui pelatihan dan
pengalaman kerja;
KU6 Bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang
profesinya sesuai dengan kode etik profesinya;
Keterampilan KK1 Mampu memberikan asuhan keperawatan
Khusus yang lengkap dan berkesinambungan yang
menjamin keselamatan klien (patient safety)
sesuai standar asuhan keperawatan dan
berdasarkan perencanaan keperawatan yang
telah atau belum tersedia;
KK2 Mampu memberikan asuhan keperawatan
pada area spesialisasi (keperawatan medikal
bedah, keperawatan anak, keperawatan
maternitas, keperawatan jiwa atau
keperawatan komunitas) sesuai dengan
delegasi dari ners spesialis;
KK3 Mampu melaksanakan prosedur penanganan
trauma dasar dan jantung (basic trauma and
cardiac life support/BTCLS) pada situasi gawat

8
 darurat/bencana sesuai standar dan
kewenangannya;
KK4 Mampu memberikan (administering) obat oral,
topical, nasal, parenteral, dan supositoria
sesuai standar pemberian obat dan
kewenangan yang didelegasikan;
KK5 Mampu menegakkan diagnosis keperawatan
dengan kedalaman dan keluasan terbatas
berdasarkan analisis data, informasi, dan hasil
kajian dari berbagai sumber untuk
menetapkan prioritas asuhan keperawatan
KK6 Mampu menyusun dan mengimplementasikan
perencanaan asuhan keperawatan sesuai
standar asuhan keperawatan dan kode etik
perawat, yang peka budaya, menghargai
keragaman etnik, agama dan faktor lain dari
klien individu, keluarga dan masyarakat;
KK7 Mampu melakukan tindakan asuhan
keperawatan atas perubahan kondisi klien
yang tidak diharapkan secara cepat dan tepat
dan melaporkan kondisi dan tindakan asuhan
kepada penanggung jawab perawatan;
KK8 Mampu melakukan evaluasi dan revisi rencana
asuhan keperawatan secara reguler
dengan/atau tanpa tim kesehatan lain;
KK11 Mampu melaksanakan penanganan bencana
sesuai SOP;
KK12 Mampu melakukan upaya pencegahan
terjadinya pelanggaran dalam praktik asuhan
keperawatan;
K18 Mampu melakukan asuhan keperawatan
berdasarkan nilai-nilai ke Islaman
KK19 Mampu mengelola asuhan dengan ikhlas,jujur,
amanah, tabligh, dan bertanggungjawab, serta
tidak membeda-bedakan status ekonomi dan
golongan.
2 Communic Penguasaan PP6 Menguasai konsep teoretis komunikasi
ator Pengetahuan terapeutik;
Keterampilan Mengomunikasikan pemikiran/argumen atau
Umum karya inovasi yang bermanfaat bagi
KU4 pengembangan profesi, dan kewirausahaan,
yang dapat dipertanggungjawabkan secara
ilmiah dan etika profesi, kepada masyarakat
terutama masyarakat profesinya;
Keterampilan KK9 Mampu melakukan komunikasi terapeutik
Khusus dengan klien dan memberikan informasi yang
akurat kepada klien dan/atau keluarga
/pendamping/penasehat utnuk mendapatkan
persetujuan keperawatan yang menjadi
tanggung jawabnya;
3 Educator Sikap S6 Berkontribusi dalam peningkatan mutu
dan health kehidupan bermasyarakat, berbangsa,
promotor bernegara, dan kemajuan peradaban
berdasarkan pancasila;
Penguasaan PP7 Menguasai konsep, prinsip, dan teknik

9
 Pengetahuan penyuluhan kesehatan sebagai bagian dari
upaya pencegahan penularan penyakit pada
level primer, sekunder dan tertier;
Keterampilan KU12 Meningkatkan kapasitas pembelajaran secara
Umum mandiri.
4 Manager Sikap S4 Berperan sebagai warga negara yang bangga
dan leader dan cinta tanah air, memiliki nasionalisme
serta rasa tanggungjawab pada negara dan
bangsa;
S7 Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial
serta kepedulian terhadap masyarakat dan
lingkungan;
S8 Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan
bermasyarakat dan bernegara;
S9 Menginternalisasi semangat kemandirian,
kejuangan, dan kewirausahaan;
S15 Menunjukkan sikap kritis yang membangun dan
berkemajuan
Penguasaan PP9 Menguasai konsep dan prinsip manajemen
Pengetahuan dalam pengelolaan asuhan keperawatan
kepada klien di berbagai tatanan pelayanan
kesehatan;
PP10 Menguasai pengetahuan faktual tentang sistem
informasi asuhan keperawatan dan kesehatan
PP11 Menguasai prinsip-prinsip K3, hak dan
perlindungan kerja ners;
Keterampilan KU3 Menyusun laporan atau kertas kerja atau
Umum menghasilkan karya desain di bidang
keahliannya berdasarkan kaidah rancangan
dan prosedur baku, serta kode etik profesinya,
yang dapat diakses oleh masyarakat
akademik;
KU8 Memimpin suatu tim kerja untuk memecahkan
masalah pada bidang profesinya;
KU9 Bekerja sama dengan profesi lain yang
sebidang dalam menyelesaikan masalah
pekerjaan bidang profesinya;
KU10 Mengembangkan dan memelihara jaringan
kerja dengan masyarakat profesi dan kliennya;
KU11 Mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit,
mengamankan, dan menemukan kembali data
dan informasi untuk keperluan pengembangan
hasil kerja profesinya;
KU7 Melakukan evaluasi secara kritis terhadap
hasil kerja dan keputusan yang dibuat dalam
melaksanakan pekerjaannya oleh dirinya
sendiri dan oleh sejawat
Keterampilan Mampu mengelola sistem pelayanan
Khusus KK13 keperawatan dalam satu unit ruang rawat
dalam lingkup tanggungjawabnya;
KK15 Mampu merencanakan, melaksanakan dan
mengevaluasi program promosi kesehatan,
melalui kerjasama dengan sesama perawat,
profesional lain serta kelompok masyarakat
untuk mengurangi angka kesakitan,
meningkatkan gaya hidup dan lingkungan
10
 yang sehat.

5 Researche Penguasaan PP12 Menguasai metode penelitian ilmiah.

r Pengetahuan
Keterampilan KK10 Mampu melakukan studi kasus secara teratur
Khusus dengan cara refleksi, telaah kritis, dan evaluasi
serta peer review tentang praktik keperawatan
yang dilaksanakannya;
KK14 Mampu melakukan penelitian dalam bidang
keperawatan untuk menghasilkan langkah-
langkah pengembangan strategis organisasi;

B. Standar Capaian Pembelajaran Stase Keperawatan Anak

1. Pengetahuan
PP1 Menguasai teori keperawatan, khususnya konseptual model
dan middle range theories;
PP4 Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan
asuhan/ praktek keperawatan yang dilakukan secara
mandiri atau berkelompok, pada bidang keilmuan
keperawatan anak,
PP6 Menguasai konsep teoretis komunikasi terapeutik pada
anak;
PP7 Menguasai teknologi informasi untuk mendukung
pengelolaan asuhan keperawatan berbasis bukti (evidence
based nursing)
PP9 Menguasai konsep dan prinsip manajemen dalam
pengelolaan asuhan keperawatan pada anak di poli dan
ruang rawat inap;
PP10 Menguasai pengetahuan faktual tentang sistem informasi
asuhan keperawatan anak

PP13 Menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan

kesehatan sebagai bagian dari upaya pencegahan penularan
penyakit pada level primer, sekunder dan tertier;

