PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PAKEM

Jalan Kaliurang No.17,5 Pakem, Sleman, Yogyakarta
Telepon. ( 0274 ) 895591

FORM PENILAIAN PKL MAHASISWA

Menerangkan bahwa mahasiswa di bawah ini,
Nama Mahasiswa :
NIM :

Telah melaksanakan Praktek Kerja Lapangan ( PKL ) pada tanggal 14 Februari 2019 - 01 Maret
2019 di Instansi kami,
Nama Instansi : Puskesmas Pakem
Alamat : Jalan Kaliurang No.17,5 Pakem, Sleman, Yogyakarta
Nama Pembimbing : Suryanti, AMKL
Jabatan : Sanitarian

Nilai
No Parameter
Angka Huruf
A. KEDISIPLINAN
1 Ketepatan Waktu / Disiplin
2 Sikap kerja / prosedur Kerja
Tanggung jawab terhadap
3 tugas
4 Kehadiran / Absensi
B. PRESTASI KERJA
1 Kemampuan Kerja
2 Keterampilan Kerja
3 Kualitas Hasil Kerja
C. KEMAMPUAN BERADAPTASI
1 Kemampuan Berkomunikasi
2 Kerjasama
3 Kerajinan / inisiatif
D. LAIN-LAIN
1 Memiliki rasa percaya diri
Mematuhi aturan dan tata
2 tertib PKL
3 Penampilan / Kerapihan

TOTAL NILAI RATA-RATA HURUF

Ketentuan Penilaian:
1. Nilai 80 – 100 = A
2. Nilai 68 – 79 = B
3. Nilai 50 – 67 = C
Sleman, Maret 2019

Pembimbing,
(Suryanti, AMKL)