LAPORAN KASUS

Post Debridement Hari ke 1 Abses Paraanal dengan

Diabetes Melitus dan Hipertensi

Disusun oleh:
Felix Setiawan
406171041

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si, Med, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 28 MEI – 5 AGUSTUS 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Felix Setiawan

NPM : 406171041
Universitas : Fakultas Kedokteran Tarumanagara
Judul : Post Debridement Hari ke 1 Abses Paraanal dengan Diabetes
Melitus dan Hipertensi
Bagian : Ilmu Bedah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si, Med, Sp.B

Semarang, 13 Juli 2018

dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si, Med, Sp.B

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Felix Setiawan

NIM : 406171041
Dokter Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si, Med, Sp.B
Tanggal : 13 Juli 2018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SM Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 49 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga No. CM : 274751
Alamat : Tembalang, Semarang Tgl Masuk RS : 4 Juli 2018

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 5 Juli 2018 pukul 15.00 WIB
di bangsal Nakula 1 RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro.

A. Keluhan Utama
Nyeri luka operasi debridement

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri luka operasi debridement daerah paraanal hari ke 1. Nyeri yang dirasakan
terus menerus dan terasa tumpul dengan skala nyeri VAS 4. Nyeri terutama saat
pasien tidur terlentang dan membaik saat pasien tidur miring. Riwayat pasien datang
ke poli bedah RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada tanggal 4 Juli 2018 pukul 10.00
WIB dengan keluhan nyeri daerah pantat. Nyeri yang dirasakan akibat adanya
benjolan kemerahan yang terlihat berisi nanah sejak 1 minggu yang lalu. Benjolan
terasa makin lama makin membesar. Nyeri yang dirasakan terus menerus dengan
skala nyeri VAS 5. Nyeri memberat saat pasien duduk dan membaik saat pantat
pasien dimiringkan. Pasien sudah berobat ke puskesmas untuk keluhannya dengan
diberi obat salep dan antibiotik namun keluhan tidak membaik. Pasien juga mengaku
memiliki riwayat gula dan tekanan darah tinggi namun tidak rutin mengkonsumsi
obat. Keluhan lain seperti, pusing, mual, muntah disangkal. BAB dan BAK pasien
juga lancar.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki keluhan serupa sebelumnya, pasien memiliki riwayat tekanan
darah tinggi, kencing manis sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu, penyakit jantung
dan asma disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa di sangkal. Riwayat tekanan darah tinggi,
kencing manis, asma, penyakit jantung dan alergi di keluarga disangkal.

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini bekerja sebagai ibu rumah tangga. Tinggal bersama suaminya. Biaya
pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.

F. Riwayat asupan nutrisi

Pasien mengaku jarang konsumsi sayur dan buah-buahan, pola makan dua kali sehari.
Minum air putih rata-rata 5 gelas per hari. Nafsu makan pasien baik.
G. Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak memiliki riwayat kebiasaan merokok. Pasien tidak memiliki riwayat
mengkonsumsi alkohol. Pasien jarang berolahraga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS (Tanggal: 5 Juli 2018 Pukul: 15.15)

 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital:
- Nadi : 68 kali/menit
- Tekanan Darah : 140/80 mmHg
- Suhu : 36,5C
- Pernapasan : 20 kali/menit
 Antropometri:
- BB : 60 kg
- TB : 162 cm
- IMT : 22,8 (Normoweight)

 Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala
tidak ada kelainan.
 Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
 Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
 Telinga
Normotia, discharge (-/-).
 Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil
T1/T1, mulut tidak tampak kering.
 Thorax
a. Paru
o Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
o Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-)
b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis teraba
o Perkusi :
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantungdi ICS V midclavicula line sinistra.
o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : datar, striae (-), sikatriks (-)
o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Ekstremitas : Akral dingin (-), edema (-), CRT < 2 detik
 Kulit : Tidak tampak kelainan
 Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
 Genital : Tidak tampak kelainan, DC (+)
 Paraanal : Perban kasa luka operasi debridemen (+)
B. Status lokalis
 Look :perban kasa luka operasi debridemen (+)
 Feel : Nyeri tekan (+), akral hangat
 Move : nyeri gerak (+), ROM terbatas (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium (4 Juli 2018)
HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12.6 g/dl 11.7-15.5 g/dL
Hematokrit 35.40 % 35 - 47 %
Jumlah Eritrosit 4.47 /uL 4.2 – 5.4
Jumlah leukosit 16.1 /uL 3,6 – 11 /uL
Jumlah trombosit 516 /uL 150-400
PPT Pasien 9.2 detik 11 - 15
PPT Kontrol 9.7 detik
INR 0.79
APTT Pasien 30.6 detik 26 - 34
APTT Kontrol 21.5 detik
IMUNOLOGI
HbsAg Negatif Negatif
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 469 mg/dL 70-115
Ureum 21.1 mg/dL 17.0 – 43.0
Creatinin 0.7 mg/dL 0.6 – 1.1
SGOT 8 U/L 0 – 50
SGPT 7 U/L 0 - 50
Natrium 134.0 Mmol/L 135 – 147
Kalium 3.70 Mmol/L 3.5 – 5
Calsium 1.22 Mmol/L 1.12 – 1.32
B. EKG
Hasil: Ritme sinus normal, lateral iskemia, EKG abnormal