2. Sikap
S5 Menunjukkan sikap menghargai dan menghormati klien
sebagai individu yang bermartabat sejak hasil konsepsi
sampai meninggal
S10 Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan,
agama, dan kepercayaan, serta pendapat atau temuan
orisinal orang lain;

11
 S11 Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di
bidang keahliannya secara mandiri.
S12 Mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional
meliputi kemampuan menerima tanggung gugat
terhadap keputusan dan tindakan profesional sesuai
dengan lingkup praktik di bawah tanggungjawabnya, dan
hukum/peraturan perundangan;
S13 Mampu melaksanakan praktik keperawatan anak dengan
prinsip etis dan peka budaya sesuai dengan Kode Etik
Perawat Indonesia;
S14 Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya
yang dianut dan martabat klien, menghormati hak klien
untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan
keperawatan dan kesehatan yang diberikan, serta
bertanggung jawab atas kerahasiaan dan keamanan
informasi tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh
dalam kapasitas sesuai dengan lingkup
tanggungjawabnya.
S16 Menunjukkan sikap saling tolong menolong dan mengajak
dalam kebaikan dan mengingatkan serta mencegah
keburukan (Amar Ma'ruf Nahi Mungkar)

3. Ketrampilan Umum
KU1 Bekerja di bidang keperawatan anak, dan memiliki
kompetensi minimal setara dengan standar kompetensi
perawat;
KU2 Membuat keputusan yang independen dalam menjalankan
pekerjaan profesinya berdasarkan pemikiran logis, kritis,
sistematis, dan kreatif;
KU7 Melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan
keputusan yang dibuat dalam melaksanakan pekerjaannya
oleh dirinya sendiri dan oleh sejawat;

4. Ketrampilan Kerja Khusus

KK1 Mampu memberikan asuhan keperawatan anak yang
lengkap dan berkesinambungan yang menjamin
keselamatan klien (patient safety) sesuai standar asuhan
keperawatan dan berdasarkan perencanaan keperawatan
yang telah atau belum tersedia;
KK2 Mampu memberikan asuhan keperawatan pada area
spesialisasi keperawatan anak sesuai dengan delegasi dari
ners spesialis;
KK4 Mampu memberikan (administering) obat oral, topical,
nasal, parenteral, dan supositoria sesuai standar pemberian
obat dan kewenangan yang didelegasikan;
12
KK5 Mampu menegakkan diagnosis keperawatan dengan
kedalaman dan keluasan terbatas berdasarkan analisis data,
informasi, dan hasil kajian dari berbagai sumber untuk
menetapkan prioritas asuhan keperawatan pada klien;
KK6 Mampu menyusun dan mengimplementasikan perencanaan
asuhan keperawatan anak sesuai standar asuhan
keperawatan dan kode etik perawat, yang peka budaya,
menghargai keragaman etnik, agama dan faktor lain dari
klien individu, keluarga dan masyarakat;
KK7 Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan anak atas
perubahan kondisi klien yang tidak diharapkan secara cepat
dan tepat dan melaporkan kondisi dan tindakan asuhan
kepada penanggung jawab perawatan;
KK8 Mampu melakukan evaluasi dan revisi rencana asuhan
keperawatan anak secara reguler dengan/atau tanpa tim
kesehatan lain;
KK9 Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan
memberikan informasi yang akurat kepada klien dan/atau
keluarga /pendamping/penasehat untuk mendapatkan
persetujuan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya;
KK10 Mampu melakukan studi kasus secara teratur dengan cara
refleksi, telaah kritis, dan evaluasi serta peer review tentang
praktik keperawatan yang dilaksanakannya;
KK12 Mampu melakukan penelitian dalam bidang keperawatan
anak untuk menghasilkan langkah-langkah pengembangan
strategis organisasi;
KK15 Mampu melakukan pengkajian anak secara komprehensif
KK16 Mampu mempersiapkan klien yang akan melakukan
pemeriksaan penunjang
KK17 Mampu mengelola asuhan keperawatan anak dengan
ikhlas, jujur, amanah, tabligh, dan bertanggungjawab serta
tidak membeda-bedakan status sosial ekonomi dan
golongan
KK19 Mampu melakukan asuhan keperawatan anak
berlandaskan nila-nilai ke-Islaman

13
 C. DAFTAR KOMPETENSI KASUS

Daftar kompetensi kasus setiap departemen disusun

berdasarkan penyakit atau masalah kesehatan terbanyak di
Indonesia. Kasus-kasus yang diarsir adalah kasus-kasus yang
bisa dipilih oleh mahasiswa.
Daftar kasus
No Sistem Neonatus Anak
1 Respirasi Meconium Pneumonia
Aspiration Asthma
Syndrome (MAS)
2 Hematologi & ITP DHF
imunologi Leukemia
Thalasemia
Anemia
Trombositopenia
3 Gastrointestinal Hiperbilirubinemia Labiopalatoschizis
Atresia ani Diare
Labiopalatoschizis Thypoid
Obesitas
DM
Malnutrisi
Hirschprung
4 Urinari Hipospadia
Nephrotic
syndrome
5 Neurologi Kejang demam
Meningitis
Ensefalitis
6 Kardiovaskular PDA, tetralogi
fallot
7 Muskuloskeletal Fraktur
8 Prematur
BBLR

14
 D. DAFTAR KETERAMPILAN

No Tindakan Keperawatan Level

I Oksigenasi dan sirkulasi

1 Pemeriksaan fisik pernafasan dan jantung (IPPA) 4

2 Mengenali irama pernafasan abnormal 4

3 Pemasangan jalan nafas oral, nasal 4

4 Pemberian Oksigen dgn nasal kanul 4

5 Pemberian Oksigen dgn Simple mask 4

6 Pemberian Oksigen dgn Rebreathing/non rebreathing mask 4

7 Pemberian Oksigen dgn ventilasi mekanik 2

8 Melakukan Postural drainase 3

9 Melakukan Nebulizer dan aerosol 4

10 Melakukan Fisioterapi dada 3

11 Melakukan penghisapan lendir (Suction) 3

12 Melakukan Latihan batuk efektif 4

II Sirkulasi

13 Melakukan Pemeriksaan capilary refill 4

14 Melakukan Pemeriksaan TTV: TD, N, T, RR 4

II Cairan dan Elektrolit

15 Melakukan Pemeriksaan pitting oedem 4

16 Pemeriksaan turgor kulit 4

17 Pemeriksaan tanda-tanda dehidrasi 4

18 Rumple lead 3

19 Pemberian terapi cairan melalui intra vena perifer 4

20 Perawatan akses vena perifer 4

21 Pelepasan IV cateter perifer 4

22 Penggunaan Infussion pump 3

15
 23 Menghitung tetesan infuse 4

24 Penggunaan srynge pump 3

25 Pemberian Transfusi darah melalui vena perifer 3

26 Rehidrasi oral 4

27 Menghitung balance cairan 4

28 Pengambilan sample darah 3

III Nutrisi

29 Melakukan pengkajian status nutrisi 4

30 Melakukan pemeriksaan antropometri (BB, LK, LD, LILA, dst) 4

31 Perhitungan kebutuhan nutrisi 3

32 Pemasangan OGT 3

33 Pemasangan NGT 4

34 Pelepasan NGT/OGT 4

35 Pemberian terapi TPN 3

36 Pemberian nutrisi per oral 4

37 Pemberian nutrisi per tube 4

38 Perencanaan diet 2

39 Melakukan bilas lambung 2

40 Menghitung IMT 4

41 Pemeriksaan perkembangan anak (KPSP) 3

IV Aman dan Nyaman

42 Pengkajian riwayat alergi 4

43 Pengkajian Nyeri 4

44 hand hygiene (cuci tangan) 4

45 Pengaturan posisi 3

46 manajemen nyeri non farmakologis (distraksi dan guided emagery) 3

47 Pemberian obat melalui berbagai rute 4

48 Perawatan IV kateter 4

16
 49 Pijat bayi 2

50 Terapi bermain 4

51 Pengkajian risiko jatuh 4

52 Memandikan 4

53 Melakukan Oral hygiene 4

54 Melakukan Pedicure dan Manicure 4

55 Melakukan Hair care 4

56 Melakuan perawatan mata, telinga, hidung 4

57 Melakukan perawatan kulit 4

58 Membantu pasien berdandan/berhias 4

59 Pemasangan restrain 4

60 Bedmaking 4

61 perawatan bayi di dalam incubator 3

62 Perawatan Blue light 3

63 Perawatan tali pusat 4

64 Penggunaan Alat Pelindung Diri 4

65 Pembuangan sampah medis dan nonmedis 4

66 Memberikan berbagai jenis imunisasi 3

67 Memberikan kompres hangat/dingin/Tepid sponge bath 4

68 Menghitung konversi dan titrasi obat IV 4

69 Mempersiapkan area steril 4

V Eliminasi

70 Melakukan pengkajian Eliminasi 4

71 Memasang diapers 4

72 Memasang Kateter Urine 3

73 Merawat kateter 4

74 Melatih Bladder Training 3

75 Melakukan Fecal Manual 3

17
 76 Memberikan Supositoria 3

77 Memasukan Rectal Tube 3

78 Membantu BAK/BAB di tempat tidur 4

VI Aktifitas dan Istirahat

79 Mengkaji kekuatan otot 4

80 Mengukur rentang gerak sendi 4

81 Mempertahankan Alignment (posisi sesuai anatomi tubuh) 4

82 Memberikan Posisi Fowler / Semi Fowler 4

83 Memberikan Posisi Litotomi 4

84 Memberikan Posisi Dorsal Recumbent 3

85 Memberikan Posisi SIM 3

86 Memberikan Posisi Trendelenberg / Anti Trendelenberg 3

87 Memberikan Posisi Supine 3

88 Memberikan Posisi Prone 3

89 Merubah Posisi Miring (Kiri-Kanan) 4

90 Memindahkan pasien dari TT ke Kursi 4

91 Melatih pasien ROM (ROM Pasif) 4

92 Mengajarkan tehnik ROM (ROM Aktif) 4

VII Psikososial

93 Melakukan pengkajian aspek psikososial 4

94 Manajemen stres: Tehnik distraksi & relaksasi 4

95 Manajemen stres: Terapi bermain 4

96 Melatih orientasi pasien 4

VIII Sexualitas dan Kesehatan Reproduksi

97 Melakukan pengkajian seksualitas 4

98 Melakukan Vulva Hygiene 4

IX Komunikasi

99 Melakukan pengkajian kebutuhan komunikasi 4

18
100 Membina hubungan saling percaya 4

101 Melakukan teknik komunikasi terapeutik sesuai tahapan 4

102 Melakukan komunikasi dengan pasien cemas 3

X Nilai dan Keyakinan

103 Melakukan pengkajian kebutuhan nilai dan keyakinan 4

104 Memfasilitasi ibadah sesuai agama/keyakinan pasien 4

XI Belajar

105 Melakukan pengkajian kebutuhan belajar 4

106 Melakukan pendidikan kesehatan pada pasien 4

107 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 3

108 Melakukan pendidikan kesehatan pada keluarga 4

109 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 3

110 Melakukan konseling dasar 3

111 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi dan seksualitas 3

112 Melakukan pendidikan kesehatan 3

19
 CHECK LIST KOMPETENSI KEPERAWATAN ANAK

Tgl level Paraf Tgl level Paraf Tgl level Paraf

No Tindakan Keperawatan

I Oksigenasi dan sirkulasi

Pemeriksaan fisik pernafasan dan jantung

1 (IPPA)

2 Mengenali irama pernafasan abnormal

3 Pemasangan jalan nafas oral, nasal

4 Pemberian Oksigen dgn nasal kanul

5 Pemberian Oksigen dgn Simple mask

Pemberian Oksigen dgn Rebreathing/non

6 rebreathing mask

7 Pemberian Oksigen dgn ventilasi mekanik

9 Latihan nafas dalam dan relaksasi

10 Melakukan Postural drainase

11 Melakukan Nebulizer dan aerosol

12 Melakukan Fisioterapi dada

13 Melakukan penghisapan lendir (Suction)

14 Melakukan Latihan batuk efektif

II Sirkulasi

21 Melakukan Pemeriksaan capilary refill

22 Melakukan Pemeriksaan TTV: TD, N, T, RR

II Cairan dan Elektrolit

32 Melakukn Pemeriksaan pitting oedem

33 Pemeriksaan turgor kulit

20
No Tindakan Keperawatan Tgl level Paraf Tgl level Paraf Tgl level Paraf

36 Rumple lead

Pemberian terapi cairan melalui intra vena

37 perifer

38 Perawatan akses vena perifer

39 Pelepasan IV cateter perifer

41 Penggunaan Infussion pump

42 Menghitung tetesan infuse

43 Penggunaan srynge pump

Pemberian Transfusi darah melalui vena

44 perifer

46 Rehidrasi oral

47 Menghitung balance cairan

48 Pengambilan sample darah

III Nutrisi

49 Melakukan pengkajian status nutrisi

Melakukan pemeriksaan antropometri (BB,

50 LK, LD, LILA, dst)

51 Perhitungan kebutuhan nutrisi

52 Pemasangan OGT

53 Pemasangan NGT

54 Pelepasan NGT/OGT

55 Pemberian terapi TPN

56 Pemberian nutrisi per oral

57 Pemberian nutrisi per tube

58 Perencanaan diet

59 Melakukan bilas lambung

60 Menghitung IMT

21
 Pemeriksaan perkembangan anak (KPSP,
61
TDD, TDL, CHAT, DENVER)

IV Aman dan Nyaman

62 Pengkajian riwayat alergi

63 Pengkajian Nyeri

66 hand hygiene (cuci tangan)

67 Pengaturan posisi

manajemen nyeri non farmakologis (distraksi

68 dan guided emagery)

69 Pemberian obat melalui berbagai rute

70 Perawatan IV kateter

71 Pijat bayi

Pengkajian risiko jatuh : tmsk di dalamnya

72 pengkajian

73 Memandikan

74 Melakukan Oral hygiene

75 Melakukan Pedicure dan Manicure

76 Melakukan Hair care

77 Melakuan perawatan mata, telinga, hidung

78 Melakukan perawatan kulit: backrub

79 Membantu pasien berdandan/berhias

82 Pemasangan tounge spatel

83 Pemasangan restrain

86 Bedmaking

90 perawatan bayi di dalam incubator

91 Perawatan Blue light

No Tindakan Keperawatan Tgl level Paraf Tgl level Paraf Tgl level Paraf

93 Penggunaan Alat Pelindung Diri

22
 94 Pembuangan sampah medis dan nonmedis

96 Memberikan berbagai jenis imunisasi

98 Memberikan kompres hangat/dingin

102 Menghitung konversi dan titrasi obat IV

106 Mempersiapkan area steril

V Eliminasi

108 Melakukan pengkajian Eliminasi

111 Memasang diapers

112 Memasang Kateter Urine

113 Merawat kateter

117 Melatih Bladder Training

118 Melakukan Fecal Manual

120 Memberikan Supositoria

121 Memasukan Rectal Tube

124 Membantu BAK/BAB di tempat tidur

VI Aktifitas dan Istirahat

128 Mengkaji kekuatan otot

129 Mengukur rentang gerak sendi

Mempertahankan Alignment (posisi sesuai

130 anatomi tubuh)