IV. RESUME
V. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA
 Diagnosis Kerja
Post debridement hari ke 1 abses paraanal dengan diabetes melitus dan
hipertensi

VI. PENGKAJIAN
 Clinical Reasoning

Telah dilakukan autoanamnesis dengan pasien atas nama Ny. SM usia 49

tahun dengan keluhan nyeri luka operasi debridement daerah paraanal hari ke 1.
Nyeri yang dirasakan terus menerus dan terasa tumpul dengan skala nyeri VAS 4.
Nyeri terutama saat pasien tidur terlentang dan membaik saat pasien tidur miring.
Riwayat pasien datang ke poli bedah RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada tanggal 4
Juli 2018 pukul 10.00 WIB dengan keluhan nyeri daerah pantat. Nyeri yang dirasakan
akibat adanya benjolan kemerahan yang terlihat berisi nanah sejak 1 minggu yang
lalu. Nyeri yang dirasakan terus menerus dengan skala nyeri VAS 5. Nyeri memberat
saat pasien duduk dan membaik saat pantat pasien dimiringkan. Pasien sudah berobat
ke puskesmas untuk keluhannya dengan diberi obat salep dan antibiotik namun
keluhan tidak membaik. Pasien juga mengaku memiliki riwayat gula dan tekanan
darah tinggi namun tidak rutin mengkonsumsi obat.

Pada pemeriksaan fisik status lokalis ditemukan:

 Look :perban kasa luka operasi debridemen (+)

 Feel : Nyeri tekan (+), akral hangat
 Move : nyeri gerak (+), ROM terbatas (+)
Terapi Farmakologi Pasca Operasi

 Infus RL 20 tpm
 Inj. Cefotaxime 2x1 gram
 Inj. Metronidazole 3x500mg
 Inj. Deksketoprofen 50mg/8jam
Terapi Non Farmakologi
- Informed consent
- Makan makanan 4 sehat 5 sempurna
- Rawat luka + kompres metronidazol 1x/hari
- Konsultasi spesialis penyakit dalam untuk diabetes dan hipertensi

Rencana Evaluasi

- Memantau perkembangan post debridement

- pemantauan berkala KU dan TTV pasien untuk melihat penyembuhannya
- memantau status gizi pasien

Edukasi

- Menjaga pola hidup sehat dengan rajin berolahraga dan makan makanan 4
sehat 5 sempurna dengan frekuensi yang teratur.
- Merawat luka post debridement

PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad malam
KESIMPULAN

Dari hasil anamnesis dengan pasien atas nama Ny. SM usia 49 tahun dengan
keluhan nyeri luka operasi debridement daerah paraanal hari ke 1. Nyeri yang
dirasakan terus menerus dan terasa tumpul dengan skala nyeri VAS 4. Nyeri terutama
saat pasien tidur terlentang dan membaik saat pasien tidur miring. Riwayat pasien
datang ke poli bedah RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada tanggal 4 Juli 2018 pukul
10.00 WIB dengan keluhan nyeri daerah pantat. Nyeri yang dirasakan akibat adanya
benjolan kemerahan yang terlihat berisi nanah sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri yang
dirasakan terus menerus dengan skala nyeri VAS 5. Nyeri memberat saat pasien
duduk dan membaik saat pantat pasien dimiringkan. Pasien sudah berobat ke
puskesmas untuk keluhannya dengan diberi obat salep dan antibiotik namun keluhan
tidak membaik. Pasien juga mengaku memiliki riwayat gula dan tekanan darah tinggi
namun tidak rutin mengkonsumsi obat. Pada pemeriksaan fisik status lokalis
ditemukan perban kasa luka operasi debridemen (+), nyeri tekan (+), nyeri gerak (+),
ROM terbatas (+). Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien menderita abses
paraanal dan perlu dilakukan tindakan operasi debridement.