131 Memberikan Posisi Fowler / Semi Fowler

132 Memberikan Posisi Litotomi

133 Memberikan Posisi Dorsal Recumbent

134 Memberikan Posisi SIM

No Tindakan Keperawatan Tgl level Paraf Tgl level Paraf Tgl level Paraf

136 Memberikan Posisi Supine

137 Memberikan Posisi Prone

138 Merubah Posisi Miring (Kiri-Kanan)

23
139 Memindahkan pasien dari TT ke Kursi

147 Melatih pasien ROM (ROM Pasif)

148 Mengajarkan tehnik ROM (ROM Aktif)

VII Psikososial

158 Melakukan pengkajian aspek psikososial

161 Manajemen stres: Tehnik Nafas Dalam

162 Manajemen stres: Tehnik Guided Imagery

176 Melatih orientasi pasien

VIII Sexualitas dan Kesehatan Reproduksi

177 Melakukan pengkajian seksualitas

180 Melakukan Vulva Hygiene

IX Komunikasi

Melakukan pengkajian kebutuhan

189 komunikasi

190 Membina hubungan saling percaya

Melakukan teknik komunikasi terapeutik

191 sesuai tahapan

199 Melakukan komunikasi dengan pasien cemas

X Nilai dan Keyakinan

Melakukan pengkajian kebutuhan nilai dan

200 keyakinan

Memfasilitasi ibadah sesuai

201 agama/keyakinan pasien

No Tindakan Keperawatan Tgl level Paraf Tgl level Paraf Tgl level Paraf

XI Belajar

204 Melakukan pengkajian kebutuhan belajar

Melakukan pendidikan kesehatan pada

205 pasien

Melakukan pendidikan kesehatan pada

206 kelompok

24
 Melakukan pendidikan kesehatan pada
207 keluarga

Melakukan pendidikan kesehatan pada

208 masyarakat

209 Melakukan konseling dasar

Memberikan pendidikan kesehatan

210 reproduksi dan seksualitas

Melakukan pendidikan kesehatan kepada

211 non Nakes

25
 BAB III

PROSES BIMBINGAN DAN EVALUASI

A. Daftar Kegiatan Pembelajaran Stase Keperawatan Anak

1. Standar Kegiatan Pendidikan Profesi Ners

No Kegiatan Frekuensi
1 BST 3 x/kelompok (3-4 mhs)

2 Tutorial 1x/kelompok (7-8 mhs)

Tutorial dilakukan 2x
pertemuan @ 2 jam
3 MTE 3 x /kelompok (7-8 mhs)

4 DOPS/Mini Cex 3 x /mahasiswa

5 Presentasi kasus 1 x /kelompok kecil
kelolaan kelompok
6 Presentasi jurnal 1 x/kelompok besar
kelompok
7 Refleksi kasus & 1 x/mahasiswa
portofolio
8 Bimbingan Askep: 3 Askep selama stase
- Pre conference - Pre conference 1x/mgg/mhs
- Conference - Conference 1x/mgg/mhs
- Post conference - Post Conference 1x/mgg/mhs
Catatan: Pengkajian KPSP,
MTBS masuk ke dalam salah
satu bimbingan Askep
9 Computer based Test 1x selama stase anak
10 Long case 1 x/mahasiswa

2. Daftar Topik Pembelajaran

Selama praktik klinik stase Keperawatan Anak, mahasiswa akan

dibagi menjadi beberapa kelompok kecil. Ada beberapa ruangan
yang akan digunakan mahasiswa untuk praktik di klinik disesuaikan
dengan kompetensi yang harus dicapai.

Tabel 3. Distribusi ruangan dan waktu praktek stase keperawatan

anak
No Ruangan Waktu
1. Ruang Anak 2 minggu
2. Ruang Neonatus 2 minggu

26
3. Daftar BST

N Topik BST
o
1 Pengkajian head to toe pada anak
2 Pengkajian head to toe pada neonates
3 memandikan bayi baru lahir, perawatan tali pusat,
KMC

4. Daftar Tutorial

No Topik Tutorial
(Pilih salah satu)
1 Anak dengan gangguan sistem Respirasi
2 Anak dengan gangguan sistem Hematologi &
imunologi
3 Anak dengan gangguan sistem Gastrointestinal
4 Anak dengan gangguan sistem Urinari
5 Anak dengan gangguan sistem Neurologi
6 Anak dengan gangguan sistem Kardiovaskular
7 Bayi berisiko tinggi

5. Daftar Meet the Expert (MTE)

No Topik MTE
1 Pemenuhan/pengelolaan kebutuhan cairan dan
elektrolit pada anak & neonates
2 Pemenuhan/pengelolaan kebutuhan oksigenasi
pada anak & neonates
3 Perawatan bayi dalam incubator

27
. Rancangan Pembelajaran Stase
Learning Outcome Bahan Kajian Sub Bahan Kajian Metode pembelajaran Evaluasi Jam Pengampu
HARDSKILL Pengelolaan 1. Pengkajian pada Pre conference Diskusi @ 15 Preseptor klinik
PP1, PP4, PP6, PP7, kasus anak bayi/anak dengan ggn Conference Refleksi kasus menit
PP9, PP10, PP13 dengan system respirasi Post Conference
KU1, KU2, KU7 gangguan 2. Penetapan diagnosa kep
KK1, KK2, KK4, KK5, sistem respirasi 3. Penyusunan Presentasi jurnal 2 jam Preseptor klinik
KK6, KK7, KK8, KK9, Perencanaan keperawatan
KK10, KK12, KK15, 4. Implementasi Kep Presentasi kasus 2 jam Preseptor klinik
KK16,KK17, KK19 5. Evaluasi Kep
BST DOPS/Mini Cex 20 menit BST Preseptor
SOFTSKILL klinik
S5, S10, S11, S12, DOPS/Mini Cex
S13, S14, S16 Asisten
Preseptor
Tutorial Diskusi 2 jam Akademik
MTE Diskusi 2 jam Preseptor Klinik
HARDSKILL Pengelolaan 1. Pengkajian pada Pre conference Diskusi @15 Preseptor klinik
PP1, PP4, PP6, PP7, kasus anak bayi/anak Conference Refleksi kasus menit
PP9, PP10, PP13 dengan 2. Penetapan diagnosa kep Post Conference
KU1, KU2, KU7 gangguan 3. Penyusunan
KK1, KK2, KK4, KK5, system Perencanaan keperawatan Presentasi jurnal 2 jam Preseptor klinik
hematologi dan 4. Implementasi Kep

28
KK6, KK7, KK8, KK9, imunologi 5. Evaluasi Kep Presentasi kasus 2 jam Preseptor klinik
KK10, KK12, KK15,
KK16,KK17, KK19 Tutorial Diskusi 2 jam Akademik

SOFTSKILL
S5, S10, S11, S12,
S13, S14, S16

HARDSKILL Pengelolaan 1. Pengkajian pada Pre conference Diskusi @15 Preseptor klinik
PP1, PP4, PP6, PP7, kasus anak bayi/anak Conference Refleksi kasus menit
PP9, PP10, PP13 dengan 2. Penetapan diagnosa kep Post Conference
KU1, KU2, KU7 gangguan 3. Penyusunan
KK1, KK2, KK4, KK5, system Perencanaan keperawatan Presentasi jurnal 2 jam Preseptor klinik
KK6, KK7, KK8, KK9, gastrointestinal 4. Implementasi Kep
KK10, KK12, KK15, Evaluasi Kep Presentasi kasus 2 jam Preseptor klinik
KK16,KK17, KK19
BST DOPS/Mini Cex 20 menit BST Preseptor
SOFTSKILL klinik
S5, S10, S11, S12, DOPS/Mini Cex
S13, S14, S16 Asisten
Preseptor
Tutorial Diskusi 2 jam Akademik
HARDSKILL Pengelolaan 1. Pengkajian pada Pre conference Diskusi @15 Preseptor klinik
kasus anak bayi/anak Conference Refleksi kasus menit
29
PP1, PP4, PP6, PP7, dengan 2. Penetapan diagnosa kep Post Conference
PP9, PP10, PP13 gangguan 3. Penyusunan
KU1, KU2, KU7 system urinari Perencanaan keperawatan Presentasi jurnal 2 jam Preseptor klinik
KK1, KK2, KK4, KK5, 4. Implementasi Kep
KK6, KK7, KK8, KK9, Evaluasi Kep Presentasi kasus 2 jam Preseptor klinik
KK10, KK12, KK15,
KK16,KK17, KK19 Tutorial Diskusi 2 jam Akademik
MTE Diskusi 2 jam Preseptor
SOFTSKILL
S5, S10, S11, S12,
S13, S14, S16

HARDSKILL Pengelolaan 1. Pengkajian pada Pre conference Diskusi @15 Preseptor klinik
PP1, PP4, PP6, PP7, kasus anak bayi/anak Conference Refleksi kasus menit
PP9, PP10, PP13 dengan 2. Penetapan diagnosa kep Post Conference
KU1, KU2, KU7 gangguan 3. Penyusunan
KK1, KK2, KK4, KK5, system Perencanaan keperawatan Presentasi jurnal 2 jam Preseptor klinik
KK6, KK7, KK8, KK9, neurologi 4. Implementasi Kep
KK10, KK12, KK15, Evaluasi Kep Presentasi kasus 2 jam Preseptor klinik
KK16,KK17, KK19
Tutorial Diskusi 2 jam Akademik
SOFTSKILL
S5, S10, S11, S12,

30
S13, S14, S16

HARDSKILL Pengelolaan 1. Pengkajian pada Pre conference Diskusi @15 Preseptor klinik
PP1, PP4, PP6, PP7, kasus anak bayi/anak Conference Refleksi kasus menit
PP9, PP10, PP13 dengan 2. Penetapan diagnosa kep Post Conference
KU1, KU2, KU7 gangguan 3. Penyusunan
KK1, KK2, KK4, KK5, system Perencanaan keperawatan Presentasi jurnal 2 jam Preseptor klinik
KK6, KK7, KK8, KK9, kardiovaskular 4. Implementasi Kep
KK10, KK12, KK15, Evaluasi Kep Presentasi kasus 2 jam Preseptor klinik
KK16,KK17, KK19
Tutorial Diskusi 2 jam Akademik
SOFTSKILL
S5, S10, S11, S12,
S13, S14, S16

HARDSKILL Pengelolaan 1. Pengkajian pada Pre conference Diskusi @15 Preseptor klinik
PP1, PP4, PP6, PP7, pada bayi bayi/anak Conference Refleksi kasus menit
PP9, PP10, PP13 berisiko tinggi 2. Penetapan diagnosa kep Post Conference
KU1, KU2, KU7 3. Penyusunan
KK1, KK2, KK4, KK5, Perencanaan keperawatan Presentasi jurnal 2 jam Preseptor klinik
KK6, KK7, KK8, KK9, 4. Implementasi Kep
KK10, KK12, KK15, Evaluasi Kep Presentasi kasus 2 jam Preseptor klinik

31
KK16,KK17, KK19 BST DOPS/Mini Cex 20 menit BST Preseptor
klinik
SOFTSKILL DOPS/Mini Cex
S5, S10, S11, S12, Asisten
S13, S14, S16 Preseptor
Tutorial Diskusi 2 jam Akademik
MTE Diskusi 2 jam Preseptor klinik

32
6. Waktu Pelaksanaan

Waktu pelaksanaan Praktek klinik sesuai jadwal umum

profesi.
7. Tata Tertib

a) Kehadiran mahasiswa adalah 100%.

b) Mahasiswa wajib hadir tepat waktu
c) Mahasiswa yang akan meninggalkan jam praktik wajib
lapor kepada pembimbing/kepala ruang yang
bersangkutan.
d) Mahasiswa wajib mengumpulkan laporan pendahuluan
selambat-lambatnya hari Selasa setiap minggunya.
e) Mahasiswa wajib mengenakan seragam profesi, bersih,
rapi, sopan, beserta identitasnya. Menggunakan sepatu
tertutup warna hitam (pantofel dengan hak maksimal 3
cm atau kets). Tidak diperkenankan mengenakan
perhiasan. Bagi mahasiswi profesi, panjang baju sampai
lutut.
f) Mahasiswa wajib membawa Nursing Kit selama praktik.
g) Mahasiswa wajib mengisi presensi yang ada di buku
panduan dengan ditanda tangani oleh
pembimbing/preceptor.
h) Mahasiswa wajib mengisi lembar kegiatan harian yang
ditanda tangani oleh pembimbing/preceptor.
i) Mahasiswa wajib mengikuti program padepokan insan
mulia sesuai dengan jadwal yang ditentukan.
j) Mahasiswa wajib menyelesaikan target pencapaian
kompetensi yang telah ditentukan.
k) Mahasiswa wajib menjalani proses verifikasi dengan
dosen pembimbing klinik (DPK) untuk stase KDM dan
tim dosen sesuai dengan stase yang dijalani. Proses
verifikasi dilakukan dengan mengumpulkan semua
kewajiban individu (LP, laporan Askep kelolaan,
presentasi kasus, presentasi jurnal, laporan askep long
case, refleksi kasus, dan portofolio).

33
 BAB IV

Evaluasi
A. Pertimbangan untuk kelulusan dalam stase:
a) Kehadiran: mahasiswa wajib hadir 100%.
b) Mahasiswa wajib menyerahkan semua tugas individu secara
lengkap selama menempuh pendidikan di stase Keperawatan
Anak.
c) Mahasiswa wajib melakukan verifikasi stase
d) Mahasiswa wajib menyelesaikan 3 BST per kelompok- 3
Tutorial per kelompok, 1 presentasi kasus per mahasiswa,
Presentasi jurnal, 1 releksi kasus per mahasiswa, 3
DOPS/Mini CEX dan 1 Long Case
e) Mahasiswa wajib melakukan 75% kompetensi skills yang
terdapat pada buku list kompetensi skills.
f) Mahasiswa menunjukkan perilaku sebagai seorang calon
profesional yang Islami.
g) Mahasiswa tidak melakukan pelanggaran etik dan hukum
selama stase.
h) Setiap akhir stase mahasiswa diharuskan mengumpulkan
Logbook di admin profesi HB masing masing untuk proses
input nilai.

B. Penilaian
Penilaian mahasiswa pada stase Keperawatan Anak
menggabungkan dua komponen utama, yaitu: Komponen Proses
(80%) dan Ujian Akhir Stase (20%).

Rangkuman Nilai Stase

No Nama Kegiatan Bobot Skor rata- Hasil
(a) rata (b) (a) x (b)
A. Proses
1 Tutorial 15%
2 Bimbingan asuhan 25%
keperawatan (pre hingga
post conference)
3 Presentasi kasus 10%
4 Presentasi jurnal 10%
5 Refleksi kasus 5%
6 DOPS/Mini Cex 15%
B. Ujian Akhir Stase
7 Long case 15%
8 CBT 5%
Jumlah (A + B) ……………………….
C. Perilaku Profesional 30%
Islami

34
 LOGBOOK

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PSIK - FKIK UMY

RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

……………………………………

35
 PRESENSI MAHASISWA
Har Tanggal Ruang Datang Pulang
i ke- Jam Paraf Jam Paraf
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

36
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN
Ruang :__________________________________________

Hari/Tanggal:_____________________________________
No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan
Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__
Preceptor

(_________________________________)

37
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN
Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________
No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan
Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__
Preceptor

(_________________________________)

38
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN
Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________
N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan
o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__
Preceptor
(_______________________________)

39
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________
N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan
o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__
Preceptor

(_________________________________)

40
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________
N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan
o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__
Preceptor

(_________________________________)

41
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________
N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan
o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__
Preceptor

(_________________________________)
42
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________
N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan
o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__
Preceptor

(_________________________________)

43
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________

N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan

o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__
Preceptor

(_________________________________)
44
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang :___________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________
N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan
o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__
Preceptor

(_________________________________)

45
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN
Ruang :____________________________________________
Hari/Tanggal:___________________________________________

N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan

o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__
Preceptor
(_________________________________)

46
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________

N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan

o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__
Preceptor

(_________________________________)
47
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________

N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan

o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__

Preceptor

(_________________________________)
48
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN
Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
_____

N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan

o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__
Preceptor

(_________________________________)

49
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________

N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan

o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__

Preceptor

(_________________________________)

50
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________

N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan

o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__

Preceptor

(_________________________________)

51
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________

N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan

o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__

Preceptor

(_________________________________)

52
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________

N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan

o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__

Preceptor

(_________________________________)

53
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________

N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan

o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__

Preceptor

(_________________________________)

54
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________

N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan

o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__

Preceptor

(_________________________________)

55
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________

N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan

o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__

Preceptor

(________________________________)
56
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________

N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan

o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__
Preceptor

(_________________________________)

57
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________

N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan

o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__
Preceptor

(_________________________________)
58
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang
:________________________________________________

Hari/Tanggal:___________________________________________
___________

N Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan

o Evaluasi Kegiatan

____________________,_________________20__

Preceptor

(_________________________________)
59
 PENAMBAHAN MATERI (MTE)

PEMBIMBING
TEMPAT
TOPIK MATERI
TGL STASE NAMA PARAF

LEMBAR KEGIATAN BST

PEMBIMBING
NO TOPIK
FEEDBACK
TGL BST NAMA PARAF

LEMBAR EVALUASI MTBS

PEMBIMBING
TOPIK
NO MTBS FEEDBACK
TGL NAMA PARAF

60
 FORM PENILAIAN PRESENTASI KASUS

Waktu (Hari/Tanggal/Jam)
:_____________________________________

Diagnosa/Problem.
:_____________________________________

Bangsal
:_____________________________________
Presenter
:_____________________________________

Nilai
No Nama Mhs NIM 1 2 3 4 5 6 7
Akhir

Keterangan:
1. Kemampuan mempresentasikan overview kasus
2. Kemampuan mengidentifikasi data-data yang esensial dari
masalah pasien
3. Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan mekanisme
dasar dalam bentuk pathway
4. Kemampuan mengintegrasikan dan mengaplikasikan ilmu-ilmu
dasar terhadap kasus
5. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
6. Organisasi/efisiensi dalam proses penyampaian kasus
7. Performance mahasiswa: attitude, sistematik, dan skill
komunikasi

Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik FKIK UMY yaitu
(A≥85,0; AB 80,0 -84,9; B 75,0 – 79,9; BC <75)

Preseptor

………………………

61
 FORM PENILAIAN PRESENTASI JURNAL

Waktu (Hari/Tanggal/Jam)
:_____________________________________
Judul Jurnal
:_____________________________________

Presenter
:_____________________________________

Nilai
No Nama Mhs NIM 1 2 3 4 5 6
Akhir

Keterangan:
1. Kemampuan mempresentasikan resume jurnal
2. Kemampuan mengkorelasikan isi jurnal dengan seting klinik/RS
atau evidence based nursing
3. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
4. Kemampuan melakukan analisa jurnal berdasarkan referensi
yang lain
5. Organisasi/efisiensi dalam penyampaian analisa jurnal
6. Performance mahasiswa: attitude, sistematik, dan skill
komunikasi
Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik FKIK UMY yaitu
(A≥85,0; AB 80,0 -84,9; B 75,0 – 79,9; BC <75)
Preseptor

………………………

62
 FORM PENILAIAN TUTORIAL

Nama Mahasiswa:_________________________________________
NIPP :____________________________________________

Kelompok :________________________________________________

Hari/ Kasus/masalah Nilai TTD

No 1 2 3 4
Tgl kep Akhir

Keterangan:
1. Partisipasi selama diskusi
2. Tingkat persiapan pengetahuan/knowledge selama diskusi
3. Kemampuan mendiskusikan prinsip-prinsip dasar terhadap
skill/kasus yang didiskusikan.
4. Performance mahasiswa: critical thinking, attitude, dan logical
thingking dalam penyampaian pendapat/pertanyaan

Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik FK UMY yaitu
(A≥85,0; AB 80,0 -84,9; B 75,0 – 79,9; BC <75)

63
 FORM PENILAIAN TUTORIAL

Nama Mahasiswa:__________________________________________
NIPP :____________________________________________

Kelompok :________________________________________________

Hari/ Kasus/masalah Nilai TTD

No 1 2 3 4
Tgl kep Akhir

Keterangan:
1. Partisipasi selama diskusi
2. Tingkat persiapan pengetahuan/knowledge selama diskusi
3. Kemampuan mendiskusikan prinsip-prinsip dasar terhadap
skill/kasus yang didiskusikan.
4. Performance mahasiswa: critical thinking, attitude, dan logical
thingking dalam penyampaian pendapat/pertanyaan

Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik FK UMY yaitu
(A≥85,0; AB 80,0 -84,9; B 75,0 – 79,9; BC <75)

64
 FORM PENILAIAN PRE CONFERENCE ASUHAN
KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa:__________________________________________
NIPP :____________________________________________

No Hari/ Kasus Aspek yang Dinilai* Rata- Nama &

Tgl Rata TTD
1 2 3 4 5 6 7 Presep-
tor
1

Keterangan Aspek yang Dinilai:

1. Kemampuan membuat tinjauan teori sesuai kasus kelolaan
2. Kemampuan membuat pathway sesuai kasus kelolaan
3. Kemampuan menyusun rencana pengkajian sesuai kasus kelolaan
4. Kemampuan menentukan diagnosis yang mungkin muncul sesuai
kasus kelolaan
5. Kemampuan menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis
keperawatan
6. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
7. Kemampuan menampilkan perilaku professional dan Islami

Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik PSIK FKIK UMY
yaitu (A≥85,0; AB 80,0 -84,9; B 75,0 – 79,9; BC <75)

65
FORM PENILAIAN CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa:_______________________________________
NIPP :________________________________________

No Hari/ Kasus Aspek yang Dinilai* Rata- Nama &

Tgl Rata TTD
1 2 3 4 5 6 Preseptor
1

Keterangan Aspek yang Dinilai:

1. Ketepatan penyusunan hasil pengkajian sesuai kasus kelolaan
2. Ketepatan penyusunan diagnosis keperawatan sesuai kasus kelolaan
3. Kesesuaian antara intervensi dan implementasi
4. Ketepatan pendokumentasian catatan perkembangan kasus kelolaan
5. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
6. Kemampuan menampilkan perilaku professional dan Islami

Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik PSIK FKIK UMY
yaitu (A≥85,0; AB 80,0 -84,9; B 75,0 – 79,9; BC <75)

66
 FORM PENILAIAN POST CONFERENCE

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa:_________________________________________

NIPP :____________________________________________

No Hari/Tgl Kasus Aspek yang Rata- Nama &

Dinilai* Rata TTD
Preseptor
1 2 3 4
1

Keterangan Aspek yang Dinilai:

1. Kesesuaian antara tujuan dan intervensi yang dilakukan
2. Ketepatan pendokumentasian
3. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
4. Kemampuan menampilkan perilaku professional dan Islami

Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik PSIK FKIK UMY
yaitu (A≥85,0; AB 80,0 -84,9; B 75,0 – 79,9; BC <75)

67
 FORM PENILAIAN MINI-CEX (PENGKAJIAN)
Nama Mahasiswa:_________________________________________
NIPP :__________________________________________________
Hari/ Jenis Aspek yang Dinilai Rata- Preceptor
No
Tgl Pengkajian 1 2 3 4 5 rata Nama TTD

Aspek yang Dinilai:

1. Ketrampilan komunikasi teraupetik dan Islami
- Memfasilitasi pasien menceritakan riwayat kesehatannya
- Memampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat
untuk mendapatkan informasi yang akurat dan adekuat
- Kemampuan untuk memberikan respon yang sesuai terhadap
reaksi verbal maupun non verbal
2. Ketrampilan pemeriksaan fisik
- Efisiensi, logis, dan sopan
- Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
- Kemampuan memberikan penjelasan kepada pasien (sensitif
terhadap kenyamanan pasien)
3. Profesionalisme keperawatan
- Memperhatikan aspek keselamatan pasien
- Menunjukkan sikap hormat, percaya diri, percaya pada pasien,
empati dan sensitif terhadap penyakit atau penderitaan klien
4. Pengetahuan
- Menunjukkan pengetahuan dan pemahaman yang relevan
terhadap kasus
5. Organisasi/efisiensi
- Struktur dan keruntutan tindakan
- Keefektifan alat, waktu, tindakan, tempat

Penilaian:Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik FKIK

UMY yaitu
(A≥85,0; AB 80,0 -84,9; B 75,0 – 79,9; BC <7

68
 FEEDBACK MINI-CEX (PENGKAJIAN):

No Aspek yang Aspek yang Saran untuk Nama dan

Mini- sudah bagus perlu perbaikan TTD
Cex ditingkatkan preceptor

69
FORM PENILAIAN DOPS (KETRAMPILAN KEPERAWATAN)
Nama Mahasiswa:
NIPP _________________________________________________
Hari Prosedur Aspek yang Preceptor
Rata-
No / Ketrampilan Dinilai
rata
Tgl Keperawatan 1 2 3 4 5 Nama TTD

Aspek yang Dinilai:

1. Ketrampilan komunikasi teraupetik
- Memfasilitasi pasien menceritakan riwayat kesehatannya
- Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat
untuk mendapatkan informasi yang akurat dan adekuat
- Kemampuan untuk memberikan respon yang sesuai terhadap
reaksi verbal maupun non verbal
2. Profesionalisme keperawatan
- Menunjukkan sikap hormat, empati, percaya pada pasien,
percaya diri, dan sensitif terhadap penyakit atau penderitaan
klien
- Kemampuan menjelaskan prosedur kepada klien dan/atau
keluarganya
- Memperhatikan aspek keselamatan pasien
- Menunjukkan teknik aseptik dan bersih serta
mengimplementasikan standar universal precaution
3. Kemampuan melakukan ketrampilan keperawatan
- Mempersiapkan alat dan bahan yang sesuai
- Keruntutan tindakan
- Keefektifan waktu dan tindakan, alat, dan tempat
4. Kemampuan memberikan konsultasi/pendidikan kesehatan
- Kemampuan memberikan pendidikan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan klien
- Kemampuan mengevaluasi pemahamam klien
- Kemampuan menggunakan media yang sesuai
5. Pengetahuan terhadap ketrampilan keperawatan
- Menunjukkan pengetahuan dan pemahaman yang relevan
terhadap ketrampilan keperawatan yang dilakukan yang meliputi
indikasi, kontraindikasi, anatomi, tehnik, efek samping, dan
komplikasinya

Penilaian: A≥85,0; AB 80,0 -84,9; B 75,0 – 79,9; BC <75

70
 FEEDBACK DOPS (KETRAMPILAN KEPERAWATAN):

No Aspek yang sudah bagus Aspek yang perlu ditingkatkan Saran untuk perbaikan Nama dan
DOPS TTD
preceptor

71
 No Aspek yang sudah bagus Aspek yang perlu ditingkatkan Saran untuk perbaikan Nama dan
DOPS TTD
preceptor

72
 FORMAT PENILAIAN REFLEKSI KASUS
Nama : ………………………………………………..
NIM : ………………………………………………..
Departemen : ………………………………………………..
NO KOMPONEN YANG NILAI Tuliskan masukan untuk
DINILAI pengembangan
1 Identifikasi kasus

2 Analisis Kasus

3 Kesimpulan dan tindak lanjut

4 Profesional Behaviour

Skor Rata-rata

Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik PSIK FKIK UMY yaitu
(A≥85,0; AB 80,0 -84,9; B 75,0 – 79,9; BC <75)

36
 FORM PENILAIAN LONG CASE
Nama Mahasiswa:_________________________________________________

NIPP :____________________________________________

No Penilaian ketrampilan Bobot Skor TTD Preceptor

Aka- Klinik Aka- Klinik
demik demik
1 Menyusun pengkajian data dasar 15
lengkap
- Menggunakan komunikasi
efektif baik dengan
pasien/keluarganya, atau
tenaga kesehatan yang
lainnya.
- Membuat prioritas sesuai
dengan kebutuhan/kondisi
pasien
- Menggunakan teknik atau
instrument pengkajian yang
sesuai
- Memasukkan data subjektif
dan objektif yang sesuai
dengan kondisi pasien
(fisiologis, psikososial,
perkembangan, budaya, dan
spiritual)
2 Menegakkan diagnosa 10
keperawatan
- Menyusun diagnosa
keperawatan sesuai dengan
hasil pengkajian
- Melakukan validasi melalui
komunikasi yang efektif
dengan pihak-pihak yang
terkait (pasien/keluarganya,
dan tenaga kesehatan yang
lain)
- Menyusun diagnosa
keperawatan sesuai dengan
terminologi dalam NANDA

37
3 Menyusun prioritas keperawatan 5
- Menyusun prioritas
berdasarkan kebutuhan atau
kondisi pasien yang
berdasarkan pada landasan
teori

4 Menyusun perencanaan 10
- Merumuskan tujuan
1. Spesifik
2. Dapat diukur
3. Dapat dicapai
4. Relevan
5. Batas waktu
- Sasaran dan tujuan diarahkan
pada pencapaian kemandirian
- Mengidentifikasi intervensi
keperawatan yang sesuai
5 Implementasi 20
- Memperhatikan aspek
keselamatan pasien (patient
safety)
- Teliti, hati-hati dan sistematis
- Menunjukkan konsistensi dan
sesuai dengan perencanaan
keperawatan beserta hasil yang
diharapkan
- Mengkomunikasikan tindakan
keperawatan dengan
pasien/keluarganya sebelum
implementasi
- Sesuai dengan evidence-based
practice
- Menunjukkan kompetensi
dalam melakukan ketrampilan
keperawatan dan sesuai dengan
seting praktek

38
 6 Evaluasi 10
- Mencatat respon pasien
terhadap tindakan keperawatan
yang telah diberikan
- Didasarkan pada ketercapaian
outcome yang diharapkan
- Digunakan untuk memperbaiki
diagnosa, perencanaan, dan
outcome sesuai kebutuhan
7 Responsi 20
- Kemampuan analisis dan
critical thinking
- Penguasaan kasus
- Kemampuan argumentasi
8 Perilaku profesional dan Islami 10
Total 100
Penilaian: A≥85,0; AB 80,0 -84,9; B 75,0 – 79,9; BC <75

Feedback:
________________________________________________________________

39
 PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL
Penilaian perilaku profesional (Professional behavior) dilakukan setiap stase.
Penilaian dilakukan oleh preceptor/asisten preseptor, dapat disertakan pertimbangan
dari KKP. Penilaian perilaku profesional (Professional behavior) dilakukan
berdasarkan pengamatan secara terus menerus terhadap perilaku koners yang dapat
diamati (observable behavior) selama stase. Penilaian perilaku professional dilakukan
pada akhir stase oleh preceptor.
Hasil penilaian akan direkap pada akhir stase dan feedback khususnya tindak
lanjut dapat menentukan mahasiswa lulus atau tidakpada stase/bagian. Apabila koners
melakukan dengan minimal cukup pada semua item penilaian, maka akan diberikan
surat keterangan lulus. Apabila mahasiswa melakukan suatu pelanggaran terhadap
perilaku profesional tertentu, maka tindak lanjut (punishment) dapat disesuaikan
dengan berat ringannya pelanggaran tersebut, yaitu peringatan lisan, konseling,
peringatan tertulis, tidak lulus, skorsing dan mengulang stase.
No Item Penilaian Keterangan
Tepat waktu dalam mengikuti kegiatan pembelajaran dan Keterangan
1
menyelesaikan tugas
Menghormati orang lain (pasien dan keluarga, sesame teman
2 mahasiswa, dokter, perawat, petugas administrasi, dll)

Bekerja sama secara baik dengan teman mahasiswa dan petugas

3
kesehatan lain
Memperhatikan dan mendahulukan kepentingan pasien di atas
4 kepentingan diri sendiri (termasuk suka menolong)

Mencatat dan melaporkan hasil pemeriksaan, laboratorium, dan

5
terapi sesuai dengan hasil sebenarnya
Tidak melakukan pemalsuan dokumen atau tanda tangan
6
Mengerjakan tugas ilmiah (presentasi kasus, refleksi, dll) secara
7
mandiri atau tidak menjiplak karya teman
Penilaian berupa deskripsi perilaku yang diamati oleh penilai: *coret yang tidak perlu
* (Baik, Cukup, Kurang

Saran untuk perbaikan atau tindak lanjut (punishment).

40
 REKAPITULASI NILAI AKHIR STASE
Rangkuman nilai stase
No Nama Kegiatan Bobot Skor rata-rata Hasil
(a) (b) (a) x (b)
D. Proses
1 Tutorial 15%
2 Bimbingan asuhan keperawatan 25%
(pre hingga post conference)

3 Presentasi kasus 10%

4 Presentasi jurnal 10%
5 Refleksi kasus 5%
6 DOPS/Mini Cex 15%
E. Ujian Akhir Stase
7 Long case 15%
8 CBT 5%
Jumlah (A + B) ……………………….
F. Perilaku Profesional Islami Baik/Cukup/Kurang

Skala Penilaian Pendidikan Program Profesi

GRADE Bobot Nilai Keterangan

A 4,00 85-100 Sangat baik Lulus

AB 3,50 80 – 84,9 Baik Lulus

B 3,00 75- 79,9 Cukup Lulus

BC 2,50 < 75 Kurang Mengulang Ujian
Kelulusan : mahasiswa dinyatakan lulus stase bila telah mencapai nilai minimal 75
(B) dan perilaku profesional minimal cukup.
Ko-Ners dinyatakan lulus stase apabila memenuhi 3 syarat berikut:
a. Telah menyelesaikan stase dan semua tugas sesuai panduan
b. Hasil rekapitulasi nilai akhir adalah ≥ 75 (B)
c. Perilaku professional minimal cukup
d. Sudah dilakukan verifikasi dan dinyatakan lulus verifikasi

41
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini preceptor dan Kepala Departemen menyatakan
bahwa ko-ners:
Nama :
NIPP :
Stase :

Telah dinyatakan selesai menjalani stase dengan nilai ……./……

(Angka dan huruf)

……………….., …../…./20….

Preseptor Mengetahui

Kepala Depaartemen

( ) ( )

42
 FORM LAPORAN INSIDEN MAHASISWA

RAHASIA, DILAPORKAN KEPADA PRESEPTOR

Insiden KNC, KTC, KTD dan Kejadian Sentinel

A. Data Pasien
1. Nama :
.................................................................................................................
2. No. RM : ......................................................... Ruang:
..........................................
3. Jenis Kelamin: laki-laki/perempuan
4. Penanggungjawab biaya Pasien: pribadi/BPJS
5. Tanggal masuk RS:
..................................................................................................

B. Rincian Kejadian
1. Tanggal dan waktu insiden:
.....................................................................................
2. Insiden :
...........................................................................................
3. Kronologis Insiden:
.................................................................................................
...........................................................................................................................
.....
...........................................................................................................................
.....
4. Jenis Insiden* (Lingkari sesuai pilihan)
a. Kejadian Nyaris Cidera/KNC (Near Miss)
b. Kejadian Tidak Cidera/KTC (No Harm)
c. Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)

43
 d. Kejadian Sentinel/Sentinel Event
5. Orang pertama yang melaporkan insiden*
a. Pasien
b. Perawat
c. Keluarga/Pendamping pasien
d. Pengunjung
e. Lain-lain:.....................................
6. Insiden yang terjadi pada:
a. Pasien
b. Mahasiswa
c. Lain-lain:.........................................
7. Tempat insiden:
Lokasi kejadian: ................................................................(tempat pasien
berada).
8. Kasus penyakit:
.....................................................................................................
9. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden:
..........................................
10. Akibat insiden terhadap pasien:
a. Tidak cidera
b. Cidera ringan
c. Cidera reversibel/cedera sedang
d. Cidera irreversibel/Cedera berat
e. Kematian
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

44
 12. Tindakan dilakukan oleh:
.......................................................................................

Nama Terang:
.......................................................................................................................
Tanda Tangan:
......................................................................................................................
Tanggal :
.......................................................................................................................
Jam :
.......................................................................................................................

Mengetahui
Preseptor Kepala Departemen

(........................................) (..........................................)

Keterangan: Form ini diisi apabila mahasiswa mengalami insiden.

45